I. — PARALLÈLE DES HYSTÉREGTOMIES TOTALES VAGINALES ET ABDOMINALES

Il serait fastidieux de présenter des aperçus successifs sur les avantages et inconvénients de chacune des deux mélhodes; nous nous serions exposés à des répétitions, et nous aurions manqué de clarté et de coordination dans l'exposition des arguments. Aussi, voyant que les avantages de l'hystérectomie abdominale critiquaient l'iiystérectomie vaginale et vice-versa, nous n'avons pas cherché plus loin et nous avons adopté cette classification.

i ° Avantages de l'hystérectomie abdominale et critique DE l'hystérectomie VAGINALE. — 1° L'instrumcutation nécessaire pour pratiquer l'hystérectomie abdominale est simple, puisque aujourd'hui les partisans de la voie haute n'opèrent plus que des cancers limités à l'utérus. Il ne faut plus de clamps, plus de valves, plus d'instruments spéciaux, ceux employés pour l'ablation des tumeurs suffisent presque toujours.

2» L'hystérectomie abdominale est une méthode plus générale qui s'applique à tous les cas sans exception. En surplus elle est toujours semblable à elle-même dans son exécution.

3* Elle évite les prises défectueuses du début de l'hys-

térecLomie vaginale, et elle a moins à s'inquiéter de la friabilité des parois utérines.

4» Les incisions qui délimitent l'extirpation ont plus de chances de passer en dehors de la tumeur et les manœuvres qui accompagnent cette ablation se font à la périphérie ou au loin du néoplasme. Les sections en plein tissu cancéreux, le morcellement ont disparu.

5° La voie haute permet la vérification des lésions ; elle renseigne aussi sur la valeur thérapeutique probable d'une intervention.

6° Grâce à elle, le chirurgien peut enlever la presque totalité du territoire lymphatique dépendant de l'utérus et réséquer une partie plus ou moins large des parois vaginales.

t" Avantages de l'hystérectomie vaginale et critique DE l'hystérectomie ABDOMINALE. —1° Passer parle vagin, en cas de cancer, sera toujoursmoins grave que de passer par le ventre. La mortalité de l'hystérectomie vaginale deviendra presque nulle quand les indications seront

nettement posées.

2° Dans l'hystérectomie vaginale, l'opération est plus iimple, les difficultés sont moindres, et elles n'ont pas tant de retentissement sur le péritoine, puisque le travail s'exécute en grande partie dans le vagin. De plus la séreuse a été sectionnée sur une plus" faible étendue et le péritoine viscéral est mieux protégé, les surfaces cruentées n'étant pas à son contact.

L'apphcation des clamps durant quarante-huit heures n'a pas été inutile; elle a permis l'organisation de la défense périlonéale contre le cancer. Dans l'hystérectomie abdominale l'évidement du bassin et les résections vagi-

nales exposent les malades à des dangers immédiats et éloignés sur lesquels nous avons insisté dans les chapitres précédents.

30 L'hystérectomie vaginale eslplus efficace, ses résultats ne sont pas comparables à ceux fournis actuellement par la voie haute. Même quand les interventions ne sont que palliatives, la période d'amélioration n'est pas négligeable. « Les malades, dit M. Bouilly, peuvent avoir l'illusion et ont tous les bénéfices de la guérison radicale et complète. Plus d'hémorragies, plus de pertes d'aucune sorte, plus de douleurs, aucune gêne fonctionnelle, aucune apparence visible de mutilation ; elles ont du coup V idéal du résultat opératoire. »

3° Conclusions. — Si la logique semblait plaider en faveur de l'hystérectomie abdominale, la pratique imposait nettement la voie vaginale. Comment concilier ces données en apparence irréductibles ; par hasard, n'auraiton pas cherché du cancer oiî il n'y en avait pas, n'auraiton pas réalisé des mutilations inutiles et dangereuses? Faisant table rase de tout ce que nous avions dit, il nous semblait que le problème devait se poser ainsi : ou le système lymphatique péri-utérin était indemne et l'hystérectomie vaginale restait l'opération de choix, ou il était envahi dès le début et la voie haute reprenait tous ses droits. Enfermé dans ce dilemme, nous avons cherché une porte de sortie. Les longues survies sans récidive que nous avions constatées après des hystérectomies vaginales nous assuraient de l'intégrité du tissu cellulaire et du système lymphatique dans un nombre de cas respectables. Cela ne nous suffisait pas, il nous fallait un contrôle véritablement scientifique, le microscope

"nousle fourniL « Les recherches cI'Heideniiain, dit Citta- DiNi, ont montré que.dansle cancer, le premier symptôme de la généralisation est la formation dans le système lymphatique canaliculaire circumvoisin de métastases cancéreuses ou embolies néoplasiques : le lymphangiome carcinomateux ainsi constitué, qui précède et prépare le lymphadénome spécifique ou engorgement ganglionnaire, est visible d'abord au microscope seulement; et constitue une véritable graisse cancéreuse toute prête à lever après une opération incomplète (Kummer).

(( Ces recherches faites sur le cancer du sein ont été reprises pour le cancerutérin par Wagner et montrentque, bien que moins fréquentes, elles existent dans un quart des cas mortels (64 fois sur 255 cas). »

Dans les trois autres quarts, le néoplasme n'aurait pas envahi le système lymphatique, l'hystérectomie vaginale était indiquée, et l'évidement du bassin inutile et dangereux, Pour le quart restant nous pouvons nous demander si une ablation complète des ganglions était possible ? « Je ne puis m'empêcher de répondre que je considère la chose comme matériellement impossible, dit M. Keiffer. Je défie qui que ce soit d'enlever tout le tissu lymphatique du petit bassin, même en y mettant le temps et sur le cadavre, a fortiori au cours d'une laparotomie. Or, vous ne pouvez pas être satisfait de votre intervention après avoir enlevé par dissection quelques ganglions à droite et à gauche. Vous savez très bien que le système lymphatique, qui semble être la voie de propagation du néoplasme malin, n'est pas représenté que par quelques ganglions, qu'il y en a d'inappréciables au toucher, que les vaisseaux lymphatiques qui les rehent entre eux sont innombrables,

et qu'une fois les ganglions enlevés ces vaisseaux restent avec leur contenu, leurs éléments chimiques et leurs cellules, autant de germes deréciclivequi rendent l'opération illusoire quelle que soit l'habileté de celui qui l'entreprend. »

Nous pouvons donc conclure que l'hystérectomie vaginale reste l'opération de choix, même dans le quart des cas 011 la propagation lymphatique se serait faite dès le début, parce qu'elle a pour elle sa bénignité, sa simplicité et son efficacité.