I. - CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
Comme toute opération à ses débuts, l'iiyslérectomie abdominale totale renaissante semblait devoir réaliser tous les espoirs. Indistinctement elle fut appliquée à tous les cancers de l'utérus. Les revers vinrent rapidement calmer cet enthousiasme de la première heure ; on comprit que les succès dépendaient de la précision dans les indications. Si l'on intervenait trop tard, on se trouvait en présence de telles lésions qu'on préférait leur abandon aux dangers qu'aurait amenés leurablation. Les ligatures des vaisseaux iliaques, les résections de parois vésicales, intestinales, urétérales, les laborieuses dissections dubassin étaient des manœuvres trop périlleuses pour rencontrer beaucoup de partisans. La presque totalité des chirurgiens les rejetèrent, parce que le résultat curatif recherché était illusoire et toujours inférieur à celui qu'un traitement palliatif aurait donné.
Bien nombreux encore restaient les cancers oii Thystérectomie abdominale pouvait être pratiquée sans nécessiter ces grands délabrements.
a Quand les malades viennent consulter le chirurgien,, dit M. RouFFART, le moment de Topération radicale par le vagin est le plus souvent passé : le col est détruit, la
lumeur est considérable, les culs-de-sac vaginaux sont indurés et les éléments de la tumeur se sont propagés dans les lymphatiques de la région. Obtenir la cure radicale du carcinome en enlevant l'utérus par la voie vaginale n'est plus possible ; c'est à une autre intervention qu'il faut recourir : à l'extirpation de l'utérus par la voie haute.
Par l'abdomen, on pourra enlever la matrice atteinte de cancer, évider les ligaments larges, poursuivre le mal dans les ganglions éloignés etréséquer le vagin. Ce modus operandi est celui que nous choisissons lorsque le cancer est à la période d'état, qu'il a détruit en partie le col, que l'ulcération s'étend largement, qu'elle affleure aux culsde-sac, que le vagin est entrepris ou que la base du ligament large est envahie. Dans la plupart des cas, de telles lésions coexistent avec toutes les apparences extérieures delà santé. La ^malade déclare perdre un peu de sang depuis quelques mois. Elle n'y a d'abord pas fait grande attention; elle ne s'inquiète que parce que les pertes continuent; elles sontformées tantôt par un liquide jaunâtre, sanieux, tanlôt par du sang pur ;,la fréquence de ces phénomènes et surtout l'apparition de douleurs, symptômes qui dénotent que l'affection a dépassé l'utérus, conduisent la malade à consuUer le médecin. Les femmes, pour diverses raisons, ne se décident que fort tard à se confier à un spécialiste. Aussi la laparo-hystérectomie sera-t-elle indiquée bien plus souvent que l'intervenlion vaginale.
Lajustification d'une opération de cette imporlance se trouve dans le mode de généralisation de ces tumeurs, qui forment des embolies néoplasiques dans les vaisseaux lymphatiques circonvoisins, avant même que les ganglions de
la région soient entrepris. Uien ne révèle à l'opérateur ces métastases cancéreuses, et s'il n'excise pas largement les tissus qui entourent le cancer et le territoire lymphatique suspect, il reste dans la plaie le germe d'une récidive ou mieux une portion même du néoplasme qui continuera son évolution après le traumatisme opératoire.
De plus, par la voie haute on arrivera plus facilement à réséquer les ligaments larges, à en enlever les tissus cellulaires, à vérifier et à extirper les ganglions lymphatiques. Le vagin et les organes atteints pourront facilement êlre amenés dans la plaie, etl'opérateur jugeradu traitement qu'il doit leur faire subir. Les infiltrais du tissu cellulaire peuvent être éliminés; enfin le champ opératoire peut plus facilement être débarrassé de tous débris de tumeurs qui pourraient faire greffe. »
MAI. RouFFART, Jacobs sc sont attaqués à ces cancers qui avaient envahi soit le paramètre, soit les ligamenis larges (tissu cellulaire, ganglions), soit le vagin. Leurs opérations et leurs résultats furent si peu encourageants, qu'eux-mêmes abandonnèrent ces interventions dans ces cas relativement avancés.
La majorité des chirurgiens pensa alors que les hyslérectomies abdominales seraient d'un pronostic meilleur pour les néoplasmes oh l'on hésitait à recourir à la voie vaginale.
(( Toutes les fois qu'il y aura des doutes sur la propagation des lésions au delà des limites précitées, disait M. Janvrin, vers le paramétrium, les replis du ligament large, les ovaires ou les culs-de-sac, l'opération abdominale est la meilleure, s'il y a lieu d'intervenir par une opération radicale. »
Presque tous les résultais que nous avons examinés' apparliennenl à celle catégorie, et nous avons vu qu'ils n'étaient pas en faveur de la voie haute. MM. Rouffart et Jacobs s'en rendirent tellement compte qu'ils ne voulurent plus exécuter l'hystérectomie abdominale que dans les cancers limités à l'utérus. « Je fais l'opération par la voie haute dans les cas de néoplasme au début, disait dernièrement M. Rouffart. J'estime que c'est à cette période qu'il faut chercher à enlever loutelanéoplasie avec le territoire lymphatique. »
Elle laisse espérer, ajoute M. Jacobs, une survie plus longue etune guérison plus radicale Les opérations pratiquées dans ces conditions sont encore trop rapprochées, pour nous permettre d'avoir une opinion. Toutes les idées que nous pourrions émetlreseraient purement théoriques, puisqu'elles ne seraient pas appuyées sur des faits.
