II. — INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
1. Cancer du col. — Les indications etcontre-indicalions de riiystéreclomie abdominale totale seront . les mêmes que celles de l'hystérectomie vaginale, puisqu'elles s'appliquent à des cas semblables; il est donc inutile d'entrer dans des détails à leur sujet, ce serait répéter ce que nous avons dit dans notre première partie.
Pourtant ce serait injuste de ne pas rappeler les longues survies, peut-être parfois les guérisons.qu'a données l'hystérectomie vaginale . L'abdominale fournira-t-el!e des résultats aussi bons, c'est possible ; mais nous n'en sommes pas certains quand nous nous souvenons des causes d'insuccès que nous avons énumérées dans le cha-
pitre précédent. Actuellemenl l'iiystérectomie vaginale apparaît toujours comme la méthode de choix; quand nous aurons faille parallèle de ces deux interventions, nous espérons que cette affirmation sera encore mieux justifiée.
Qu'on nous permette de signaler une contre indication générale à la voie haute.
« L'embonpoint des malades, dit M. Houffart, peut être une contre-indication à l'ouverture de l'abdomen ; l'épaisseur des parois, qui atteint parfois 10 à 15 centimètres, empêche d'arriver facilement dans le pelvis, et le but de l'opération n'est pas atteint. Une autre raison fait encore rejeter dans ces cas une intervention quelque peu longue et délicate : c'est l'état du cœur qui, chargé de graisse, faiblit après l'opération et cause la mort de la malade, après qu'on a espéré une guérison pendant cinq ou six jours. »
2. Cancer du corps. — Pour les cancers du corps seulement, nous comprenons que les préférences des chirurgiens pour l'une des deux voies peuvent entrer en ligne de compte. « L'hystérectomie abdominale totale pour cancer du corps sera indiquée, dit M. Hartmann (1), pour tous ceux qui auront vu pratiquer ou qui auront, comme nous, pratiqué et l'hystérectomie vaginale et l'hystérectomie abdominale totale. Beaucoup de ces cancers du corps sont très friables et l'organe demande à être manié avec ménagements. Souvent nous avons vu lestissusse déchirer pendant les tractions de l'hystérectomie vaginale. Bien plus, nous avons une fois vu un opérateur dont toutes les
(i) Hartmann, L'hystérectomie abdominale totale, sa technique opératoire, SCS indications. Annales de Gijn.et d'Obst., 1892, p. 12,
pinces avaient déchiré à la fois les tissus, chercher ensuite péniblement à rattraper le fond de l'utérus qui avait sauté dans la profondeur, comme tiré par un lien élastique. Ce sont là des complications qu'on évite par l'opération abdominale. »
Ces réflexions de M. Hartmann sont vraies; mais comment les concilier- avec les bons résultats que l'hystéreclomie vaginale poilr cancer du corps a fournis à MM. Second, Lauwers, etc.? Pour nous, l'hystérectomie vaginale a toujours été une bonne opération, la meilleure tant qu'on ne lui a pas demandé plus qu'elle ne pouvait donner. Dans deux circonstances nous avons reconnu qu'elle était nettement contre-indiquée et que la voie abdominale lui était alors de beaucoup supérieure. Un utérus du volume du poing nécessiterait par le vagin un morcellement qui pourrait être dangereux; le ramollissement excessif du col sur lequel nous avons insisté créerait des difficultés qui éveilleraient dans l'esprit des doutes sur la valeur radicale de l'intervention. Aussi vaut-il mieux passer par l'abdomen, et sur ce point nous sommes bien d'accord avec notre maître M. Hartmann. Pourtant de telles complications ne se rencontrent pas dans toutes les observations, elles sont plutôt exceptionnelles. Ces quelques restrictions ne changeront pas notre conclusion générale; l'hystérectomie vaginale reste l'opération de choix dans le traitement du cancer du col et du cancer du corps.
3. Cancer dans la grossesse. — « Si on ne doit pas faire l'hystérectomie vaginale, dit M. Pinard (1), lorsque l'uté-
(i) Pinard, loco citalo, p. iig.
rus a dépassé les limites de l'ombilic, est-on autorisé à pratiquer d'autres opérations? »
« Avant de chercher à résoudre cette question, rappelons-nous, ajoule-t-il, que, dans les deux tiers des cas, l'enfant continue à vivre et à se développer. C'est ce que nous disent les chitTres de Colinstein et de Bar, c'est ce que m'a appris mon expérience personnelle. Et je m'éloigne à ce sujet, d'une façon absolue, de l'avis émis par Frupsch considérant la mort de l'enfant et l'avortement comme très fréquents. Cette opinion, que je ne partage pas, a été soutenue dans un travail fort intéressant du D' Hernandez.
« Etant donné que la vie de l'enfant doit entrer en ligne de compte, on ne serait en droit de la sacrifier que si les résultats obtenus par les méthodes opératoires pendant la grossesse étaient très favorables à la survie de la mère. »
a On a vanté l'opération de Freund, celle de Zweifel, celle de Mackenrodt, procédés divers d'hystérectomie abdominale totale. Mais les cas sur lesquels elle s'appuient sont des cas isolés. Avouons-le, on n'a pas encore à ce sujet de très grande expérience, et en tous castes observations ne sont pas, à l'heure actuelle, suffisantes pour entraîner délibérément à sacrifier l'enfant, quelque mauvaises que soient les conditions dans lesquelles il se développe. »
En parcourant les statistiques, nous n'avons trouvé que quatre observations où l'hyslérectomie abdominale totale fut exécutée sans césarienne préalable. Elles appartiennient, l'une à Murphy, les trois autres à Mackenrodt. Deux malades de Mackenrodt survécurent à l'opération : l'une mourut sept mois après de récidive, l'autre était encore en bonne santé un an après l'intervention; les
deux autres opérées moururent dans les quarante-huil heures.
D'autres fois une césarienne préalable a permis d'extraire un enfant vivant et l'utérus cancéreux fut enlevé par l'opération de Freund (méthode abdominale pure ou méthodes combinées). Le tableau que nous reproduisons d'après MM. Varnier et Delbet (1) nous apprend le danger que ces interventions font courir à la mère.
Chirurgiens. Age.
Schroder
m pare
En travail
id.
En travail
Bischoff
41 ans
VIII pare
8 mois
Focliier
38 ans
VI pare
En travail
Freund
33 ans
V pare
En travail
Fritsch
33 ans
VU pare
En travail
Sp. Wels
VU pare
6 mois
Résultais pour l'Enfant, la Mère
( Asphyxié ( Mort
Asphyxié
Mort
Vivant Mort Vivant Vivant Mort
Mort Mort
Mort Mort Mort Guérison Guérison
Ces chiffres nous font partager le peu de confiance que M. le D' Pinard avait dans la valeur thérapeutique de l'hystérectomie abdominale totale. Avec MM. Varnier et Delbet nous dirons que : « si on voulait persister dans cette voie de l'hystérectomie abdominale totale pour cancer (ce qui n'est peut-être pas très rationnèl), il faudrait réserver celte opération aux cas oh, le cancer étant bien limité au col, on peut intervenir au cours de la grossesse ou au début du travail. »
Quelques chirurgiens, considérant que toute opération dirigée contre le néoplasme est toujours inutile, et parfois
(i) Vaunieix et Delbiît, Annales de rjijnécolorjie el d'obslélriqne, 1897, pp- ii5 à 127, Semaine (jijnccologique, i8()7, p. i25.
nuisible, ont pratiqué une césarienne conservatrice. Après la délivrance, ils ont suturé les parois utérines. Malgré quelques beaux succès, dit M. Pinard, je n'adopte pas celte méthode qui fait courir des dangers immédiats à la femme.
Enfin nous arrivons à l'opération de Porro qui peut être simple ou suivie de rcxtirpation du moignon par la voie vaginale. Cette dernière règle de conduite a été suivie six fois par MM. Stocker, Zweifel, Fehling, Pobedinsky (1), Quatre malades opérées de cette manière ont survécu à l'intervention, les deux de Zweifel sont mortes de septicémie.
Pour M. le professeur Pinard: « il faut pratiquer l'amputation utéro-ovarique, opération de Porro. Si ellen'enlève pasl'utérus, elle permet au moins, par l'extériorisation du moignon, d'interrompre toute communication entre le col et la cavité utérine par le péritoine. D'autre part, ne pas toucher au néoplasme dans ces conditions est plus gros de conséquence qu'on a bien voulu le dire. »
En résumé : l'hystérectomie abdominale totale, dans le casparticulier, n'est pasàrecommander, quelles que soient les modifications qu'on apporte à son début; on doit avoir recours, suivant les judicieux conseils donnés par M. le professeur Pinard, à l'opération de Porro avec conservation du moignon utérin.
(i) Pobedinsky (Moscou), Sur le traitement du col pendant la grossesse et l'accouchement. Ann. de (fijn, et d'obsl., 1898, p. 281.
