I. — TECHNIQUE

« En 1878, Freund, satisfaisant aux desiderata fournis par l'hystérectomie vaginale au début, proposa une nouvelle méthode qui, pour la première fois, plaça sur une base réellement scientifique cette opération qui jusqu'ici n'avait guère été employée que d'une manière brutale et empirique. L'opération de Freund est devenue le point de départ de nombreux travaux écrits au point de vue du traitement chirurgical du cancer de l'utérus ; et le mérite de Freund ne se trouve en aucune façon diminué, bien qu'un certain nombre des indications sur lesquelles il appuyait son opération aient été écartées par l'expérience et bien que, dans la plupart des cas, on accorde aujourd'hui la préférence à d'autres méthodes (1). » Cette appréciation de l'opération de Freund par Hégar et Kal- TENBACH ne pouvait mieux être placée qu'au commencement de ce chapitre; puisque Freund fut le véritable promoteur de l'hystéreclomie abdominale pour cancer.

Si des insuccès très nombreux parurent condamner celte opération dès le début, l'idée créatrice n'en avait pas moins été jetée. Pour qu'on en comprît la grande valeur, il fallut attendre les perfectionnements de l'époque actuelle. Aussi pensons-nous que l'opération de Freund doit avoir la place d'honneur dans une technique opéra-

(i) IIegah et Kaltenbacii, Traité de gynécologie opératoire. Traduction française, p. 826.

loire, puisque loulcs les autres méthodes n'en sont que des dérivés.

Oiiération do Freund (1)

En voici les différents temps.

Position donnée à r opérée. — Le bassin et les membres inférieurs sont placés plus haut que la partie supérieure du tronc. L'angle que forme le plan du détroit supérieur avec la colonne vertébrale est, par suite, augmenté et on peut voir plus aisément dans la cavité pelvienne, parce que la masse intestinale descend dans la partie supérieure de l'abdomen.

Cœliotomie. — Longue incision abdominale, depuis l'ombilic jusqu'au pubis. Fixation provisoire du péritoine dans l'angle inférieur de la plaie.

Si les anses intestinales restent dans le bassin, on sectionne transversalement les muscles droits, au-dessus de leurs insertions pubiennes. On enveloppe les intestins dans des serviettes chaudes et on les fait sortir du ventre.

Extériorisation de f utérus. — Le corps est soulevé soit à l'aide d'un fil qu'on passe en plein tissu, soit avec une pince à polypes munie d'une fenêtre.

Ligature des ligaments larges. — On pose trois ligatures sur chaque Hgament large.

Pour lier le côté droit. l'utérus est d'abord tiré en haut et à gauche.

Se servant alors d'une aiguille munie d'un long fil double, on traverse le ligament large en commençant par la face postérieure, puis en passant à travers le ligament de

(i) Hegar et Kaltenbagu, Traité de gynécologie opératoire. Traduction françaiscjpp. Say-SSi, elPicuEviN,6'e//jame gynécolofjique, 1898, page 171.

l'ovaire; une extrémité du fil est ramenée par la trompe, taudis que l'autre vient embrasser le ligament rond.

On agit de même pour le côlé gauche, mais alors on a soin de diriger l'utérus en haut et adroite.

On serre fortement de chaque côté les extrémités des deux fils, extrémités qui sont fort longues et sont attirées au dehors par un assistant.

Pour placer les deuxfilsles plus inférieurs, fils qui doivent embrasser les artères utérines, on se sert d'une longue aiguille trocarl. Cet instrument est composé d'une aiguille qui peut être poussée en avant, et qui, abandonnée à elle-même, se reporte en arrière, et est alors recouverte de tous les côtés par la canule. L'instrument est poussé (la lame cachée) vers le cul-de-sac du vagin, dans la direction du bord antérieur du ligament large (s'il n'y a pas d'œdème, la piqûre doit êlre située à un travers de doigt environ de la portion vaginale). Lorsque, par les mouvements d'élévation et de translation en avant et en arrière que l'on imprime à l'utérus, on a bien reconnu la situation de cet organe, on perfore la partie antérieure de la cavité péritonéale ; on facilite l'opération en plaçant un bouchon au point qui doit être perforé, bouchon sur lequel vient se fixer le trocart. L'aiguille est alors enfilée, puis retirée. Pour savoir le point exact où il faut ponctionner le bord postérieur du ligament large, on devra, par le palper bi-manuel, reconnaître la situation de l'artère utérine. Enfin, le fil sera noué soigneusement et serré autant que possible. Freund a noté une grande résistance en voulant serrer le nœud ; et, souvent l'artère utérine, malgré le fil qui passait au-dessous d'elle, donnait du sang avec plus ou moins de force après l'excision de l'utérus.

Formation de deux lambeaux péritonéaux. — On pratique sur la face antérieure de l'utérus une incision courbe située à 2 centimètres au-dessus de la vessie et se prolongeant vers les ligaments larges.

Même incision sur la face postérieure de la matrice, mais située plus bas, à 2 ou 3 centimètres au-dessus du point de réflexion de la séreuse.

En avant, et ensuite en arrière, on dissèque deux lambeaux péritonéaux avec le manche du bistouri, et avec le doigt et on pénètre jusqu'aux culs-de-sac vaginaux, reconnaissables à leur coloration jaune rougeâtre.

On place des fils sur ces deux lambeaux.

Section de la paroi vaginale. — On coupe la paroi vaginale et on agrandit la boutonnière à l'aide des doigts qui pénètrent de haut en bas, de l'abdomen vers le vagin.

On atteint ainsi l'orifice de la matrice et on attire en haut, vers le bassin, la portion vaginale, que l'on isole graduellement des adhérences qu'elle présente avec le vagin.

En soulevant l'utérus, on facilite manifestement la dissection du tissu cellulaire et on évite plus aisément la section des ligatures inférieures qu'on a devant les yeux. Si les petits vaisseaux sectionnés donnent du sang, ce qui, à ce temps de l'opération, n'est pas sans présenter de grands inconvénients, on doit tordre le col de l'utérus de manière à faire cesser complètement ou presque complètement l'hémorragie.

hwersion des ligaments larges dans le vagin. — Les six anses de fil qui embrassent les ligaments larges sont passées de l'abdomen dans le vagin par la boutonnière vaginale. Une traction est exercée sur ces fils, plus sur les

supérieurs que sur les inférieurs. Le ligannent large se trouve ainsi renversé du côté du vagin.

En outre, les anses de fils posées sur les lambeaux péritonéaux antérieurs et postérieurs servent à suturer le péritoine et à fermer complètement le cœlome.

Freund insiste sur l'inversion des ligaments larges qu'il regarde comme un temps trèsimportantde son opération. Elle produit entre la vessie et le rectum la formation d'un noyau qui remplace l'utérus.

Suture de la paroi abdominale. — Après avoir fait la toilette du péritoine par la plaie hypogastrique, on ferme l'abdomen.

L'hystérectomie abdominale telle que la pratiquait Freund a subi bien des modifications qui peuvent être rangées suivant trois méthodes:

r Méthode vagino-abdorainale ;

2° — abdomino-vaginale ;

3° — abdominale pure.

Chaque méthode comprend un nombre respectable de procédés et vouloir les énumérer tous serait avoir trop de prétention, d'autant plus qu'ils n'ont pas toujours été appliqués à la thérapeutique du cancer. Beaucoup même ont été créés- seulement en vue de l'ablation de fibromes ou de salpingites ; nous ne pouvons les passer sous silence, parce que certains chirurgiens seraient tentés de s'en servir dans les cas qui nous occupent. Pourtant de ces multiples procédés nous ne retiendrons que les particularités utiles au cancer, nous ne rechercherons pas leur énumération complète (1).

(i) DEI.AGÉNIF.RE (du Mans), Chirurgie de l'ulcrus, 1898, ouvrage très complet qui fournit lous les renseignements désirables sur ce sujet.

T. — Méthode vagino-abdominale

Ce fui Bardeniieuer, en 1881, qui fit naître celte méthode en apportant trois modifications à l'opération de Freund.

Procédé de Bardenheuer. — 1° Il commençait par pratiquer une incision vaginale autour de l'utérus. Si le carcinome s'étendait au loin sur la paroi de l'organe, il circonscrivait la partie malade. En général son incision remontait plus haut en arrière qu'en avant ;

2° Il abandonna les ligatures en masse pour lier séparément chaque vaisseau ;

3° Il pratiqua le drainage vaginal. Un drain en T est introduit par le vagin jusqu'à la partie la plus élevée de l'excavation, et plusieurs autres drains sont placés dans le petit bassin.

Procédé de Reynier. — Le procédé que M. Reynier a appliqué à huit cas de cancer de l'utérus se rapproche beaucoup de celui de Bardenheuer quand on en a distrait les modifications que la technique actuelle nécessite.

Procédé de Boldt. — Boldt à l'incision circulaire du col ajouta le décollement de la vessie en avant aussi haut que possible sans grands efforls, l'ouverture du cul-desac postérieur, et l'hémostase de la base des ligaments larges.

Procédé de Rouffart. — Rouffart rejette les ligatures et place des pinces aussi haut que possible pour assurer par le vagin l'hémostase de la partie inférieure des ligaments larges.

Procédé de Routier. — M. Routier réalise l'hémostase de chaque ligament large par l'abdomen au moyen d'un

lien élastique poussé du cul-de-sac postérieur dans l'antérieur serré et fixé au moyen d'une soie. Il renverse ensuite dans le vagin les deux liens élastiques.

Ancien pfocédé de Jacobs (1). — Les manœuvres vaginales sont semblables à celles du procédé de Rouffart, sauf que Jacobs fait l'incision vaginale au thermo-cautère. Les manœuvres abdominales sont à peu près identiques. Jacobs fait l'hémostase de l'étage supérieur avec de longues pinces hémostatiques qui vont à la rencontre des pinces vaginales. Après l'exérèse de la tumeur, on remplace les pinces supérieures ou abdominales par de longues pinces introduites par le vagin. (Jacobs a fait construire des pinces qui peuvent être posées par l'abdomen et enlevées par le vagin.)

Procédé de Chaput (2). — Sa caractéristique réside dans l'ablation de la partie inférieure de la tumeur par le vagin.

Procédé de Delagénière (du Mans) (3). — Son temps vaginal ressemble beaucoup à celui de M. Chaput; comme lui, il ampute le col. Auparavant, pour se tenir à distance du néoplasme, il avait disséqué une collerette vaginale située à deux centimètres au moins au-dessous du museau de tanche.

En résumé, ce qui nous intéresse pour le cancer, c'est de \oir les auteurs arriver progressivement dans leur temps vaginal, à l'isolement d'une collerette vaginale, à l'hémostase de la partie inférieure du ligament large et

(1) Jacobs, JT/e Cong. intern. de méd. de Rome, i8g4.

(2) CuAPUT, Bail, de la Soc. gyn. et obs., iSgS.

(3) Delagénière, Chirurgie de l'ulcrus, 1898.

h l'amputation du col (Procédé de Delagénière). Quant au temps abdominal, il a subi bien des variétés qui ne peuvent nous arrêter tout de suite.