I. — VALEUR THÉBAPEUTIQUE DES SYMPTOMES

I. Cancer du col. — i° Symptômes fonxtioknels. — Us n'onl qu'une valeur très relative au point de vue des indications . Leur constatation , les conditions dans lesquelles ils apparaissent permettent le diagnostic, et c'est plus de cette façon que par leurs modalités cliniques qu'ils sont utiles. Malheureusement, d'aprèsM . Picqué, ra(îection, au grand détriment des malades, prend droit de domicile d'une façon absolument insidieuse.

Douleur. — « L'élément douleur faisant défaut, ces femmes ne saisissent pas et ne peuvent saisir la nécessité d'une intervention médicale, elles s'abstiennent de consulter. » Bien que la douleur s'observe parfois aux premières périodes, elle n'apparaît ordinairement qu'à une période avancée et dans i jV des cas manque absolument. Les premières manifestations sont celles de la congestion du bassin, et la douleur est soit diffuse et vague, soit localisée au niveau de l'utérus, elle n'a pas de signification pronostique grave. Plus tard, elle estplus vive avec des caractères particuliers. Elle est fixe, tenace, avec des irradiations. Elle indique d'ordinaire la propagation du néoplasme et elle doit faire songer à l'abstention. Souvent les malades ne demandent conseil qu'à ce moment tardif de

l'évolution du mal, « elles tolèrent avec une facilité surprenante les écoulements continus et les pertes abondantes, malheureusement il est trop tard. Si l'opération est possible, elle reste inulile ; les éléments et les semences de récidive ne pouvant disparaître en totalité ».

Hémorragies. — Tant qu'un cancer du col n'est pas ulcéré, iln'y a pas demétrorragies (Gusserow, Pierre Delbeï). L'hémorragie, d'après Roger Williams, manque rarement, elle est ordinairement le premier symptôme qui attire l'attention de la malade, comme il est le plus important. Elle est soudaine, souvent profuse et intermenstruelle. Si la première a été trop peu abondante pour alarmer sérieusement, une seconde plus copieuse survient bientôt qui la force à consulter. L'examen vaginal est alors de rigueur. Après la ménopause une lellc hémorragie est presque pathognomonique du cancer; avant, elle peut être précédée de ménorragies. Ces écoulements sont indépendants de toute ulcération ; pour Williams, ils relèvent de la congestion de la muqueuse et donnent un certain soulagement. Leur fréquence augmente à mesure que la maladie progresse, et dans l'intervalle il n'y a presque pas d'écoulement sanieux. A une période plus avancée, les modahtés cliniques de l'hémorragie ne peuvent plus nous intéresser. Si les métrorragies ont une grande importance, c'est plutôt comme premier symptôme révélateur du cancer. Nous ne croyons pas qu'à elles seules elles puissent indiquer ou contre-indiquer l'hystérectomie vaginale. Quand le néoplasme n'est plus opérable, il y a des moyens palliatifs qui donnent do bons résultats. L'abondance des hémorragies ne permet pas non plus de prévoir une opération plus difTicile et des suites déplora-

blcs; lY'Ial plusou moins avancé deslésionsjoiianl toujours le rôle principal. Si l'anémie dos malades n'esl que sous leur dépendance, elle ne peut conlre-indiquer l'ablation totale ; au contraire, le chirurgien doit se hâter delà pratiquer.

Leucorrhée. — Au début, il n'y a qu'un peu de leucorrliée, sans odeur. Plus tard elle devient trouble, rougeâtre, comme du jus de viande, âcre et fétide; à cette période la maladie n'est plus justiciable de l'hyslérectomie vaginale.

Troubles vésicaux. — Combien de fois avons-nous vu l'hystérectomie A'aginale n'êire que palliative à cause de l'envahissement plus ou moins prononcé de la vessie. 11 serait donc utile de connaître exactement la valeur des troubles vésicaux. MM. Boissard (1), Legueu (2),Taille- FÈR (3) se sont efforcés d'élucider ce difficile problème. D'après Taillefer il faut distinguer deux catégories de faits. « La tumeur n'a pas encore envahi la vessie et n'exerce sur elle qu'une action indirecte; la tumeur a envahi la vessie et agit directement sur elle.

r La tumeur n'a pas envahi la vessie. Elle peut jouer simplement un rôle mécanique. Une matrice hypertrophiée par une néoplasie comprime la totalité ou une partie de la vessie.

Dans un autre cas, la tumeur aura une influence dyna-

(1) BoissAKD, Thèse de Paris i883. Troubles de la miction se rapportant aux étals physiGlogi(jues et patholog'iques de l'utérus.

(2) Legueu, Relations pathologiques de l'appareil génital et de l'appareil uriuaire chez la femme. Annales des mal. desore/. génito-iir inaires. 1897.

(3) Taillefer, Piilhogénie des troubles vésicaux observés dans le cours du cancer rectal cl du cancer utérin. Ann. des mal. desorg. génito-nrinaires, 1898, p. io3.

mique et provoquera des réflexes vésicaux. Le plus fréquent d'entre eux sera la vaso-dilaioLlon du système irrigateur de la vessie.

Il est banal de dire aujourd'hui, tellement c'est démontré, que la stase sanguine est incapable à elle seule de faire la cystite. Il faut un élément de plus, Vinfeclion.

Chez la fe.mme dont la vessie est presque extériorisée, la flore microbienne accomplira spontanément son mouvement d'ascension vers le réservoir urinaire.

La tumeur cancéreuse peut aussi agir sur la vessie par le seul fait de son état infectieux. Le torrent circulatoire charriera les poisons et même les microbes qui les ont sécrétés. Ceux-là s'arrêteront oh ils trouveront un milieu favorable.

2° La tumeur a envahi la vessie. Supposons le cas où l'envahissement est encore limité au péritoine vésical, se manifestant par des adhérences plus ou moins étendues et un certain nombre de noyaux disséminés çà et là. Cette lésion pourra engendrer des réflexes de la vessie. »

On voit par cette citation l'importance des troubles vésicaux et en même temps la grande difficulté de leur interprétation.

Influence de l'âge. — Le plus grand nombre des cas s'opère de 40 à 45 ans ; mais les cinq années qui précèdent et qui suivent montrent un nombre de cas très considérable encore. Avant 35 ans, il n'y en a qu'un très petit nomhre, Après 55, la fréquence diminue ; de 60 à 65, elle est la même que de 25 à 30 (3,8 pour 100, et 3,3 p. 100).

Celle influence de l'âge a été bien mise en évidence par M. BouiLLY : « L'âge, dit-il, semble tenir une des pre-

mières places dans l'appréciation du pronostic lh6rapeu- Uqiie et dans la détermination de l'intervention.

Cliez les jeunes femmes avant 30 ans et dans les quelques années qui suivent cette période, les résultats thérapeutiques sont absolument mauvais, la lésion récidive d'une façon presque immédiate ou pour mieux dire semble se continuer, le bourgeonnement cancéreux se reproduit avant même la cicatrisation de la plaie opératoire: Le bénéfice est nul, aux symptômes de la lésion primitive succèdent presque sans interruption les symptômes de la lésion récidivée.

A cet âge, alors môme que les conditions locales paraissent les plus favorables, la néoplasie épitliéliale a une telle activité qu'elle a déjà envahi les lymphatiques des ligaments larges et les tissus péri-utérins^ sans qu'aucun signe clinique puisse faire soupçonner ni reconnaître cet envahissement. Les tissus en apparence sains sur lesquels porte l'ablation sont sans doute déjà histologiquement malades. La rapidité de la récidive ne peut s'expliquer autrement. Pareille rapidité de développement et de propagation du cancer utérin s'observe au cours de la grossesse et après l'accouchement et le pronostic, en pareil cas, est tout aussi mauvais que chez les jeunes femmes.

Plus l'on s'éloigne de cette période delà vie, meilleures deviennent les chances de survie prolongée elles éléments du pronostic thérapeutique sont alors surtout fournis par les conditions favorables de la lésion, que nous avons énumérées plus haut.

Néanmoins, à partir de 60 ans^ l'intervention devient et doit être exceptionnelle. Le début du cancer à cet âge

esl Irop latent pour que les malades viennent demander' avis au moment où Tinlervention cliirurgicale serait possible et utile; le plus souvent elles ne se présentent à l'examen qu'avec des lésions très avancées. On observe alors dans bon nombre de cas une forme de cancer utérin particulière à la vieillesse et remarquable par la lenteur et la bénignité de son allure; peu de suintement, peu de saignement, peu ou pas de douleurs malgré un envahissement péri-ulérin étendu, et comme signe physique une ulcération profonde à bords plats, non végétante, pénétrant plus ou moins dans la cavité utérine; c'est la forme que j'appelle térébrante et quelquefois aussi alrophianie, présentant une certaine analogie avec quelques squirrhes du sein des vieilles femmes, à évolution torpide.

Dans ces cas, point n'est question d'intervention ; en général, elle est contre-indiquée par l'état avancé des lésions ; en outre, la lenteur de l'évolution du mal et la bénignité des symptômes n'exigent pas de traitement actif.

Chez la femme, après 60 ans, l'opération n'est imposée que dans certains cas peu fréquents d'hémorragies abondantes, de sécrétions ichoréuses fétides, d'infections septiques consécutives à la rétention et à ladécomposition des produits du cancer.

L'opération ne doit être proposée qu'avec réserve et si le traitement palliatif est insuffisant, car à cet âge l'hystérectomie pour cancer est grave et présente un taux de mortalité élevé. » Ces idées si clairement exprimées par xM. BouiLLY, sont admises par tous les chirurgiens. Que ce Maître nous autorise à lui adresser une question ? En présence d'un cancer très limité du col évoluant chez une

jeune femme (25 à 30 ans) ou chez une vieille {60 à 6o ans et même plus) aurail-il recours à l'ablalion totale? Nous le croyons, aussi il nous semble qu'on peut dire que Tâge à lui seul ne fournit jamais une contre-indication formelle à riiystérectomie.

Cachexie. — Elle se montre rarement dans les cas opérables^ le plus souvent les malades conservent un très bon état général, à peine un peu d'amaigrissement et de pertes de forces. Beatson croit qu'elle n'est pas caractéristique du cancer; quand elle existe, elle est due aux hémorragies répétées ou à l'ulcération par laquelle se fait la résorption, à la saprémie en un mot. Si celle-ci est supprimée,la cachexie est guérie. Il n'y attache donc pas une grande valeur et ne voudrait pas baser sur elle une indication chirurgicale. Après une intervention même palliative, les malades « déjaunissent », dit M. Richelot. La constatation de ce symptôme^ sans conlre-indiquer l'hystérectomie, n'est pas en général d'un bon pronostic éloigné ; l'opération aura beaucoup de chances de n'être que palliative.

Influences discutables , — Dickinson Berry n'a trouvé que JO p. 100 de ses malades avec une histoire pathologique utérine antérieure, ce qui est peu, étant donné la fréquence relative de la métrite. Il ne lui a pas paru que la grossesse ou les fausses couches aient une influence sur l'apparition et l'évolution du cancer. Les nullipares sembleraient un peu moins atteintes que les multipares. La ménopause n'a aucune influence sur la genèse du cancer, qu'elle soit précoce ou tardive, l'intervalle qui s'écoule entre elle et l'apparition de la maladie est des plus variables. La durée de l'affection au contraire peut se ressentir de

ses effets favorables. Pour Dickinson Berry, le cancer se montrerait chez les ascendants dans la proportion de 19 p. 100, la tuberculose dans la proportion de 27 p. 100. Môme, ajoule-t-il, de très nombreux cancers de l'utérus existaient dans les antécédents héréditaires des malades.

Lésions swajoutées indépendantes des organes génitaux. — L'albuminurie est due presque toujours à une néphrite interstitielle consécutive à la compression desurelères ; elle est une contre-indication formelle de l'hystérectomie. La simple diminution des principes solides de l'urine rendra le chirurgien méfiant, sans toutefois l'empêcher d'entreprendre une intervention radicale (Terrier).

L'influence du diabète, pour M. Terrier, est néfaste et contre-indique nettement l'hystérectomie. Nous avons trouvé quelques cas en désaccord avec cette affirmation, l'opération elles suites furent acceptables. Bien entendu, il faut prendre les précautions élémentaires que suit tout chirurgien quand il intervient chez un diabétique.

Les lésions des principaux organes de l'économie : foie cœur, etc., sont constantes à une période avancée de la maladie; mais à la 'période chirurgicale elles sont peu accusées et très difficiles à reconnaître. Quand on les diagnostique, elles peuvent commander l'abstention (Terrier).

2° Explorations indispensables. — Les signes précédents n'avaient qu'une valeur relative, ceux qui vont suivre en ontune absolue, ils sont fournis par l'examen physique et le microscope. A eux seuls, ils indiquent l'extirpation totale, ilest donc de toutenécessité d'enpréciser les règles.

Examen physique. — Il ne saurait être fait avec trop d'attention. Les plus précieux renseignements sont don-

nés par le loucher ; l'examen au spéculum est douloureux, fait saigner, et ne peut que confirmer les résultats du loucher.

Pour le pratiquer on va à la recherche du museau de tanche, on sent son orifice externe, on le suit sur toute sa circonférence, on introduit même son doigt dans la cavité cervicale si elle est béante, puis on passe à l'étude de la portion vaginale du col. Il faut bien se rendre compte de l'état delà muqueuse et du tissu cellulaire sous-jacent, ainsi que des indurations, des ulcérations qui doivent être délimitées avec le plus grand soin. Le doigt continuant son chemin arrive sur le dôme vaginal, il le tâle légèrement, le plisse. 11 nous apprend si le cancer affleure ou envahit la muqueuse vaginale, ou si elle est indemne de néoplasie. Il n'oublie pas de rechercher si le vagin glisse sur son tissu cellulaire sous-muqueux. Pénétrant plus profondément, il s'enfonce dans les culs-de-sac pour savoir s'ils sont libres dans toute leur étendue. 11 explore surtout le cul-de-sac antérieur parce que c'est là que débute rinfiilration, et les culs-de-sac latéraux pour juger de l'intégrité ou de l'entreprise des ligamenls larges. Le palper bi-manuel ne doit pas être néglige, parce qu'il complète les renseignements. Il nous donne le volume de l'utérus, et surtout le degré de mobilité de l'organe. Celte mobilité est très importante à constater, parce que son absence à part de rares exceptions contre-indique l'hystérectomie, elle doit être recherchée dans tous les sens, et même sous le chloroforme. « Dans les cas douteux, dit HoFMEiER, nous avons pris l'habitude de pratiquer une exploration soigneuse par le rectum, la malade étant sous le chloroforme, pour mieux juger de l'état du tissu

conjonclif pelvien. On reconnaît ainsi beaucoup mieux que par le vagin le degré de mobilité de la matrice et le degré de résistance des ligaments sacro-utérins et de la base des ligaments larges. »

Nous ne pensons pas que l'endoscopie vésicale (Pryor), le calliétérisme des uretères (Kelly) puissent être utiles. Quand leurs renseignements seront positifs, les malades ne seront plus opérables par la voie vaginale.

Jusqu'à plus ample informé, dit M. Cogrel (1), nous estimons que l'hystéroscopie n'a qu'une valeur fort restreinte dans le diagnostic des tumeurs utérines, la vue n'apporte que des renseignements inférieurs à ceux fournis par le toucher.

Rarement il sera nécessaire de pratiquer le toucher intra-utérin dans les cancers du col.

Examen microscopique pré-opératoire. — S'il ne suffit pas toujours à trancher la question dans les cas douteux, il n'en est pas moins vrai qu'il est souvent affirmatif et conduit à un diagnostic exact. Sur 200 spécimens de fragments obtenus par la curette ou émis spontanément et de nature douteuse examinés par Targett (2), les lésions mahgnes figuraient dans la proportion de 32 p. 100. M. J. ViTRAC (3) nous apprend qu'un cas de tuberculose végétante du col utérin simulait à tel point le cancerqu'on n'accepta ce diagnostic qu'après examen hislologique. D'ailleurs, il y a de nombreux exemples oh. les erreurs furent dissipées de cette façon. Le plus souvent l'examen

(1) Cogrel, L'hystéroscopie, llièse de Paris, 1896-1897 .

(2) Taugett, Examens microscopiciucs de curcllagcs ulcrins. Soc. Hiintérienne, 20 nov. 97. Bril. Méd. J., it dcc. 1897. Sein. Gyn. 1898.

(3) ViTUAC, Tuberculose végclanle du col utérin simulant le cancer yi/r//. de Méd, exp. et d'anat. palho., n" 2, mars 1898.

portera sur des fragments suspects qui auront été retirés par un curage explorateur, quelquefois on enlèvera un coin douteux de tissu utérin. Plusieurs auteurs, en particulier Knowley TnoRiNTON(l), font remarquer que ces manœuvres doivent être suivies à bref délai d'une opération, car on ouvre ainsi les lymphatiques et on favorise l'extension à distance du néoplasme.

II. Cancer du corps. — Nous serons bref sur ce sujet, parce que nous voulons éviter des répétitions. Pourtant le nombre toujours croissant de cancers du corps nous oblige à signaler leurs particularités. Que M, Doyen ait trouvé un nombre de cancers du corps sensiblement égal à ceux du col et même supérieur, ce n'est pas le fait habituel, croyons-nous. M. Jacobs ne constate que 13 cancers du corps sur 54 cancers de l'utérus opérés, et M. Second 25 sur 95. On voil par ces quelques chiffres, qui n'ont aucune prétention, que les cancers du corps ne sont plus négligeables. 11 y aurait donc grande utilité à en préciser les indications, puisqu'ils sont aujourd'hui les plus accessibles aux interventions chirurgicales avec un pronostic des plus favorables. Mais leur diagnostic, à la période opérable, est plein de difficultés. « Celui qui, d'après Lauwers (2), pour se prononcer sur la nature cancéreuse d'une affection du corps de la matrice, attendrait l'arrivée des symptômes qu'on attribue communément à ce genre d'affections, — utérus volumineux, pertes fétides, coliques paroxystiques, teint jaunâtre, etc., — s'expo-

(1) Knowley Thornton, Diag. précoce du cancer de l'utérus cl son Iraitement. Brit. Méd. J., 2 février 1896.

(2) Lauwers, Du cancer du corps de l'utérus. Bull, de la Soc. Belge de gijn. et d'obsi., 19 fév. 1898.

serait à ne trouver que des cancers inopérables et encourrait la plus grave responsabilité. De tous les symptômes qu'on attribue communément au cancer du corps, il n'en est pas un — à part la métrorragie — qui n'ait fait défaut dans l'une ou l'autre de mes observations.

La métrorragie, survenant inopinément chez une femme qui a dépassé la ménopause, constitue un symptôme d'une importance capitale : et si, à l'inspection, on n'en trouve pas la cause dans une dégénérescence maligne du col, l'idée d'un cancer du corps doit se présenter immédiatement à l'esprit du gynécologue.

Les pertes fétides n'ont pas, à beaucoup près, la même valeur séméiologique : car elles peuvent faire complètement défaut^ même dans des cas relativement avancés, et elles s'observent aussi dans les endométrites atrophiantes des femmes âgées.

L'augmentation de volume du corps de l'utérus s'observe souvent, mais pas toujours : je l'ai vue faire défaut trois fois sur douze cas.

Dans la plupart de mes observations, le col était légèrement entr'ouvert « .

Qu'on nous permette d'attirer l'attention sur un signe que nous avons constaté deux fois et qui a son importance, c'est un ramollissement excessif du col, semblable à celui qu'on trouve dans la grossesse. Chez d'autres malades, rien ne fait présumer l'existence d'un cancer, et c'est seulement le toucher intra-utérin et l'examen microscopique de fragments de tissu, enlevés par la curette, qui font aboutir au diagnostic, « Or, c'est dans ces cas, dit Lâuwers, que la guérison paraît devoir être radicale. L'importance, tant de fois constatée et tant de fois con-

leslôe de l'examon microscopique se trouve ainsi mise une fois déplus en lumière. »

Pour en finir avec les signes pliysiquesnous en rappellerons deux qui dérivent du curellage, parce qu'ils éveillent l'idée de cancer. Ils ont été signalés par beaucoup d'auteurs, c'est d'abord le peu de résistance àla curette, on ne peut pas avoir le cri utérin, puis le volume des fragments enlevés.

II. — INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS CLASSÉES SUIVANT CERTAINS TYPES

I. Cancer du col. — « Dans la plupart des cas , dit M. BouiLLY, les lésions sont arrivées à une période si avancée que l'intervention n'est plus possible ou qu'elle est pratiquée dans les conditions les plus mauvaises pour la réussite immédiate et pour une survie prolongée. Par une incurie fâcheuse et aussi, faut-il bien le reconnaître, grâce à la prolongation de traitements décevants institués par des médecins ignorants ou rebelles à l'idée d'une opération, ces malades se présentent le plus souvent à nos consultations à une période oii leur mal est à la limite ou au-dessus de nos ressources chirurgicales. » On ne diagnostique donc jamais trop tôt le cancer de l'utérus, mais le plus souvent à un stade trop avancé ; c'est ce qui nous a obligé de traiter si longuement de la valeur tbérapeutique des symptômes fonctionnels et des signes physiques. Etparfois encore, même après l'examen le plus minutieux, on se demande si l'on doit tenter l'extirpation par la voie vaginale.

Les contre-indications permettant de déblayer le ter-

rain et étant plus faciles à poser, "nous allons commencer par elles.

r Contre-indications. — A. Cas inopérables. — Quand le cancer s'est transporté au loin et a frappé des tissus qui ne sont pas sous la dépendance immédiate de la sphère utérine, il ne vient à l'esprit de personne de pratiquer Thystérectomie vaginale. L'abstention devient la meilleure règle de conduite à suivre:

r Dans les généralisations viscérales elles métastases ganglionaires lointaines, complications rares.

2» Dans l'envahissement du péritoine par le néoplasme. Sur 264 cas, GussEaow ne signale que 18 fois la propagation à la séreuse. Quand le cancer se dirige du côté du péritoine, il se forme des adhérences préservatrices.

3" Dans les lésions avancées du rein, du foie, du cœur, etc.

L'albuminurie surtout constitue une contre-indication, parce qu'elle est due presque toujours à une néphrite interstitielle consécutive à la compression des uretères.

4" Dans l'envahissement nettement constaté de la vessie et du rectum.

5° Dans l'envahissement très étendu du paramètre, des ligaments larges et du vagin par le cancer.

6° Dans l'envahissement des ganglions pelviens devenus accessibles au palper bi-manuel.

B. Cas discutables. — Il est bien difficile de prendre une détermination quand les ligaments larges sont légèrement épaissis, quand le vagin est à peine capitonné, quand la mobilité utérine est un peu diminuée. Quelques chirurgiens pensent môme que cet épaississement modéré peut être de nature inflammatoire (IIofmeier, Le Den-

tu). Voici commenl M. Bouilly apprécie ces cas discutables : « Que les culs-de-sac soient entrepris en un point, que le vagin soit déjà un peu touché, que la base d'un ligament large soit déjà envahie eL l'opération est d'avance frappée de stérilité. Ce sont ces cas lïmiles qui donnent les plus mauvais résultats, alors qu'en apparence les conditions paraissent excellentes. Malheureusementce senties cas quenous sommes appelés à soigner et à opérer le plus souvent. » Il n'y a qu'à se reporter aux hystéreclomies vaginales appUquées àces cashmites pourvoir que les résultats de M. Segond concordent avec ceux de M. BouiLLY, ils furent toujours lamentables. Ce furent ; soit des opérations difficiles, soit des complications postopératoires, soit des opérations incomplètes ou d'apparence complètes, soit des récidives dans le cours de la première année, voilà le bilan. On comprend maintenant quenousne puissionspas accepter l'hystérectomie vaginale dans ces conditions ; elle nous paraît bien inférieure aux traitements palliatifs. On pourra cathétériser les uretères, enlever quelques lambeaux de tissu cellulaire pelvien, réséquer le vagin, l'hystérectomie vaginale ne peut dépasser les limites du mal; nous l'avons vupar les résultats. La sphère celluleuse et lymphatique a trop de prolongements et de recoins pourqu'ils soient accessibles par la voie sous-pubienne.

C. Cas d'apparence opérables. — Malheureusement il arrive encore assez souvent que l'examen autorise le chirurgien à pratiquer l'hystérectomie vaginale. En procédant à son exécution, il s'aperçoit que les parties avoisinant l'utérus sont envahies par le cancer et il ne peut ou ne veut pas enlever tout le néoplasme à cause des

dangers qu'il ferait courir à ses malades sans augmenter leurs chances de survie. D'ordinaire c'est la vessie qui est touchée au niveau du cul-de sac antérieur, quelquefois la partie inférieure des ligaments larges. Les observations nous ont déjcà appris que les cancéreuses de cette catégorie fournissent des complications opératoires et postopératoires gênantes (fistules vésico-vaginales persistantes) et des résultats éloignés à peu près semblables aux précédents. Il faudrait donc, pour nous, ne pas recourir à l'ablation totale ; mais aussitôt qu'on constate cet envahissement néoplasique, il faudrait limiter son opération, lâcher de ne pas ouvrir la cavité péritonéale et s'en tenir aux opérations palliatives. Si le cul-de-sac postérieur a été ouvert et la base des ligaments larges sectionnée, les pinces maîtresses des utérines resteront en place, et la cavité de Douglas sera refermée avec des ligatures ou des pinces.

« A la suite d'un cancer primitif du col, dit M. le Pr. DuPLAY (1), l'envahissement secondaire, d'ailleurs très fréquent, du corps de l'ulérus constitue, à mon avis, une contre-indication, parce que en pareil cas il est à peu près constant de voir cet envahissement coïncider avec une propagation cancéreuse au système lymphatique et au tissu cellulaire du petit bassin. » Les observations (2, 60, 64, 75, 82} de M. Second sont venues confirmer l'idée de M. Duplay. Les hystérectomies furent incomplètes, puisque, chez ses cinq malades, M. Second fut forcé de laisser des tissus envahis. On peut objecter que la propagation du cancer du col au corps n'est sou-

(i) Duplay, Cliniques de l'Hôtel-Dicu, 1897, p. 258.

venl constatée qu'au cours de l'opération et parfois à un moment où le mieux est de procéder à l'ablation totale. C'est possible, mais souvent aussi le toucher intra-utérin aura révélé cette complication dès le début de l'intervention. En règle générale nous croyons qu'il vaut toujours mieux laisser ce qu'on peut de coque utérine et qu'il faut la suturer aux parois vaginales. Nous essayerons de démontrer plus tard que celle conduite est préférable aux hystérectomies incomplètes.

D. Lésions surajoutées. — Des lésions indépendantes du cancer peuvent contre-indiquer rhyslérectomie vaginale (kystes, tumeurs de l'ovaire, fibromes, etc.). Quand ces lésions sont minimes, elles passent inaperçues et le cancer commande en maître; quand elles sont importantes, elles attirent toute l'attention et le néoplasme est souvent oublié, ce qui le plus souvent n'est pas un grand malheur, parce qu'on s'en est tenu aux indications de la maladie apparente et que ces indications sont d'ordinaire celles qu'on devait suivre. En général, c'est par leur volume que ces complications contre-indiqueraient la voie sous-pubienne. Si nous voulions entrer dans le détail de chaque cas, nous serions entraînés hors des hmites que nous nous sommes fixées, et cela sans grand profit. Nous dirons seulement qu'il vaut mieux abandonner de parti pris la voie vaginale toutes les fois qu'on présumera des difficultés inhérentes aux lésions surajoutées.

2° Indications. — A. Cancers au début. — Quelque minime que soit la lésion : une simple ulcération au niveau de l'orifice du col, ou bien un ou -plusieurs noyaux qui soulèvent la muqueuse à la surface externe, ou bien encore une induration avec érosion dans la cavité du col,

l'hystéreclomie vaginale est toujours indiquée. Le seul ôcucit h redouter, c'est de ne pas diagnostiquer le néoplasme. Aussi nous empressons-nous de rapporter un signe que M. Laroyënne ^1) considère comme très sûr et qu'il appelle le signe de l'ongle. — Suivant l'auteur, a il peut à lui seul établir le diagnostic de cancer du col an début. Chaque fois que, dans un col, plus ou moins gros, présentant autour de son orifice une surface rouge, granuleuse ou ulcéreuse, l'ongle de l'index pourra y pénétrer et ramener de répilhélium, le cancer sera certain. Si l'ongle ne pénètre pas, pas de cancer. Dans certaines métrites, on pourra amener, par ce léger traumatisme, une hémorragie, mais l'ongle ne ramènera jamais de fragments épithéliaux. Ce n'est pas un signe à dédaigner et qui peut aider et même suffire à affirmer le diagnostic ».

Ce sont ces cas qui donnent en général les meilleurs résultats, pourtant il entre en ligne de compte des facteurs que nous avons déjà signalés et qui jouent aussi un rôle d'une certaine importance, l'âge par exemple.

B. Cancers limités. — Le cancer est bien limité à l'une ou aux deux lèvres du col, sans destruction avancée de cet organe, la voûte vaginale a gardé sa profondeur et sa souplesse, le vagin, les culs-de-sac, les ligaments larges sont indemnes de tout soupçon, la mobilité de l'utérus est parfaite. Ces cancers limités au museau de tanche et à sa cavité sont ceux qu'on doit opérer, leur nombre augmente chaque jour parce qu'ils sont aujourd'hui mieux diagnostiqués. Les statistiques d'hystérectomies vaginales

(i) Laroyënne, Signe certain de Ccinccr du col ulérin au début, Province médicale, no iQ, i8q8.

pour avoir une valeur réelle ne devraient porter que sur celte catégorie de malades.

C. Formes. — Elles peuvent être classées suivant les lésions et suivant le siège du néoplasme. Suivant leslésions, nous aurons soit la forme ulcéreuse ou destructive, soit la forme bourgeonnante ou exubérante ; suivant le siège, nous aurons des cancers de la portion vaginale et des cancers de la cavité cervicale.

1» Forme ulcéreuse ou destructive. — M. Richelot (1) lui a consacré quelques lignes que nous devons reproduire : « Je n'ai pas toujours su, dit-il, ce qu'on pouvait faire de ces cols à moitié détruits par l'ulcération, profondément excavés, amincis, encore un peu saillants et mobiles, avec des culs-de-sac peu profonds, mais paraissant avoir conservé leur souplesse.' On peut les saisir doucement, les morceler s'ils se déchirent, les côtoyer sans blesser la vessie et venir à bout de riiyslérectomie totale ; mais dans presque tous les cas la propagation est certaine, bien qu'un examen attentif des ligaments larges ne l'ait pas révélée. Je sais maintenant qu'avec de pareils cols^^ on peut avoir des surprises et que le plus souvent riiystérectomie est impuissante ; mais encore fallait-il l'avoir observé. » Quand la lésion est arrivée à ce degré, le début de l'intervention nous apprend d'ordinaire qu'on ne peut dépasser les limites du mal, et que par conséquent on ne doit pas recourir à l'opération radicale, mais aux opérations palliatives. Pourtant un certain nombre de fois l'ulcéralionrépond au type décrit par M. Richelot, et durant I out le temps de l'hystérectomie, le chirurgien se rend

(i) Richelot, De l'hystérectomie vaginale. Paris, 1894, p. 9.

bien compte qu'il a toujours dépassé le cancer, et ses résultats confirment plus tard la valeur réelle de son opération. Dans la forme ulcéreuse ayant détruit en partie le col, il y a donc deux variétés, l'une qui ne réclame qu'un traitement palliatif et l'autre au contraire un traitement radical. Leur classement ne peut être fait que sous le bistouri au début de l'hystérectomie.

2° Forme bourgeonnante ou exubérante. — Elle répond au champignon classique plus ou moins volumineux qu'il sera bon de détruire avant de poser des indications fermes. Son pronostic même éloigné paraît meilleur que celui de la forme précédente; elle a fourni de longues survies dans les statistiques d'ablation totale.

Presque tous les auteurs sont de l'avis que les cancers de la portion vaginale sont beaucoup plus dangereux que les intra-cervicaux, à cause des résultats qu'ils ont obtenus après leurs extirpations et à cause aussi des différences dans la propagation et dans la rapidité d'extension

du néoplasme.

II. Cancer du Corps- 1" Indications.— Nous n'osonspas encore dire qu'il faut toujours opôrerles cancers du corps, et que la discussion ne peut porter que sur la voie à suivre. Certainement nous admettons les contre-indications générales que nous avons signalées pour le col, elles s'appliquent tout aussi bien au corps et nous n'avons pas à y revenir. Nous voulons seulement essayer de démontrer que l'opération radicale est presque toujours indiquée; et quelques lignes sur la durée probable de l'affection jetteront plus de clarté qu'une recherche nécessaire, mais difficile et discutable, de l'état avancé des lésions. Fixer le début du cancer du corps comporte quelques inexacti-

tudes, pourtant un certain nombre de malades fournissent des renseignements précis sur l'apparition des premiers symptômes, qui sont d'autant plus remarqués que ces femmes ont eu leur ménopause depuis quelques années. C'est sur ce temps écoulé entre les premiers troubles et le moment oii elles sont examinées que nous voulons appeler l'attention. Il n'est pas rare de trouver dans les observations des périodes de 2 ans (obs. 8, 40, 43, 58, 59 63, 93), de plus d'un an (obs. 50 et 55), de huit à onze mois (obs. n, 20, 22, 70, 83). Malgré toutes les causes d'erreur possible, comment interpréterons-nous ces fails quand nous penserons aux bons résultats éloignés fournis parles hystérectomies? Avec beaucoup de chirurgiens, nous dirons qu'il nous semble que la période opérable du cancer du corps est longue, ce néoplasme n'ayant pas de tendance à diffuser au dehors. Si le diagnostic ne peut pas être fait au début, il n'y a que demi-mal, parce que la cure radicale sera encore possible quand des éléments plus précis auront permis de songer au cancer.

2''CoiNTRE-iNDiCATiONs. — Si l'hystérectomie vaginale est l'opération de choix, si de nombreux auteurs lui doivent leurs meilleurs résultats, elle comporte pourtant quelques contre-indications qui sont sous la dépendance de l'état de l'utérus : ramollissement du col ; b] volume du corps.

A. Ramollissement du co/.— Dans des cas peu nombreux, il est vrai, le col est atteint d'un ramollissement semblable à celui qu'on constate vers la fin de la grossesse, c'est une contre-indication formelle à la voie sous-pubienne (obs. 93 et 98). Qu'on tente l'hystéreclomie vaginale, les pinces placées sur le coU'efl'ritent, le détruisent en entier; arrivant sur le corps malade, elles continuent le même

travail inutile et dangereux. Pas une prise solide n'a élé faite, l'ulérus est béant et déchiqueté, les doigts seuls peuvent réaliser un abaissement difficile. Que de peines encore pour placer des clanaps dans celte bouillie, peuton dire s'ils dépassent les limites du néoplasme ? Qu'on lise l'observation 93 pour s'édifier surles ennuis que ce ramollissement du col entraîne. On doit se considérer comme très heureux, s'il n'arrive pas que les pinces des ligamenls larges dérapent parce qu'elles sont mises sur de mauvais lissus, ou si des hémorragies abondantes n'obscurcissent pas le champ opératoire. En résumé l'intervention est plus souvent pleine de dangers, etmauvaise à tous points de vue. Qu'on ait recours à la voie abdominale et l'opération redevient simple (obs. 98).

B. Volume de l'ulérus. — Le morcellement est nécessaire dans le cancer du corps, et permet d'enlever des utérus très volumineux. Quand il est simple, il ne présente aucun danger, quand il est complexe, les causes d'infection et d'inoculation pour le péritoine et les surfaces cruentées voisines se multiplient ; l'opération est devenue plus difficile et plus grave. Aussi croyons-nous qu'un utérus qui atteint le volume du poing rentre dans cette catégorie de faits où l'hystérectomie vaginale doit être abandonnée pour la voie haute qui ne présente pas ces difficultés et ces dangers.

m. Cancer dans la grossesse. — 1° Indications. — Hésitant entre des opinions contradictoires, nous ne pouvions mieux faire que de recourir aux Maîtres qui avaient l'expérience de ces cas embarrassants. C'était la seule manière de donner quelque valeur à nos conclusions ; aussi avons-nous emprunté les lignes qui vont suivre à

une savante el belle leçon de M. le P' Pinard (1). Le problème se pose ainsi: quelle esL la conduite à tenir en présence d'une femme enceinte ayant un cancer utérin? « Pendant la grossesse, dit le P' Pinard, il y a lieu de tenir compte de l âge de celle-ci. Vous savez en effet que l'ablation totale de l'utérus par hystérectomie vaginale a donné et donne, ailleurs et ici, des résuUats merveilleux ; vous savez avec quelle audace et aussi avec quelle sécurité, les chirurgiens la pratiquent à l'heure actuelle. Mais il n'en est aucun qui ne considère, comme une limite absolue à l'intervention par la voie vaginale, toute tumeur remontant au-dessus de rombilic. Or, j'estime que cette loi est applicable à la question de l'intervention sur l'utérus cancéreux gravide. Lorsque l'utérus a dépassé dans son développement l'ombilic, on ne doit pas pratiquer l'hystérectomie vaginale. »

Pour le cancer du corps, nous avions fixé des limites bien inférieures à celles indiquées par M. le P-- Pinard pour la grossesse, mais nous comprenons que ces deux cas ne peuvent être compares, et nous nous rallions à la parole autorisée du savant professeur.

2" Contre-indications. — « Lorsque l'utérus a dépassé dans son développement l'ombilic, ajoute M. Pinard, on ne , doit pas pratiquer l'hystérectomie, — elle est contre-indiquée par cette élévation de la matrice. Ne pourrait-on

(i) Pinard, Clinique obstétricale, 1899, p. 119.

Remarque: Tout ce qui a trait à la question du cancer de l'ulérus pendant la grossesse et l'accouchement est emprunté à la leçon de M. le PrPi NARD. Celte intéressante question, à elle seule, aurait bien demandé une année d'études et de lonf^s développements. N'ayant pu réaliser ces desidcra'a, nous ne pouvions mieux faire que de nous rallier aux conclusions si claires et si précises de M. le P'' Pinarp.

pas obviera cet inconvénient en provoquant l'avortemcnt et en pratiquant dans les semaines qui suivent l'iiystérectomie vaginale après involution utérine ? »

« Cette manière de faire est défendue par M.Poz/i, je ne puis l'accepter. Il faut avoir vu les désastres que peulprovoquer toute intervention chirurgicale sur l'utérus.pendant la période puerpérale, pour apprécier tous les dangers d'une telle conduite. Il faut attendre au moins trois mois après l'accouchement, pour se permettre une opération sur l'utérus, si l'on veut attendre son involution complète et parfaite. Or, attendre trois mois quand il s'agit d'un cancer, voyez ce que peut avoir gagné en étendue le néoplasme pendant cette période, surtout après le coup de fouet que peuvent avoir donné au développement de la tumeur et les manœuvres de la provocation de l'avortementet l'avortemcnt lui-même.» Aussi M. le Pinard rejette l'hystérectomie vaginale quand l'utérus gravide cancéreux a dépassé l'ombilic. « Elle n'offre pas, dit-il, assez de bénéfices à la mère pour compenser le sacrifice de l'enfant ; surtout si l'on considère que, dans des cas envisagés comme des succès, la morts'est produite à des époques très rapprochées de l'intervention, dans les jours et les semaines qui ont suivi l'opération. » Il est préférable d'attendre « que la grossesse évolue jusqu'à terme ou près du terme, puisque dans les deux tiers des cas le fœtus ne succombe pas avant sa viabilité ». La voie sous-pubienne ne pouvant plus être suivie, nous verrons aux hystérectomies abdominales ce qui peut être tenté.

IV. Cancer après l'accouchement et pendant la lactation. — (( La même gravité se retrouve, dit M. Bouilly, peutêtre encore aggravée chez les femmes dont le cancer a

évolué en même temps qu'une grossesse et dont l'opération est faite peu de temps après l'accouchement, ou chez celles qui sont nourrices. Les chances de récidive rapide se trouventcréées à la fois par l'âge ordinairement jeune des sujets et aggravées en même temps par les conditions spéciales à la grossesse, à l'accouchement et à la lactation.

Aussi est-on autorisé à se demander, en présence de ces tristes résultats, s'ilest vraiment indiqué d'opérer par l'hystérectomie vaginale les cancers utérins chez les femmes qui viennent d'accoucher ou nourrissent. La réponse ne saurait être formulée d'une façon générale "et la prescription opératoire ne saurait être absolue. Le chirurgien peut avoir la main forcée par l'abondance des hémorragies fréquentes en pareil cas, et si le cancer est enencore bien limité et que l'ablation ait des chances de porter sur des tissus sains, au moins en apparence. l'hystérectomie peut être pratiquée comme traitement palliatif, aveclacertitude d'une récidive rapide, prévue et annoncée.

En dehors de cette circonstance presque d'urgence, on ne devra se résoudre à l'opération que si elle paraît très simple, très facile et absolument exempte de dangers. Dans les conditions inverses, il est illicite de faire courir un risque quelconque aune malade pour un résultat thérapeutique à coup sûr nul. »

m. — CHOIX D'UN PROCÉDÉ

L'étude des résultats et des indications nous permet d'indiquer maintenant quel est pour nous notre procédé de choix. Bien entendu dans les cas faciles tous les procédés peuvent être applicables, et le meilleur est celui

que le chirurgien a riiabiludo de pratiquer parce qu'il en

I connaît toutes les ressources. Pourtant il est nécessaire de les soumettre à des lois générales qui sont imposées par le cancer, et donnent une marche spéciale à Fhystérectomie, M. Henrotay insiste sur ce point : « mon intervention,dit-il, a pour guideune considération primordiale déjà mise en avant par Mackrnrodt, à savoir : évile?' l'inoculntion opératoire. Aux anciens critériums de l'intervention radicale dans le carcinome du col, j'en ajoute un nouveau : la possibilité de pouvoir isoler rulcération du champ opératoire.

La technique que j'applique aux cas appropriés est la suivante :

Raclage soigné et profond de Fulcération à la curette tranchante ; cautérisation large du fond et des bords au Paquelin.

L'ulcération est ensuite refermée sur elle-même, en rapprochant le bord antérieur du bord postérieur et en appliquant tout le long de cette sorte de fente une série de pinces à griffes qui resteront à demeure jusqu'à la fin de l'intervention.

Par surcroît de précaution, les lèvres de la fente fermée seront encore cautérisées entre les mors des pinces. Ceci étant terminé, le vagin est largement irrigué et les culs-de-sac soigneusement débarrassés des fragments de bourgeons ou des caillots qui pourraient s'y trouver.

Les valves, rétracteurs, ayant servi dans le premier temps de l'opération, sont lavés avec soin ou mieux stérilisés à nouveau. Les curettes auront été tenues à l'écart des autres instruments- L'opérateur et son aide se relaveront les mains comme si elles avaient été infectées.

Lesecond temps comprend l'hystéreclomie proprement dite, au cours de laquelle on évitera absolument toute liémisection ou morcellement.Les trompes, les ovaires des deux côtés seront enlevés avec l'utérus et toutes les sections se feront au Ihermo-cautère. Je termine par la fermeture du vagin par un ou deux points de catgut; la désinsertion du col au Paquelin n'ayant aucune influence sur la réunion pei' pnmam de la voûte vaginale. »

Nous avons longuement insisté sur ces précautions à prendre pour éviter les inoculations, pour isoler le champ opératoire, mais nous ne croyons pas que M. Henrotay soit dans le vrai en conservant un col envahi durant toute son opération. De plus l'hystéreclomie en bloc comme il la recommande n'est pas toujours possible, et le morcellement est un précieux auxiliaire qu'il faut appeler à l'aide dans bien des cas. On prévoit donc, d'après ce que nous avons déjà dit, que le procédé de notre Maître Second est celui qui va fixer notre choix. Il est applicable à tous les cas sans exceptions, aux plus simples comme aux plus difficiles. Il présente pour le cancer de gros avantages que nous allons rappeler :

l"Par l'hémostase préventive des utérines, il empêche les tranches vaginales de saigner.

2° Par la section de la partie inférieure du ligament large, il rend l'abaissement facile.

3° Par l'amputation du col, il débarrasse le champ opératoire d'une masse qui offre des dangers d'inoculation et d'infection.

4" Par le morcellement, quand il est nécessaire, il permet l'extraction de l'utérus.

Nous n'avons pu retrouver dans les autres procédés un

faisceau aussi complet d'avantages, parfois même ils présentaient quelques inconvénients. Aussi on doit comprendre que notre choix se soit arrêlésur celui de M. SEGo^'D; on dirait que ce procédé a été créé en vue du cancer.