II. — RÉSULTATS ÉLOIGNÉS

1° Récidives. — Généralités. — Hégar et Kaltenbach, appréciant les guérisons opératoires de leur statistique, montraient qu'aucune des malades qui avaient survécu n'avait été radicalement guérie. Chez toutes celles qui étaient restées assez longtemps en observation, il y avait eu récidive. Dans aucun des cas opérés avec succès par Freund, on n'avait vu manquer la récidive. Déjà, en août 1880, Freund comptait huit morts par récidive sur vingtcinq femmes qui avaient survécu à l'opération. Malheureusement les interventions actuelles ne paraissent pas êire de beaucoup supérieures à celles de Freund au point de vue des résultats éloignés. Si la mortalité opératoire a diminué, la valeur thérapeutique de l'hystérectomie abdominale totale ne s'est pas sensiblement accrue. Un de ses plus ardents défenseurs, M. Jacobs, le reconnaît:

« Nous constatons, dit-il, dans nos observations des récidives aussi rapides que celles que nous publions dernièrement après nos opérations vaginales. Ces résultats

devaient être tels, les mêmes causes donnant les mêmes effets.

Si, dans chacun de ces cas, nous avons trouvé notre intervention justifiée, c'est que nous avons noté la parfaite mobilité de l'utérus, la non-enlreprise du vagin, l'inlégrité des ligaments larges au toucher. La cœliotomie nous a démontré que les ganglions pelviens ne peuvent être que très rarement diagnostiqués. Or, pas plus dans le bassin que dans d'autres régions, le chirurgien ne peut espérer la cure du cancer, s'il doit borner son opération à l'ablation du néoplasme et abandonner dans l'organisme des chaînes de ganghons entrepris. Si nos moyens d'investigation ne nous permettent pas de déceler leur présence, nous interviendrons comme nous l'avons fait, et nous serons forcés de faire des opérations incomplètes, inutiles dans l'espèce.

Il semble évident, d'après cette petite série opératoire, quenos moyens d'investigation sont insuffisants pour nous laisser persister dans la légitimité de l'opération radicale. Mieux eût valu, dans presque tous ces cas, n'intervenir que par de petites opérations palliatives.

Si les malheureuses pouvaient venir à nous tout au début de l'affection, lors de la première hémorragie, alors que les ganglions sont indemnes ou à peu près, j'estime que l'opération haute, suivie de l'ablation de tous les lymphatiques péri-utérins et iliaques, devrait donner des résultats sinon absolument curatifs, au moins forcément meilleurs que les opérations actuellement en vogue et (jui ne sont rien moins que radicales. »

Cette appréciation de M. JACOBsest loin d'être encourageante. Certainement, avec lui, nous pensons que l'hyslé-

reclomie abdominale pratiquée dans des cas de début donnerait de meilleurs résultats que ceux que nous constatons actuellement. Jusqu'à présent, la voie haute n'a guère été suivie que pour des cancers qui avaient franchi les hmites de l'utérus. Toujours l'intégrité du paramètre, des ligaments larges et du vagin était soupçonnée, souvent l'envahissement de ces mêmes points était certain. La récidive dans une telle catégorie de faits ne pouvait manquer, elle était sûre et devait être rapide. Pouvait-on même parler de récidive quand le chirurgien ne faisait pas une ablation totale; la maladie continuait simplement à évoluer. Si la voie abdominale renseignait sur l'étendue des lésions, elle montrait aussi la presque impossibilité des extirpations complètes dans les cancers un peu avancés. La récidive était certaine dans plus de la moitié des observations que nous avons lues avec attention; il avait été impossible soit d'enlever tous les prolongements néoplasiques, soit de nettoyer le bassin des ganglions qui le remplissaient. Des dissections trop importantes pour être radicales auraient été nécessaires, des délabrements trop considérables et trop dangereux auraient dû être tentés pour extirper les ganglions. Leur nombre, leur volume, leur situation et leurs adhérences aux vaisseaux créaient des difficultés opératoires qui firent reculer bien des chirurgiens. Nous ne pouvons nous appesantir sur les tentatives dirigées contre les cancers regardés jusqu'ici comme inopérables, il suffit de se reporter aux observations de Pryor pour voir combien ces interventions furent incomplètes. Pour CiTTADiNi^ « il est indéniable que, dans les cas assez avancés pour nécessiter de pareilles mutilations, l'intervention, quelque radicale qu'elle semble être^ ne

pourra pas avoir la prétention de tout enlever. Elle apparaît ainsi, avec une gravité immédiate infiniment plus sérieuse et elle n'a guère plus de valeur que toute autre opération palliative. Je ne crois pas qu'il faille suivre cette voie qui mènerait, par coquetterie chirurgicale, à faire presque une autopsie in vivo. »

Apparition. — Les observations qui nous ont donné des renseignements sur l'apparition ou plutôt sur la constatation de la récidive peuvent être classées en deux séries; elles sont au nombre de dix-huit.

1° Les opérations furent incomplètes elle cancer continua à évoluer dans 10 cas. Huit appartiennent à M. JacoBS, un à M. Henrotay, un à M. Segond (obs. 97). Ce furent toujours les ganglions qui empêchèrent ces chirurgiens de pratiquer des ablations d'apparence au moins radicales, cette dégénérescence était due à des cancers du col.

2° 11 n'y a que huit observations oh la récidive fut étudiée. La période qui s'écoula entre l'intervention et la constatation du retour du mal ne fut jamais bien longue.

Chirurgiens Ages Cancer ConstaLation de la récidive

Terrier i^S Col.... Mort 6 mois après de

récidive

id 41 Col 5 mois

id 48 Col 8 mois

Mauclaire 48 Col 4 mois

Reynier 31 Col 6 mois

id 52 Col 3 mois

Spgond (obs. 100).. 40 Col.... 3 mois

id (obs. 101).. 41 Col 4 mois

En parcourant ce tableau, on est frappé de la rapidité

avec laquelle s'est montrée la récidive : chez aucune malade elle n'a attendu une année ; pourtant il y a quelques survies plus longues sur lesquelles nous reviendrons dans un instant.

LocalisaLion. — Le plus souvent, la récidive se produit dans la cicatrice vaginale, comme dans les hyslérectomies vaginales. Quelquescauses d'erreur pourraient faire croire à son apparition, elles seront toujours évitées en cas de doute par l'examen microscopique.

Nous avons déjà insisté sur son utilité et sur l'importance des renseignements qu'il peut fournir. Parfois très peu de temps après l'opération^ on constate des bourgebns charnus au niveau de la cicatrice, il ne faut pas trop se presser d'affirmer leretour offensif du cancer.

Ces bourgeons peuvent tenir, soit à la cicatrisation de la plaie qui est retardée par des lambeaux vaginaux qui ont été taillés trop longs ou qui sont restés trop écartés, soit à l'élimination de quelques soies infectées, soit à des débris de parois tubaires. Malheureusement, il est loin d'en être toujours ainsi, et il n'est pas rare dans les premiers mois de trouver derrière la cicatrice qui n'est pas encore ulcérée une plaque dure qui s'étend chaque jour et envahit peu à peu les parties voisines, c'est un début fréquent de récidive. D'autres fois on perçoit au niveau de la cicatrice de petits bourgeons qui saignent très facilement. Il arrive encore de constater sur les côtésde cette cicatrice de volumineux bourgeons, véritables cônes de trois ou quatre centimètres qui viennent faire sailliedans le vagin. En détruisant par la curette de semblables formations néoplasiques (Segond, obs. 100) ôn voit l'instrument s'enfoncer de six à sept centimètres dans la direc-

tion des ligaments larges clétniils par l'hyslérectomio. Beaucoup plus rarement une plaque dure s'accole aux parois vésicales cl rectales. Quand on pratique l'examen dans une période avancée, le palper bi-manuel permet de délimiter unvéritable gâteau cancéreuxqui remplit plus ou moins le pelvis et immobilise tous les tissus. Sur 12 observations oùi la localisation de la récidive est indiquée, neuf fois elle est signalée au niveau de la cicatrice vaginale (4 observations de Jacobs, 2 de Second n°' 100 et ■101, 1 de Terrier, 1 de Kouffard et J de Pryor), une fois dans le ligament large droit (observation de Mau- CLAiRE),lrois fois dans le pelvis (2 observations de Jagubs, 1 de Henrotay)

En résumé, la récidive frappe le plus souvent la cicatrice vaginale qui devient dure ou bourgeonne, quelquefois le tissu cellulaire restant des ligaments- larges envoie des boyaux cancéreux dans le vagin, rarement elle débulc par les parois vésico-vaginale ou vésico-reclale. Plus lard le pelvis peut être envahi tout entier, il peut même se faire des propagations lointaines ou des métastases dans les ganglions ou les organes.

Evolution. — • Si dans rhysiéreclomie vaginale une période relativement longue d'amélioration, de guérison apparente, s'écoulait entre l'intervention et le retour des souffrances, il n'en est plus de même dansFliystérectomie abdominale. Ces quelques mois de répit que nous avons rappelés plus haut sont bien courts, et il nous semble que le bénéfice qu'en ont retiré les malades est presque nul. Certainement après l'opération il y a un retour à la santé qui n'est pas négligeable, ces femmes ont engraissé et déjauni, elles semblaient vouloir revivre ; mais d'ordi-

naire après deux ou trois mois, quelquefois un peu plus, les souffrances sonl revenues intolérables. Elles se produisent tout d'abord pendant la défécation et la miction, puis elles deviennent spontanées avec des alternatives de calme et d'exacerbation ; plus tard elles sont continuelles. Elles se localisent au petit bassin, aux régions lombaires avec des irradiations variables. Des troubles rénaux, de véritables» crises d'hydronéphrose intermittente peuvent se montrer, accompagnées de douleurs excessivement violentes (Second, obs. 101). De grandes quantités de morphine n'arrivent plus à soulager ces malades; le bénélîce dans les cas récidivés a donc été très minime quand on le met en balance avec la gravité de l'intervention. La mort résulte de l'extension rapide du cancer. On dirait que ces laparolomisées n'ont pas le temps de mourir de cachexie cancéreuse, et que l'opération n'a été que le coup defouet qui a fait galoper la maladie. Le plus souvent, elles sont emportées dans le cours de la première année ou au commencement de la seconde par des propagations au péritoine et aux viscères voisins, intestins de préférence, quelquefois par des généralisations.

Causes. — Cette rapidité d'évolution de la récidive nous pénétrait d'anxiété et nousnous demandions quelles pouvaient être les lésions qu'accompagnaient de si graves désordres. Les hystéreclomies abdominales par le contrôle qu'elles permettent nous avaient déjcà un peu édifié; de rares autopsies; et surtoutquelqueslaparotomies tentées pour guérir des récidives vinrent jeter quelque lumière sur ce problème.

En réfléchissant à quels cas avait été appliquée l'hystérectomie abdominale, nous avons compris pourquoi

celle opéralion avail él6 si meuiirièrc. Elle devenait nocive du fail seul qu'elle élait incomplète. A quoi pouvaient servir ces tentatives d'extirpation qui avivaient les tissus sains comme les surfaces cancéreuses ; n'était-ce pas autant de portes grandes ouvertes à l'irruption des germes les plus variés ?

En relisant les observalions, nous avons vu que bien des interventions s'étaient effectuées dans ces mauvaises conditions, aussi n'étions-nous pas surpris de leurs déplorables résultats.

Si les autopsies pratiquées par MM. Teurier et Delbet nous ont appris que rarement les parois de l'uretère étaient envahies par le néoplasme, qu'elles étaient seulement comprimées, il ne s'ensuivait pas que toute dissec-^ lion minutieuse de ce conduit devait prévenir la récidive. Un réseau lymphatique d'une richesse extrême, dit xM. Poirier, entoure la partie inférieure des deux uretères. Si des traînées cancéreuses ont pénétré dans ce réseau, il n'est pas extraordinaire qu'elles échappent aux investigations et qu'elles causent des récidives rapides (Second, obs. 101).

Que penser de ces résections vaginales qui ont été faites au prix de certains' dangers et avec les plus grandes difficultés? N'est-ce pas une illusion de sectionner des morceaux de vagin, quand on laisse du tissu cellulaire sous-muqueux qui est sûrement infiltré ? Dans les cancers un peu avancés, pour réaliser une opération radicale, il faudrait couper droit devant soi tout ce qui est malade, sanss'inquiéter de l'importance des organes enlevés, en un mot, il faudrait éviderou plutôt éviscérer en totalité ou en partie le contenu du petit bassin, pratiquer

une vérilablc aiilopsie de la caviLô pelvienne. Parce que lalésion analomique n'est pas grossière, parce qu'cUen'csl pas tangible, elle n'en existe pas moins et les résultats ne viennent que trop nousle prouver.

Les laparotomies exécutées en vue de la guérison des récidives vont préciser les idées que nous développons, en même temps qu'eliesvont nous renseigner sur larapidité de leur évolution dans un certain nombre de cas.

M. Jacobs ouvrit à nouveau le ventre d'une des malades qu'il avait opérée un mois et demiauparavant, il constata de nombreux noyaux carcinomateux sur l'intestin. Sa laparotomie fut purement exploratrice, il borna son intervention à une opération locale vaginale : cautérisation des bourgeons charnus et tamponnement antiseptique. Une deuxième malade, à laquelle M. Jacobs avait fait une hystércctomie abdominale totale avec extirpation du tiers supérieur du vagin, ressentit des douleurs pelviennes ti cs intenses deux mois et demi après celte intervention. La défécation devenait rare et douloureuse. M. Jacobs se décida à une laparotomie après avoir constaté une induration limitée à droite dans le fond du cul-de-sac vaginal ; la mobilité de ce dernier restant très nette. Une fois l'abdomen ouvert, il trouva plusieurs noyaux cancéreux disséminés sur l'intestin grêle, un gros noyau cancéreux à la partie moyenne de rS iliaque. La base du ligament large droit était envahie par la dégénérescence, de même que le tissu cellulaire qui sépare la vessie du vagin; le péritoine était intact. En présence de ces lésions multiples qui eussent demandé l'ablation, d'au moins cinquante centimètres d'intestin, peut-être d'une partie delà vessie et peut-être aussi la

ligature clos vaisseaux iliaques droits, il se décida à laisser les lésions telles quelles et à refermerlcsparois abdominales.

M. Jacobs, après avoir rapporté ces deux observations intéressantes, ajoute : «Nous attirons l'attention sur la fréquence de ces récidives intestinales non seulement dans le voisinage mais à distance. » Ces récidives furent constatées en certain nombre dans d'autres laparotomies faites après bystérectomies vaginales et dans quelques autopsies. Expliquons-nous à leur sujet, et lâchons d'en tirer quelque utile enseignement. En évidant incomplètement un bassin néoplasique, nous avons dit qu'on ouvrait toutes grandes les portes à l'invasion cancéreuse. La cavité péritonéale n'est plus prolégée, l'intestin glisse sur des surfaces cruentées plus ou moins saines, il peut se greffer sur ses parois des germes cancéreux dès les premières heures. Plus tard, des adhérences sont venues l'isoler de tout danger immédiat, en lui en créant un autre pour l'avenir; car c'est par elles quele cancer gagnera rapidement l'intestin. (Obs. Jacobs.) Retenons ces lésions intestinales et leur rôle dans la récidive. Grâce à elles en partie nous expliquerons dans un autre chapitre les résultats discordants des bystérectomies partielles et des bystérectomies totales. Pour le moment ce qui nous importait, c'était de mettre en vedette cet envahissement de l'intestin suivant deux procédés, d'une part par propagation, d'autre part par greffe.

Quant aux autres questions qui se rattachent à la récidive, notre peu de renseignements ne nous permettait pas de les traiter utilement. D'ailleurs rhystércctomie vaginale nous avait forcé d'entrer dans des considérations

générales qui sonL tout aussi vraies pour l'hysléreclomie abdominale tolale.

2° Greffes. — Quel que soil le mode par lequel des parcelles néoplasiques rencontrent des surfaces cruenlées elles peuvent s'y greffer. Les mains, les instruments peuvent véhiculer les germes, la masse cancéreuse elle-même est une source de dangers par les débris qu'elle peut semer durant les manœuvres d'extirpation.

La greffe pourra donc être constatée au niveau de la plaie vaginale, sur l'intestin et sur les parois abdominales. Celte complication doit exister dans d'autres endroits avivés, mais on ne peut s'en rendre compte.

Trois exemples de greffe sur l'intestin nous sont fournis par des laparotomies pour récidive, nous connaissons les deux observations de M. Jacobs ; M. Rouffart publia la troisième : des végétations cancéreuses étaient disséminées sur l'intestin. « Le passage de la dégénérescence de la forme nodulaire et ulcéreuse qu'elle affectait dans le parenchyme du col utérin à la forme efQorescente et disséminée qu'elle présentait sur le péritoine s'explique par le changement du terrain anatomique^ et c'est alors l'élément endolhélial, presque unique constituant du tissu de la séreuse, qui permet la culture de la greffe et son éparpillement en colonies de surface. 11 convient aussi de prévoir la possibilité d'une greffe nodulaire sous-séreuse avec envahissement progressif des diverses tuniques intestinales, suivant le processus décrit par Letulle (1). CiTTADiNi (2) ajoute : « De nombreux exemples se

(1) Letulle, Les greffes cancéreuses de l'intestin. Reoiie de gynécologie et de chirurgie abdominale, juin 1897, p. 49^'

(2) GiTTADi.M, loco ciiaio.

retrouvent dans les publications gynécologiques de greffes cancéreuses inoculées, non plus dans le péritoine et sur l'intestin, mais dans les tissus cruentés avoisinant le champ opératoire. La préoccupation de les éviter amena Mackenrodt et Jordan à n'employer pour l'exérèse ni bistouri ni instrument tranchant, et à pratiquer l'opération comme la section des ligaments larges au Ihermoou galvano-cautère. Bien qu'on ne puisse contester le bien fondé théorique de ce modus faciendi^ non plus que les bons résultats qu'il a donnés à ses auteurs, il ne paraît pas ici, comme en France, avoir gagné de nombreux partisans. 11 convient cependant de relenir de ces expériences de quels effets nuisibles sont, pour l'avenir, ces dilacération, mise à nu et broiement de la tumeur cervicale par les instruments ou les doigts lors des manœuvres de l'extirpation. »

Il ne nous reste plus qu'à signaler une dernière localisation de la greffe, c'est celle au niveau de la cicatrice abdominale.

Une malade de M. Segond (obs. 100) présenta cette complication. Trois mois après l'hyslérectomie abdominale totale, M. Segond pratiquait l'ablation d'une petite tumeur du volume d'un œuf située dans la cicatrice abdominale. Elle n'atteignait pas l'ombilic,. et ne dépassait pas le péritoine pariétal qui était sain et libre de toute adhérence. La coupe de cette tumeur révéla nettement sa nature cancéreuse.

Ces quelques faits nous permettent de comprendre les dangers de contamination directe qui doivent être beaucoup plus fréquents qu'on ne le croit, et ils expliquent les précautions multiples que nous] avons recommandées

aussi bien dans l'iiyslércclomic vaginale que dans l'iiyslôroclomie abdominale.

3° Survies. — Forc6monl, cl bien malgré nous, nous serons Irès bref sur les survies. Déjà nous savons que chez les récidivées, elles sonl Irès courtes el peu saiisfaisantes, l'amélioralion élanl presque négligeable. Il ne nous reste plus à signaler que les quelques survies sans récidives que nous avons trouvées dans les observations; elles sont au nombre de huit.

Chirurgiens

Dard

Reynier

id

Jacobs

Terrier

id

Localisation

Ages

du cancer au

Sans récidives après

Corps

2 mois cl dorni

Col

3 mois

Col

3 mois

Corps

10 mois

Corps

1 an et demi

Col

"3 mois, fistule vési-

00 •• abdominale

persistante.

Col

5 mois

1 an

Segond (obs. 98).

id (obs. 99).

Remarquons que les survies ne peuvent pas porter sur un laps de temps plus grand, puisque ces interventions ont été pratiquées dans le cours des années 1896, 1897 et. 1898.

Il n'en est pas moins vrai que, sur 26 observations détaillées^ nous n'avons trouvé que huit survies sans récidives, et ces survies datent à peine d'une année! Les plus longues appartiennent encore à des cancers du corps. Quelques chirurgiens auraient obtenu de meilleurs résultats, l'absence de renseignements sur le nombre de leurs opérées nous a empêché de les citer.

En résumé: les résultais immédials, comme les résultais éloignés, de rhystéreclomie abdominale totale sont médiocres actuellement ; seraient-ils meilleurs si les indications de cette opération étaient mieux précisées? Nous en sommes certain, et le chapitre suivant va être consacré à celte recherche.