IV. — ACCIDENTS OPÉRATOIRES ET POST-OPÉRATOIRES

r Hémorragies au cours de l'hystérectomie. — Comme dans riiyslérectomie vaginale, l'hémoslase définitive est difficilement parfaite. L'état trop avancé des lésions en est la cause. Aussi ces hémorragies sont loin d'être rares ; dans la première partie de l'opération, elles sont sous la dépendance de l'artère utérine, rarement de l'utéro-ovarienne. Ces vaisseaux, englobés par le néoplasme, deviennentplus friables, ils se rompent sous l'effort des tractions exercées parles pinces et les ligatures. Dans l'observation 100, l'artère utérine gauche se déchira sur une étendue de trois ou quatre centimètres. D'autres fois les surfaces cruentées, laissées à découvert par la résection des ligaments larges, donnent un écoulement sanguin en nappe, inquiétant par son abondance ; quelques points de suture affrontant les feuillets péritonéaux suffisent le plus souvent pour arrêter ces hémorragies. La résection des parois vaginales est toujours accompagnée d'une véritable inondation du champ opératoire; on la tarira en bien repérant ses tranches, en faisant quelquespoints de matelas ou un surjet. Dans toutes les opérations que nous vîmes pratiquer par M. Second, il fut toujours possible d'arrêter l'hémorragie au point où elle se produisit, par conséquent nous ne saurions recommander les ligatures préventives ou consécutives des artères utérines à leur origine ou des ihaques internes.

2° Hémorragies posT-opÉRATOiREs . — « H faut, dit M. Terrier (t), se préoccuper beaucoup de l'hémostase définitive, car on est exposé à des hémorragies tardives,

{i) Herrier, Revue de chirurgie, i8q8, p. ii45. ]

probablement veineuses el dues à d3s vaisseaux dont les parois peuvent être déjà infiltrées de productions épitbéliales. Le fait nous est arrivé dans un cas (obs. 55), chez une malade atteinte de gros fibrome el d'un épitliélioma du col, pénétrant à droite, jusque entre les lames duligament large, après envahissement du vagin, qu'on dut réséquer. On trouva à l'autopsie un demi-litre environ de sang coagulé dans le petit bassin, sang qui provenait de la partie latérale droite du ligament large, la suture péritonéale ayant cédé et laissé transsuder le sang dans la cavité péritonéale pelvienne.» Nous pensons que la fréquence de ces hémorragies post-opératoires doit exister dans une proportionplus forte que celle signalée d'après les observations ; on ne publie pas assez les cas de morts. Une surveillance très grande de l'hémostase définitive sera le meilleur moyend'éviter cette complication; quand elle se produit, on en est averti par les signes généraux et par la mèche vaginale qui n'a pas été trop lassée et qui sert de drain. Il faut pratiquer la laparotomie séance tenante, c'est la seule chance de salut.

3°Lésions viscérales . — 1 "Blessure de /' uretère . — Pend a n t unehyslérectomie abdominale pour cancer, le chirurgien redoute presque tout le temps la blessure de l'uretère, ses appréhensions augmentent durant l'évidement du bassin, pour atteindre leur maximum durant le travail de décorlicalion du vagin. Le placement des ligatures n'est pas non plus exempt de dangers. Si le cathétérisme n'est pas indispensable dans les cancers au début, il devient nécessaire quand on s'attaque aux cancers ayant envahi le paramètre, les ganglions et le vagin. Rarement, le conduit sera sectionné, il faudrait procéder avec trop d'imprudence et un peu

au hasard, quelquefois il pourra être blessé par le bistouri. D'ordinaire, c'est dans l'application des ligatures inférieures qu'il est traversé par une aiguille et un fil, des ligatures latérales sont apposées sur lui. Quelquefois son calibre est obstrué complètement par une ligature. Bar- DENHEUER cile un cas de mort avec des symptômes d'urémie. Le plus souvent, après quelques troubles qui sont mis sur le compte de rhystérectomie,vers le 12° jour, une fistule urinaire s'établit et vient éveiller l'attention sur la possibilité d'une blessure de l'uretère. L'observation 101 de M. Segond nous en a fourni un exemple. D'ordinaire, cette fistule est persistante^ et beaucoup d'auteurs pensent que les prétendues guérisons de fistules urétérales n'étaient que des guérisons de fistules vésicales. Si le cathétérisme du trajet était toujours possible, cette discussion n'aurait pas sa raison d'être.

2° Blessure de lavessie. — La vessie est presque toujours blessée accidentellement dans les manœuvres de décollement de la paroi vaginale antérieure. « En refoulant la vessie,dit JAcoBS,nousypénétronspar uneouvertured'environ quatre centimètres que nous refermons au moyen de quelques points de catgut. La malade guérit sans fistule consécutive. » D'autres fois, on ouvre la vessie parce qu'elle est envahie et parce qu'on veut réséquer tout ce qui est dégénéré. On la ferme ensuite par quelques points de suture qui ne tiennent pas toujours, c'est ce qui est arrivé à une malade de M. Rouffart (2). M. Reynier (3)

(1) Jacobs (C), La voie abdominale dans le traitement du cancer utérin. Bull, delà soc. belge de (fijn. et d'obsl., 1897, p. i3i. Obs. VI.

(2) Rouffart, Intervention abdominale dans le cancer utérin. Bail, de In Soc. belge de gijn. et d'obst. 1898.

(3) Reynier, loco cilalo. Obs. 11.

dans une de ses interventions ouvrit la vessie et la sutura, son opérée mourut de péritonite. Une malade de M. Terrier (i) présenlait encore une fistule vésico-abdominalo quatre mois après une extirpation d'un cancer du corps.

3" Blessures de riiitestin. — Sans vouloir revenir sur les résections inlestinales et les fistules qui peuvent être consécutives à ces opérations graves, nous sommes obligés de parler des blessures possibles de l'intestin au cours de l'iiystérectomie abdominale. « On peut léserle rectum, rS iliaque et lecœcum, disent Hégar et Kaltenbacii, quand ces segments de l'intestin sont envahis par le néoplasme. Dans un cas observé par Freund, la mort fut causée par une péritonite due à une perforation intestinale. » Une malade de M. Segond (obs. 100) souffrit d'une fistule intestino-abdominale qui guérit spontanément deux mois après l'opération. Ces lésions sont donc rares, mais nous ne pouvions moins faire que de les signaler.

4" Complications post- opératoires. — L'iléus, l'occlusion intestinale furent des complications rapportées dans quelques observations. M. Jacobs soigna pendant longtemps une de ses opérées pour une grande escarre fessière.

Nous regrettons de n'avoir pu donner des renseignements plus précis sur les accidents opératoires et post opératoires, la faute en est au nombre relativement peu considérable de cas publiés avec détails.

(1) TEHRiEn, loco citalo. Obs. lxxii.

(2) Hégau liT Kaltenbach, loco citalo, p. 33g.