II. — ÉTUDE CRITIQUE DES MÉTHODES ET DES PROCÉDÉS

l" Méthode vagino-abdominale. — « Dans tous les cas

(i) Tu-FFiEa ET DuJAniER, De l'extirpation totale de la vessie pour néoplasmes. [Revue de chirurgie, 1898 p. 289.

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obscurs, dit Kustner, il faut après libération de la portion vaginale du col, terminer par en haut. » M. Delagenière considère aussi cette méthode vagino-abdominale comme très recommandable . Sans nous laisser arrêter par la diversité des manœuvres vaginales qui vont de la simple incision péri-cervicale à l'amputation du col après hémos. tase de la partie inférieure des ligaments larges, il nous semble que tous ces procédés peuvent être appréciés en même temps, sans entrer dans leurs détails. A quoi bon dans les cancers du corps recourir à une méthode mixte quand les hystérectomies vaginales ou abdominales totales sont suffisantes. La cause des partisans de l'hystérectomie vagino-abdominale est bien plus facile à défendre dans les cancers du col. Nous nous ménageons^ nous assurent-ils, d'une part les avantages de l'hystérectomie vaginale par cette amputation du col et par cette hémostase des utérines, d'autre part les avantages de l'hystérectomie abdominale par la possibilité de faire une opération complète après vérification. Assurément, cette méthode est loin d'être sans valeur, mais comme toutes les méthodes mixtes elle présente des inconvénients. Elle n'est pas simple et uniforme dans son exécution, elle nécessite des manœuvres vaginales et abdominales plus ou moins complexes. Tout chirurgien redoute, et non sans raison, de passer du vagin dans l'abdomen; il ne le fait d'ordinaire que quand il y est forcé. En surplus on ne s'est pas conformé h la règle générale d'ablation des tumeurs, et la méthode ne peut être applicable qu'à des cas particuliers. Que dire de cette attaque double et successive du cancer par des voies si différentes, pourquoi un changement de front dans une extirpation qui devrait toujours être progressive

et sans inlcrriiplion dans sa marche? Les manœuvres abdominales n'en sont pas pour cela rendues plus faciles, l'évidementdu bassin n'y gagne rien, parce que les poinls de repère ont disparu ou sont moins précis. Si, par malheur, la collerette vaginale n'a pas dépassé l'envahissement néoplasique, il faut réséquer à nouveau les parois du vagin, remettre ses mains, ses instruments et les surfaces cruentées en contact avec le cancer. Celte retouche opératoire est ce qu'il y a de plus mauvais au point de vue de l'infection et de la dissémination des germes.

2° Méthode abdomino-vaginale . — Elle ne nous attardera pas, elle est abandonnée par tous. Elle souffre les mêmes reproches que la précédente, c'est un procédé d'exception. Rarement elle a été appliquée au cancer de l'utérus, aujourd'hui on n'en parle plus que comme d'une curiosité. La méthode abdominale pure a tant de supériorité sur les autres qu'elle les a écrasées. En montrant ses avantages, on va mieux comprendre les incon vénients des deux méthodes que nous venons de critiquer.

3° Méthode abdominale [Procédé Américain). — « L'opération américaine, dit M. Second, est le meilleur procédé actuel d'hystérectomie abdominale totale pour enlever l'utérus et les annexes. Il me semble, en effet, difficile de ne pas reconnaître qu'elle rempht toutes les conditions de simplicité et de sécurité que la chirurgie abdominale exige de plus en plus. Elle se passe des clamps spéciaux et des pinces énormes, aussi bien que des manœuvres complexes ou trop personnelles. Quelques instruments de chirurgie journalière suffisent à son exécution. L'intervention se poursuit, de son début à sa terminaison, comme l'ablalion d'une tumeur quelconque,

el d'après les règles les plus courantes de la chirurgie al)dominale. En fait de simplicité, je ne vois donc pas mieux. Au point de vue de la sécurité, la même appréciation s'impose, puisque la méthode résume, en elle, tous les perfectionnements techniques désirables : caractère exclusivement abdominal de l'intervention; perfection de l'hémostase; abandon des gros pédicules; ligatures isolées des vaisseaux ; proteclion assurée de l'uretère et de la vessie; suppression des contacts intestinaux avec toute surface rugueuse ou cruentée; facilité d'une occlusion péritonéale des plus régulières ou drainage vaginal parfait, suivant les nécessités du cas particulier ou les tendances de l'opérateur.

Enfin, caractéristique très particulière, et qui suffirait seule à faire la preuve de ce que je pense, la méthode américaine a pour elle cette grande supériorité d'être applicable à tous les cas, sans exception. Avec elle, on procède droit devant soi, allant du simple au compliqué, liant au fur et à mesure ce qui doit être lié, et protégeant ce qui doit être protégé; on arrive toujours à son but méthodiquement et sûrement. Comment imaginer plus parfait! Pour ma part, et pour l'instant, je ne le voispas. »

Les avantages du procédé américain énumérés par M. Segond ne se retrouvent pas aussi bien groupés dans les autres procédés d'hystérectomie abdominale totale. La raison en est qu'il est formé d'une série de perfectionnements; il n'est pas l'œuvre d'un seul; beaucoup de chirurgiens sont venus lui imprimer des modifications utiles ; aussi, comme le dit M. Segond, ce n'est plus un procédé, mais une méthode générale.

Si l'on voulait utiliser les autres procédés d'hystérecto-

mie abdominale totale, il faudrait leur faire subir quelques arrangements nécessités par le cancer. L'attaque des ligaments larges, qu'elle soit uni ou bilatérale, cela nous importe peu, on arrivera toujours sur le vagin. Mais la préoccupation du chirurgien ne sera pas de pénétrer dans ce conduit, il le reconnaîtra à sa dépressibililé spéciale au-dessus du museau de tanche, à son aspect blanchâtre, moins vasculaire que le col dénudé au-dessus, enfin à sa sonorité, il l'explorera pour distinguer les parties saines de celles qui sont envahies. Tant qu'il sentira du cancer, il disséquera le vagin par sa périphérie, il l'ouvrira seulement quand il sera arrivé sur des tissus indemnes de dégénérescence. Jamais, pour nous, on ne doit commencer l'opération par l'ouverture d'un cul-desac dans le cancer du col; on doit même éviter, si c'est possible, les manœuvres de désinsertions vaginales péricervicales ou les réduire à leur minimum.

Qu'on nous permette d'ajouter un mot sur le procédé si original de notre maître M. J.-L. Faure. Il a été créé en vue des suppurations pelviennes et nous avons été témoin de ses avantages ; l'auteur ne l'a appliqué au cancer que trois fois. Nous ne saurions le recommander parce qu'il va à l'encontre des idées que nous avons toujours défendues. Pourquoi ne pas aborder une tumeur par sa périphérie quand il y a tant de procédés qui le permettent, pourquoi fendre un utérus cancéreux de haut en bas dès le début de l'opération? Les mains, les instruments, les surfaces cruentées vont donc se trouver durant toute l'intervention en contact avec le néoplasme. La loi générale de l'ablation des tumeurs n'étant pas suivie dans l'adaptation du procédé de M. J.-L. Faure au cancer de l'utérus,

nous ne pouvons en prendre la défense dans le cas particulier, ses indications ne devant être qu'exceptionnelles.

m. — DIFFICULTÉS OPÉRATOIRES

Les difficultés opératoires sont sous la dépendance de deux facteurs : 1" de la friabilité utérine; 2° de l'état avancé des lésions.

Friabilité utérine. — « Les procédés d'arrachement qui peuvent quelquefois réussir en cas de fibromes, dit M. Reynier, ne pourraient être utilisés dans les cas de cancer utérin. Celui-ci en effetrend les parois de l'utérus friables; elles se déchirent sous les mors de la pince. En pratique, on ne se heurte pas à ces difficultés, car on n'est pas obligé démettre des pincessurl'utérus. » Cette remarque est parfaitement juste, les traclionsexercées sur l'utérus ne seraient d'aucune utilité au débuts puisque le chemin n'est barré par aucune tumeur. Une fois le hgament large gauche sectionné, il faut bien se frayer une route sur les parties latérales du vagin. L'accès dans la profondeur est rendu plus facile par l'élévation de l'utérus attiré au dehors et à droite. La matrice enveloppée dans une compresse est saisie par un aide, le sens et la force des tractions sont réglés par le chirurgien. Les pinces à griffes doivent être proscrites, parce qu'elles peuvent perforer l'utérus ellaisser sourdre du liquide contenu dans sa cavité; en plus elles déchirent, écrasent les tissus, produisent une bouillie qui peut être formée par des matériaux septiques ou inoculables. Les tractions sur le corps ne seront jamais trop fortes, elles pourraient être accompagnées des mêmes ennuis. Elles pourraient encore favoriser les déchirures brusques des parois vaginales

dans les manœuvres de décorlicalion de ce conduit. La paroi vaginale dégénérée élant bien lendne, le doigt la perfore sans difficulté et des masses sanieuses et cancéreuses se précipitent dans un champ opératoire non protégé. Nous rejetons aussi les prises du col par des pinces à traction, c'est recl^erclier à plaisir une besogne difficile et dangereuse. L'idéal, presque impossible à réaliser, seraitde ne pas toucher au col, de l'enlever encapuchonné dans sa longue collerette vaginale.

'2^ Etat avancé de,? lésions. —Nous nenons arrêterons pas aux tentatives faites dans les cas de cancers regardés jusqu'ici comme inopérables ; il est évident qu'elles sont pleines de dangers. Plus l'élat des lésions est avancé, plus les périls augmentent. Aussitôt que le cancer a franchi les limites de l'utérus, les difficultés commencent, elles croissent progressivement avec l'envahissement du tissu cellulaire des ganglions, des parois vaginales, des conduits et viscères voisins. Si l'évidement du bassin est rapide et facile, l'opération aura quelque chance d'être radicale; s'il prend des proportions considérables, le plus souvent les ganglions, les parois vaginales seront enlevés incomplètement parce que le chirurgien redoutera de blesser soit les artères iliaquesinternes, soit l'uretère. Que de fois même la laparotomie restera purement exploratrice devant la trop grande extension du néoplasme. M. Segond se contenta (obs. 102) de refermer le ventre d'une de ses malades, parcequ'il ne voulait pas réséquer la vessie dans sa presque totalité. D'autres fois ce sont les lésions intestinales qui arrêtent la main des opérateurs.