II. — Méthode abdomino-vaginale

Ces opérations furent préconisées en France par Péan {{); en Allemagne par A. Martin. Mais c'est à Péan que revient l'honneur d'avoir réglé l'opération.

Procédé de Péan. — Premier temps. — Après avoir incisé la paroi abdominale la tumeur est attirée au dehors avec le gros trocart courbe à manche de Péan. Si elle est unique, on place à sa base, près du col, un lien élastique, sohdement maintenu par une pince. Si elle comprend plusieurs lobes, chacun d'eux est étreint à sa base par un lien élastique, et une autre ligature mise près du col utérin. Ablation de toute la partie de la tumeur située au-dessus du lien.

Le pédicule est transfîxé avec un fil métallique monté sur une forte aiguille courbe. L'anse est coupée et chaque moitié est liée avec soin. Les fils sont tordus et cassés à 1 centim. du pédicule. Si un fil double ne suffit pas, on peut en employer un plus grand nombre. Le lien élastique est ensuite retiré.

La surface de section est lavée avec des éponges trempées dans une solution de sublimé au millième. On peut encore rôtir la muqueuse utérine au thermo-cautère.

Puis la paroi abdominale est fermée complètement

(i) Le Montet, Hyslérectomie abdominale totale et hystércctomie abdominale pour fibrome de l'utérus. Thèse Paris 1894. — Ramon, Thèse Paris 1893. — PiîAN. Bulletin de l'Académie de Médecine, 7 juin iSgajCtCar.rfes Hôpitaux, iSgf), n° 91.

dans les trois quarts supérieurs ; dans le quart inférieur, les fils ne sont pas liés, de façon à pouvoir ouvrir le ventre sans relard, s'il se produisait une hémorragie pendant le deuxième temps.

Pansement provisoire de la plaie abdominale.

Deuxiètne temps. — Ablation du pédicule par la voie vaginale. Comme toujours, la malade est placée dans la position de Sims, et le pédicule est enlevé, avec ou sans morcellement, suivant son volume, et d'après la technique partout décrite de l'hystérectomie vaginale, procédé de Péan : les ligaments larges sont pincés de haut en bas, si le pédicule a pu basculer ; de bas en haut, s'il a fallu recourir au morcellement.

A?icien procédé de Martin. — Cœliotomie. Une ligature élastique est placée le plus près possible du col. On enlève toute la partie delà tumeur située au-dessus du lien constricteur. Au-dessous de la ligature élastique, on place deux forts fils de soie qui traversent le moignon et qui l'étreignent. Lorsque les fils ont été serrés, on enlève le lien en caoutchouc.

Martin fait alors une incision autour du col. Il pose des ligatures sur la partie inférieure des ligaments larges, et décolle la vessie en avant et le rectum en arrière. Quand l'hémostase est parfaite, il enlève, par la voie vaginale, le moignon de la tumeur.

Les autres procédés qui répondent à cette méthode ont été abandonnés par les auteurs eux-mêmes, nous pouvons donc nous contenter de signaler seulement leurs particularités. Dans son ancien procédé M. Rici-ielot plaçait par le vagin à droite et à gauche une grande pince qui réalisait l'hémostase de tout un ligament large, il vérifiait la

prise par l'ouverture abdominale. Al. Lanpiiiar suivait à peu près le même procédé. M. Doyen (ancien procédé) mettait aussi des pinces par le vagin, en plus il incisait sur une pince le cul-de-sac postérieur et désinsérait le col de ses attaches vaginales.

Le procédé de M. Le Bec différait des autres par le passage des fils. Introduire la pince vaginale de bas en haut dans la cavité abdominale à travers l'ouverture du cul-de-sac postérieur. Saisir l'extrémité d'un long fil de soie forte, l'attirer de haut en bas dans le vagin pendant que l'autre bout est maintenu dans l'abdomen. Repasser la même pince de bas en haut, tenant toujours le fil, par l'ouverture du cul-de-sac antérieur de façon à ramener dans la cavité abdominale l'extrémité du fil dont l'anse comprend alors les vaisseaux utérins. La manœuvre est la même pour le côté droit ou pour le côté gauche.

IIL • — Méthode abdominale [Procédé Américain)

Effrayé par le nombre toujours croissant des procédés d'hystérectomie abdominale totale, nous n'avons pas osé pénétrer dans le détail de chacun d'eux. Notre sujet aurait peut-être gagné en étendue, mais il aurait certainement perdu en clarté. Nous en sommes resté au procédé que nous avions vu exécuter par notre Maître Segond, le procédé américain. Bien que ce soit le seul que nous exposions en son entier, nous n'oubherons pas dans la discussion les autres procédés auxquels les chirurgiens ont eu recours. La technique ne peut pas tout absorber, et pour nous elle n'a d'utilité que par les résultats et indications qu'elle fournit *

Procédé américain. — [Bescriplion de M. Segond) (1). — « Mettre la malade en position renversée, se placer à sa droite, inciser la paroi abdominale, se porter d'emblée sur le bord supérieur du ligament large gauche^ en dehors des annexes.

L'aileron supérieur du ligament large ainsi découvert, lier l'artère utéro-ovarienne en dehors des annexes, la saisir du côté de l'utérus avec une pince hémostatique quelconque, la couper entre la ligature et la pince, puis sectionner tout l'aileron correspondant. — Traiter de même l'artère du ligament rond, et couper toute la hauteur du ligament large de haut en bas, jusqu'à l'artère utérine. Bien reconnaître celle-ci, et comme les feuillets du ligament large flottent librement, comme il n'y a, nulle pari, de grosse pince étreignant les tissus et masquant les rapports, cette recherche est simple. — L'artère, une fois libérée, la lier en dehors, la pincer du côté de l'utérus et la couper entre le fil et la pince. — Poursuivre le décollement au-dessous de l'utérine et au ras de l'utérus, puis, d'un coup de ciseaux, pénétrer directement dans le vagin^ sans l'e secours d'aucun instrument faisant bomber le cul-de-sac vaginal correspondant, et sans autre guide que la perception digitale du col, au travers des parties molles. Comme le dit Richelot, les ciseaux coupent l'insertion vaginale, quand ils la rencontrent. »

Si cette manière de pénétrer dans le vagin peut convenir aux cancers du corps, elle est insuffisante dans les cancers du col. Qu'on nous permette d'attirer l'attention sur quelques petites particularités. Tout d'abord un aide doit

'i) Second, Communication à la Soc. de Chir. (26 juillet 1897). — Presse médicale, 7 août 1807,

exercer quelques tractions sur l'utérus de façon à l'énucléer du bassin et à rendre plus facile l'accès au côté latéral gauche du vagin. Le chirurgien avec les plus grandes précautions sépare du vagin envahi tous les tissus sains, d'abord latéralement à gauche, puis en avant et enfin en arrière. Celte manœuvre est périlleuse à cause des rapports de l'uretère, en plus elle présente toujours des difficuhésà cause des adhérences cellulaires très marquées à ce niveau. Son but est de permettre l'ablation dg toute la paroi vaginale envahie. Aussi faut-il éviter de crever le vagin d'un coup de ciseaux ; des instruments mousses, les ongles, serviront mieux à cette besogne de décorticalion. Elle est terminée, d'ordinaire, quand on a 2, 3, 4 centimètres de paroi ; alors le conduit bourré par la gaze iodoformée apparaît comme un doigt de gant qu'on aurait soufflé. Il tient encore du côté droit, malgré les tentatives de décollement. La mèche vaginale est retirée, et un clamp est placé sur le vagin presque transversalement au-dessous des parties indurées. Grâce à ce clamp, on a isolé le cancer du col puisque le vagin est obturé, et on s'est ménagé un instrument de traction poùr terminer rapidement l'opération. Les ciseaux sectionnent transversalement le vagin au-dessous du clamp ; du côté droit, cette section est achevée avec quelques précautions, et des pinces de Kocher assurent l'hémostase des tranches en même temps qu'elles constituent de bons points derepère. Bien entendu un lambeau péritonéal s'est taillé de luimême dès les premières manœuvres de décollement latéral antérieur et postérieur.

Les temps sesontsuccédé dans l'ordre suivant : décorticalion du vagin, sa prise, son oblitération par unclamp,

sa section au-dessous des parties envahies, ses tranches saines restant repérées. Alors le chirurgiensaisit leclamp qui fait corps avec la masse cancéreuse, il l'attire à lui par une bascule latérale droite.

La paroi vaginale est sectionnée dans les points oii elle tient encore, et le côté droit du vagin est séparé de ses connexions avec les tissus voisins. Enfin, on continue àtirer en haut et à droite, jusqu'à la découverte de l'artère utérine correspondante, on la pince, on sectionne'le ligamentlarge droit de bas enhautavec pincementsuccessifde l'artère du ligament rond etdel'utéro-ovarienne.cc Dans cette dernière partie de l'opération, la mise à nu del'utérine par arrachement vers le haut est d'une surprenante facilité.» En effet après libération des attaches péri-vaginales et péri-cervicales, la masse cancéreuse est arrachée par quelques tractions qui libèrent le ligament large droit, en le retournant.

« Pour achever l'ablation, dit M. Segond, il suffit de renverser de son côté la masse utéro-ovarienne et de la libérer en sectionnant le ligamentlarge de bas en haut. »

Le travail d'extirpation est fini en tant qu'ablation de tumeur ; pourtant il faut se souvenir que le cancer peut avoir retenti sur la sphère environnante. Mettant à profit cette mise cànu du bassin, on fait une exploration très soigneuse non seulement des parois latérales de l'excavation, mais encore des fosses ihaques et des régions lombaires. On se conforme ensuite aux préceptes préconisés surtout par MM. Jagobs, Rouffart, etc.; on enlève les ganglions dégénérés s'il y en a, on cure le bassin de son tissu cellulaire, on en fait l'évidement, dit M. Jagobs.

« Enfin, dit M. Segond (l), il faut, pour terminer, para-

(i) Second, loco citato.

chever riiômoslasc, supprimor les surfacos cruenlées par un surjet p6rilon6al, et assurerle drainage avec une mèche de gaze aseptique ou antiseptique placée dans le vagin.

Je n'insiste pas sur les deux dernières manœuvres, qui sont de pratique courante ; mais je souligne, d'une manière très particulière, la nécessité urgente de bien soigner thémostase, et, soit dit en passant, il faut s'attendre à ce que le temps nécessaire pour cela soit plus long, soit même beaucoup plus long que les quinze ou vingt minutes généralement exigées par l'iiystérectomie ellemême. Quand on ne laisse pas, à la manière de Kelly, une rondelle de col, il est en effet très rare que les six ligatures maîtresses suffisent. Nombre de petites artères donnent au-dessous du moignon des utérines, ou sur la tranche vaginale, et, pour éviter les complications hémorragiques, il faut apporter une attention très particulière, soit à la hgature des artérioles qu'on peut saisir isolément, soit au surjet très solide qu'il convient de placer sur la collerette vaginale pour y tarir tout écoulement sanguin et la suturer au péritoine voisin. Comme fil, j'emploie de préférence de la soie fine et solide. La perfection de l'hémostase me paraît, de la sorte, mieux assurée que par des ligatures au catgut, et la sécurité qu'on en retire compense les petits ennuis que donne parfois l'élimination ultérieure de quelques-uns des fils.»

Antres procédés. — Jugeant que la simple énumération des procédés serait fastidieuse et sans utilité, nous avons essayé de les grouper, très arbitrairement il est vrai, suivant leur mode d'exécution. Toute hystérectomie abdominale comprend plusieurs temps; dans le premier, le chirurgien seclionne les ligaments larges pour libérer

l'utérus, qui finit par ne plus tenir que par le vagin; dans le deuxième temps, il désinsère le vagin, seul obstacle à l'ablation de la matrice.

Celte marche n'est pas absolument régulière, ainsi le procédé de Doyen fait ce que nous avons dit, mais en sens contraire.

Le plus habituellement les ligaments larges sont sectionnés l'un après l'autre de haut en bas, c'est ainsi que procèdent Polk, Baldy, A. Martin, Delagénière, Terrier, Hartmann, Ricard, Delbet, Poirier, Jacobs, JoNNESCo[, Montprofit, Goujlloud. Dans le procédé américain un seul ligament large est coupé, le gauche habituellement ; le droit se déroulera de lui-même par arrachement, à la fin de l'opération.

La pénétration dans le vagin est aidée le plus souvent par une pince repère enfoncée dans un cul-de-sac. MM. Doyen, Martin, Hartmann, Terrier attaquent le vagin par le cul-de-sac posléri eur, MM. Poirier, Jonnesco, Baldy parle cul-de-sac antérieur, MM. Sghvvartz, Ricard, Jacobs, Delbet par les culs-de-sac antérieur et postérieur simultanément, M. Second (procédé américain) par le cul-de-sac latéral. Quand nous aurons ajouté le procédé de M. J.-L. Faure, qui consiste dans la section médiane de haut en bas de l'utérus, nous en aurons fini avec les procédés d'hystérectomie abdominale totale. Nous ne parlerons pasdela fermeture ou du drainage de la plaie vaginale. Pour nous, c'est l'opération qui les commande et les préférences individuelles doivent toujours céder le pas. Quant au pansement et aux soins consécutifs, ils sont appliqués suivant les mêmes principes que dans toute hystérectomie.

1. Particularités opératoires.— L'opéralionnc pr^-senlc pas loiijours les dirriciillés que nous venons de décrire, l'6videment du bassin ôlanl discutable quand il n'y a pas de retentissement ganglionnaire et les manœuvres vaginales étant limitées quand l'intervention est faite pour un néoplasme du corps ou un cancer du col au début. Cesopérations, d'exécution plus facile, ont été jusqu'ici rarement entréprises, parce que l'hyslérectomie abdominale totale a été dirigée de préférence contre des cancers qui avaient envahîtes ganglions, le paramètre, les ligaments larges et le vagin. Il nous faut donc revenir sur ces points capitaux de l'extirpation totale, l'évidement du bassin et les résections vaginales.

A. — ÉviDEMEiNT DU BASSIN. — L'évidementdu bassin fut préconisé et défendu surtout par les chirurgiens belges, en particulier par MM. Piouffart(I) et Jacobs (2). « La laparotomie, dit ce dernier, nous a démontré que les ganglions pelviens ne peuvent être que très rarement diagnostiqués. Or pas plus dans le bassin que dans d'autres régions, le chirurgien ne peut espérer la cure du cancer, s'il doit borner son opération à l'ablation du néoplasme et abandonner dans l'organisme des chaînes de ganglions entrepris. M. RouFFART, en étudiant les causes de récidive, ajoutait: « Ces néoplasmes, poussant irréguhèrement des prolongements dans les tissus, demandent, pour être enle-

(1) RouFFART, Du choix de l'intervention dans le cancer utérin, Journal médical, 1897, n" 48, p. Sgo, et Semaine gi/nécolngiqne, 1897, p. 12.

— Intervention abdominale dans le cancer utérin. Bull, de la Soc. belge de gijn. et d'obst. 1898.

(2) Jacobs, La voie abdominale dans le cancer utérin, Bull, de la Soc. belge deggn. et d'obst., 1897, p. i3i.

— Ablation génitale abdominale dans le cancer utérin. Bull, de la Soc belge, 1898, p. 160.

vés, une opération moins aveugle que riiystéreclomie vaginale. Avec Fopéralion faite par la voie haute, on peut poursuivre ces prolongements, enlever les tissus malades et ainsi retarder l'heure de la récidive. Le but du chirurgien est d'enlever toute la néoplasie, et il n'a rien fait tant qu'il reste du tissu cancéreux. Ce qui est vrai pour le cancer du sein est également la vérité pour l'utérus; et il est énorme Tavantage d'un manuel opératoire qui permet de suivre les prolongemenis d'une tumeur mal limitée comparée à une intervention qui se contente d'enlever les tissus les plus entrepris sans permettre de voir si, au-delà de la partie enlevée, il n'y a pas d'autres formations néoplasiques. » Kelly, partageant les mêmesidées, reconnaissait que le cancer de l'utérus réclamait une dissection tellement étendue que la laparotomie était le seul procédé capable d'en venir à bout.

L'exécution de cet évidement difficile peut se diviser en deux parties : iTextirpationdes ganghons; 2° la dissection du tissu cellulaire. Dans la pratique, celte division n'existe pas ; on enlève les ganglions et le tissu cellulaire en même temps, c'est pour être plus clair que nous avons eu recours à ce subterfuge.

r Exlirpalion des ganglions. — L'ablation de l'utérus ayant ouvert les feuillets des ligaments larges qui n'existent plus qu'à leur origine sur les parois de l'excavation, on explore soigneusement le pelvis. Dans plus de la moitié des cas pubhés^ on a trouvé des ganglions cancéreux; ils sont d'ordinaire volumineux, atteignant assez souvent la grosseur d'un œuf de poule. Ils peuvent être isolés ou bien réunis en une masse unique, quelquefois ils se présentent au nombre de quatre à six, comme

une chaîne de pelils grains du volume d'un pois. Le plus souvent ils sont situés sur les vaisseaux iliaques, à leur bifurcation, de rares fois ils accompagnent l'artère utérine le long des parois du bassin, on ne les signale pas dans les feuillets ligamentaires enlevés par l'hystérectoraie. Habituellement ils occupent la partie supérieure des ligaments larges, à cheval sur la bifurcation des iliaques qu'ils englobent dans leur masse; ils adhèrent tellement intimement aux vaisseaux que la plupart des chirurgiens préfèrent les laisser : les tentatives d'extirpation seraient peut-être incomplètes, mais la blessure des artères serait certaine. Malheureusement cet état avancé de la dégénérescence ganglionnaire n'est reconnu trop fréquemment qu'après l'ouverture du ventre, et ce sont les observations de MM. Jagobs, Rouffart, Second (obs. 97), J.-L. Faure, Mauclaire, qui nous ont édifié à cet égard. Nous n'avons pas trouvé de renseignements sur la possibilité de l'envahissement des ganghons lombaires. M. Second les a recherchés quatre fois, il ne les a pas sentis.

Ce serait se mettre en tête une idée fausse que de croire quêtes ganglions sont toujours entrepris dans les cancers avancés.

Il n'en est rien, dans un bon tiers des cas, ils n'existent pas; M. Terrier ne les signale pas, M. Second a constaté leur absence quatre fois sur cinq. En général plus la lésion est ancienne et diffuse, plus les chances de retentissement sur la sphère ganglionnaire sont grandes, et plus leur extirpation devient difficile. Si ces ganglions sont de minime grosseur^ ils peuvent être énucléés facilement ; s'ils sont volumineux et adhérents, MM. Jacobs et Rouffart pensaient qu'il estprudent d'éviter toute tentative d'abla-

lion, vu leurs rapports intimes avec les vaisseaux iliaques.

2° Dissection du iissu cellulaire. — L'évidement du bassin suit les mêmes règles que le curage de l'aisselle pour cancer du sein ; ganglions et tissus cellulaires s'ont enlevés en môme temps. Aussi ne serions-nous pas revenu sur ce sujet, si nous n'avions eu quelques particularités à signaler. Dans les débuts de l'hystérectomie abdominale, cet évidement du bassin ne fut pratiqué que dans les cas 011 il s'imposait^ plus lard il devint la loi générale, et fut appliqué systématiquement sans exceptions à tous les néoplasmes; on ne faisait que continuer la comparaison des cancers du sein et de l'utérus. Si cette conception théorique semblait parfaite, son passage dans la pratique présentait de gros écueils. Cette poursuite des prolongements du cancer était pleine de périls à cause des rapports viscéraux importants. L'uretère en particulier s'offrait continuellement au bistouri, sa section ou sa blessure étaient à redouter : ou il fallait laisser les fusées néoplasiques qui accompagnaient ce conduit, et s'en tenir à une opération incomplète, ou il fallait procéder à une dissection laborieuse de tout le tissu cellulaire envahi pour avoir l'espérance d'une ablation totale. Kelly, pour faciliter ces manœuvres, avait recommandé le cathélérisme préalable des uretères. Pawlick avait fait quelques essais dans le même butpour l'hystérectomie vaginale. Pryor, dans ses ablations totales, n'oublia pas ces conseils, et mit à profit le cathélérisme des uretères. Aujourd'hui un certain nombre de chirurgiens pensent qu'il faut adopter cette conduite. Suivant eux, l'hystérectomie abdominale pour cancer doit être accompagnée de ce cathélérisme des uretères, ce serait la seule manière de faire une opé-

ration complèle, tout en évitant la blessure de ces conduits. Cette pratique très rationnelle est loin d'être suivie par la majorité des auteurs. Dans les observations on trouve peu de renseignements sur la situation et les rapports de l'uretère, soit qu'ils ne furent pas rencontrés, soit qu'ils furent réclinés avec facilité. Trois foisils furent disséqués sur une plusou moins grande étendue, une fois par M. QuÉNu (1), deux fois par M. Heynier (2). Toujours cette dénudation des canaux, au milieu des masses néoplasiques, fut très laborieuse. En résumé, nous pouvons dire que si le cathétérisme des uretères n'est pas toujours indispensable, puisque la dissection de ce conduit a été réalisée sans cette manœuvre, il est souvent utile par la facilité et la sécurité qu'il apporte avec lui.

Dans le dernier temps de la méthode américaine, nous avons insisté sur la facilité surprenante avec laquelle le ligament large du côté droit est enlevé; elle tient à son détachement de bas en haut. De cette façon, une sorte de clivage se produitdans le tissu cellulaire, les vaisseaux et l'uretère sont disséquésd'un coup par arrachement. Notre maître, M. J.-L. Faure (3), mettant à profit les avantages de la libération ligamentaire de bas en haut, en arriva à un procédé d'hystérectomie abdominale qu'il apprécie ainsi : « Au lieu d'aborder la masse à extirper par sa périphérie, qui constitue la zone dangereuse, on l'aborde directement par son centre où l'on ne risque rien et oii la

(1) OuÉNU, Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 1898.

(2) REVNiEa,eongTèsde chirurgie. Paris, i8(jS,et Semaine gynécologique, 1888. Hystérectomie abdominale totale pourcaucer utérin.

(;>) J.-L. Faure, Sur un nouveau procédé d'hystéreclomic abdominale totale, la section médiane. Presse Médicale^ 19 oct. 1897. Congrès de chirurgie, Paris, 1898. — Progrès médical, 1899, p. 56.

voie est toujours libre. Coupéeendeux, elles'ouvre comme un fruil mûr, et ses deux moitiés^, libérées de leurs attaches inférieures, se renversent e.t s'inclinent avec une facilité remarquable. >• L'auteur employa trois fois son procédé dans le cancer de l'utérus.

Procédé de J.-L. Faure. — « Avec de forts ciseaux droits, dit M. Faure, on sectionne riitérus sur la ligne médiane,du fondversle col. Decette façon onévile leshémorragies. L'utérus est ainsi partagé en deux moitiés, et le vagin se trouve tout naturellement ouvert en avant et en arrière sur la ligne médiane. Les tranches utérines sont saisies 'de chaque côté par une nouvelle pince, deux au besoin. Une bonne pince est alors amarrée de chaque côté sur le col, et on commence à extirp&rune des moitiés utérines avec les annexesqui lui sont fixées, en commençant par le côté qui semblera le plus favorable. Quand on a le choix, jecrois qu'il vaut mieux s'attaquer d'abord au côté droit. Le moignon" cervical de ce côté étant fortement attiré en haut, on sent une bride résistante qui hmite son ascension. C'est la moitié droite de la paroi vaginale qui s'insère en ce point sur le col et le retient dans la profondeur. Un coup de ciseaux sur cette bride résistante, au ras du col, et celui-ci se laisse immédiatement attirer vers le haut. Désormais il n'y a pas d'autre difficulté que la présence de l'artère utérine, mais rien n'est plus simple que de la couper, en la pinçant avant ou après sa section. L'insertion vaginale et l'artère utérine étant sectionnées, toutes les parties à enlever se décollent, se déroulent, avec uneJ'acihlé surprenante. Danscesconditions, la masse à enlever ne tient plus que par le ïigfiment rond qu'on a pu parfois couper un peu plus tôt, et par le pédi-

cule dfis vaisseaux iiléro-ovariens, que l'on coupe directement ou après l'avoir étreintavec une pince ou simplement avec les doigts.

« L'opération du second côté est au moins aussi facile. » Ce procédé fut surtout créé en vue de l'extirpation d'annexites adhérentes, nous l'avons rappelé à cet endroit parce que l'un de ses avantages consistait dans l'évidement naturel du bassin; iious reviendrons plus tard sur l'appréciation de sa valeur thérapeutique dans le cancer.

B. — Résections VAGINALES. — Nous avons appris, dans la première partie de ce travail, que les résections étendues de parois vaginales élaient difficiles à exécuter par la voie sous-pubienne, etqu'elles étaient abandonnéespar la majeure partie des chirurgiens. Par l'hystérectomie abdominale, au contraire, le vagin devient plus accessible et tous les auteurs qui ont ouvert le ventre de leurs malades s'accordent pour affirmer la possibilité d'une ablation large des parois vaginales envahies. Il ne faudrait pas en induire que ces résections soient faciles et exemptes d'ennuis; la présence de l'urétère, les adhérences des tissus entre eux créent des obstacles au décollement, les hémorragies, abondantes pendant les manœuvres et après les sections vaginales^ sont encore d'autres causes de gêne qui viennent s'ajouter toujours rà l'extirpation. Nous ne reviendrons pas sur le manuel opératoire que nous avons déjà décrit, nous dirons seulement qu'il est avantageux d'enlever le vagin et l'utérus en un seul bloc. Ce n'est pas toujours possible quand le vagin est rendu friable par l'extension du cancer ; il se rompt, s'arrache sous l'influence des tractions, et on se voit forcé de remettre à la fin de l'opération les résections qu'on aurait désiré pratiquer tout d'abord.

2. Tentatives de cure radicale dans les cancers considérés comme inopérables. — Ces Icnlalives onlélé failespourguôrir des cancers avancés, elles ont toujours nécessilé de grandes mutilations. Leur gravité immédiate a été très sérieuse et leur valeur thérapeutique malheureusement trop discutable. Malgré leurs désavantages, nous ne pouvions les passer sous silence, parce qu'elles nous fournissaient desrenseigneraents pleins d'intérêt. Cittadini (l)les expose ainsi :

« Que dans l'extirpation d'un fibromyome, dit-il, la question de l'hémostase préventive soit assez accessoire et puisse être employée ou négligée suivant l'opérateur, la chose se conçoit ; il s'agit là d'une ou plusieurs tumeurs bien limitées, nettement difîérenciées des tissus voisins, offrant prise à des manœuvres de traction, d'isolement, depédiculisation, de morcellement réglé sans que ces manœuvres comportent de réels dangers d'hémorragie diffuse ou d'inoculation des tissus sains. 11 en est tout autrement dansle carcinome : l'inconsistance du tissu morbide, sa diffusion incohérente dans les tissus limitrophes, sa tendance à incorporer dans sa gangue et à s'assimiler tous les tissus^ nerfs, vaisseaux, canaux excréteurs de glandes, parois viscérales, en font une tumeur d'attaque difficile, essentiellement atypique et variable, suivant les cas, de laquelle il importe tout d'abord de détourner l'afflux sanguin par ligature préalable de ses artères, de façon à voir ce que l'on fait en travaillant autant que possible à blanc, chaque manœuvre de décortication, excision,

(i) CiTTADiNi (Bruxelles), Coavienl-il d'inlervenir par cœliotomie abdominale dans l'hystérectoniie pour cancer du col. {Bull, de la Soc. belj. de gijn. cid'obst.juc 5, 1897).

curage 6lant voulue et dirigée exlemporanémenl en tel ou tel sens, au fur el à mesure de la constatation des lésions, et rien dans celte recherche et cette élimination du tissu morbide ne devant être laissé au hasard de l'extirpation en bloc par délimitation spontanée. Ligature des utérines en dehors des uretères (Howard, Kelly), ligature de la brandie antérieure de l'iliaque interne (Polk), ligature des deux iliaques internes (Pryor), telles sont les précautions d'hémostase préventive que commandera l'extension du traumatisme. »

Cette dernière ligature serait pour Pryor le premier temps opératoire dans tous les cas de cancer cervical propagé aux ganglions pelviens, dans bien des cas dits inopérables et dans toutes les récidives après hystéreclomie. On arriverait ainsi à pratiquer l'opération sans hémorragie. Car, à part les ganglions du mésorectum nourris par la mésentérique inférieure, les ganglions pelviens dégénérés sont tous tributaires de l'iliaque interne. L'auteur voit aussi dans cette hémostase un moyen d'arrêter le développement des tissus dont l'ablation est impossible, et rappelle que Maisonneuve, Janus, Wood et d'autres chirurgiens ont déjà constaté la diminution des tumeurs malignes après la ligature de leurs vaisseaux afférents. Dans le cas oii elle a été appliquée pour d'autres indications (Dennis, en 1880, double anévrisme des fessières ; Kelly, pour arrêter une hémorragie pelvienne incoercible au cours d'une hystéreclomie; Von Bergmann, Koenig^ Bier, Welly, pour intervention sur la prostate), elle n'a jamais produit la nécrose des tissus tributaires. Il faut toutefois remarquer qu'en cas de résection vésicale, elle rend la réunion impossible, d'oii le précepte, si faire

se peiit, de n'inciser la paroi que jusqu'à la muqueuse. Mais la question se pose alors de savoir si l'on peut aborder des tumeurs à ce point propagées et, s'autorisant de l'extirpation de la vessie, de celle du rectum pour carcinome primitif de ces organes, dire avec Mickulicz : « Tant que l'on regardera la vessie et le rectum comme des noli me iangere, l'extirpation de l'utérus ne donnera pas les résultats désirables. Il ne faut pas craindre d'attaquer franchement le rectum et la vessie qui ne sont pas des organes essentiels à la vie. »

Des résections plus ou moins étendues de parois vésicales furent faites, on extirpamême l'organe en entier (1). KossiusKi, en 1894, obtint un succès en enlevant la vessie au cours d'une hystérectomie vaginale pour cancer. M. Chalot, en 1896, pour extirper un cancer de l'utérus propagé au petit bassin, lia les deux artères hypogastriques, sectionnâtes deux uretères et les aboucha dans le rectum au moyen d'un bouton anastomotique spécial. Sa malade vit encore un an après l'opération. De même on réséqua des portions plus ou moins considérables d'intestin envahi par le cancer. On ne se contentait plus de « l'ablation génitale du cancer », on pratiquait l'évidement complet du bassin. De pareilles mutilations firent reculer la majorité des chirurgiens, nous verrons plus loin quels furent les résultats de ces graves interventions.