II. — DE LA LÉGITIMITÉ DES HYSTÉRECTOMIES TOTALES

L'importante question de la légitimité des hystérectomies totales a soulevé de grandes et belles discussions à la Société de Chirurgie de Paris en novembre 1888. On dirait qu'elle est oubliée aujourd'hui et que l'opinion a jugé le différend en faveur des ablations totales.

Pourtant le problème n'en persiste pas moins, et il y a quelque utihté à rappeler la valeur des hystérectomies partielles. « Elles comptent parmi leurs défenseurs, dit M. Segond (1), des hommes considérables, tel que Ver- NÈuiL et Kœberlé. — M. Reclus, dans son enseignement comme dans les discussions de la Société de chirurgie, a toujours soutenu la cause de l'hystérectomie partielle. Il lui a consacré, dans la Gazette Hebdomadaire 1888, un remarquable article où sont exposés, scrutés, désignés tous les arguments qui militent en sa faveur. Je n'ai pas de scrupule à avouer qu'il faut avoir une foi bien forte

(i) Second (P.). Leçon inédite du lo juin 1890, recueillie par M. Baudron.

dans l'hysléreclomie totale pour ne pas se laisser captiver par les charmes du style clair, élégant, concis que M.Rk- CLUS possède h un si liaut degré. »

Les arguments de M. Reclus sont;au nombre de quatre. Que notre Maîlre nous permette de ne pas trop insister sur les deux premiers et de les étudier ensemlîle. Certainement, avec lui, nous croyons que les opérations partielles sont plus faciles et plus bénignes que les liystérectomies totales. Mais il faut se souvenir que ces dernières tendent vers un but peut-être illusoire : la cure radicale. Comme le fait remarquer fort judicieusement M. KuMMER, « il ne faut pas être convaincus à l'avance de la presque inanité de nos efforts, et ne nous préoccuper dans l'élaboration du plan opératoire que d'éviter tout ce qui pourrait aggraver le traumatisme chirurgical, sacrifiant ainsi sans hésiter, au désir de rester inoffensif, la tentative d'une cure radicale. » Cet état fâcheux d'esprit aurait paralysé tout progrès si l'on s'en était tenu aux premières interventions. « Il y aune époque, dit M.Tré- LÂT, oiîi on eût facilement prouvé que les femmes opérées du kyste ovarique avaient une survie moindre que les femmes non opérées. Nous sommes aujourd'hui (1888) en présence d'une discussion du même ordre pour les hystérectomies totales.» La gravité de ces interventions a beaucoup diminué ainsi que leurs difficultés d'exécution. »

Les deux reproches de M. Reclus n'en persistent pas moins; et, pour qu'ils n'aient plus leur portée, il faudrait que les résultats de l'hystérectomie vaginale fussent meilleurs que ceux des hystérectomies partielles.

Le troisième argument de M. Reclus n'est pas sans avoir de l'importance, il s'appuie sur deux faits anatomi-

ques : i° l'envahissement des lymphatiques; 2° la propagation exceptionnelle du cancer du col au corps de l'utérus. Ou vous opérez de bonne heure, quand les ganglions lymphatiques sont sains, et il suffit d'enlever le col, ou vous opérez plus tard quand ils sont envahis, et dans ce cas nous sommes nous-même partisan des hystérectomies partielles. Les récidives in situ, qui se font après ces amputations, comme dans les faits observés par Ott, RiciiELor, démontrent la nécessité de pratiquer des ablations totales. «Alors même, disent MM. Labadie-Lagrave et Legueu, que le cancer ne se propage pas vers la muqueuse du corps, il est des traînées épithéliales, qui, parties d'un cancer vaginal, remontent le long des vaisseaux. Sur une de nos pièces, oii à l'œil nu rien n'indiquait la propagation élevée du cancer, nous avons vu des traînées épithéliales fuser le long des vaisseaux sanguins et remonter à des limites que l'amputation vaginale n'aurait pas dépassées.

La propagation du cancer du col à la muqueuse du corps n'est pas aussi exceptionnelle qu'on pourrait le croire au premier abord. Sur 17 opérations, faites dans le service de Laroyenne, quatre fois il y avait des lésions séparées du corps et sur 6 malades opérées par Gaillioud, cinq fois le cancer remontait assez haut pour échapper à l'amputation susvaginale. M. Terrier, en 1888, montrait que dans 7 observations d'hystérectomies vaginales, l'amputation du col aurait été insuffisante quatre fois, puisque le corps était envahi. Cerciia, sur 21 opérées, constata 2 fois cette propagation, M. Second, surOohystérectomies vaginales, en relate cinq exemples (obs. 2, 60, 64, 75, 82). Ces propagations existent donc bien, ce ne

sont pas des lésions inflammatoires, des môlrites, l'examen liislologique en a vérifié la nature.

D'ailleurs comme le fait remarquer M. Richelot, on ne sait jamais où le cancer remonte et on s'expose à en laisser. Ainsi MM.TRÉLATetBouiLLY,;en 1888, s'étonnaient d'entendre M. Verneuil recommander les opérations parcimonieuses, lui qui si souvent et si justement insistait sur la nécessité des larges sacrifices dans les cancers d'autres régions. Si l'on veut se conformer aux lois générales de la chirurgie des néoplasmes, l'hystérectomie totale est préférable à l'hystérectomie partielle.

« Les partisans de l'hystérectomie totale, dit M. E. Monod (1), ont raison théoriquement en proclamant la supériorité d'une opération radicale sur une opération partielle en présence d'un cancer limité au col. Mais ce qu'il nous importe de connaître ce sont les résultats éloignés de l'intervenlion.où l'observation des faits ne montre pas que la survie ne soit plus longue d'une façon constante après les opérations totales et montre que les opérations partielles, bénignes sousle rapport des suites immédiates, sont encourageantes si on considère leurs résultats éloignés. » Tel est le quatrième et dernier argument que M. Reclus présente en faveur des hystérectomies partielles. On comprend que nous ne nous arrêtions pas à la possibilité d'une grossesse après amputation du col, (( ce prétendu avantage n'aurait aucune valeur en l'espèce ; quand il s'agit de discuter la vie d'une femme, il ne s'agit plus d'escompter les probabiHtés,très aléatoires d'ailleurs, d'une grossesse (2). » La question se pose ainsi :

(1) Monod. Amputation supra-vaginale du col dans un cas de cancer et grossesse conséculive, Archives de clinique de Bordeaux, no i. Janv. 9G.

(2) Labadie-Lagrave et Legueu, loco cilato, p. 933.

les ablations totales peuvent-elles donner une survie plus longue? Les statistiques, d'après M. Pozzi, étaient toutes à l'avantage des opérations partielles et cela s'expliquait parce fait que l'hystérectomie totale avait été pratiquée en désespoir de cause, dans les cas les plus anciens et les plus étendus, tandis que l'amputation partielle a été faite le plus souvent au début de l'affection. Les statistiques anciennes ne nous intéressent donc pas à ce point de vue, elles ne sont pas comparables aux statistiques d'hystérectomies partielles qui suivent.

Statistiques cVhij stéréotomies partielles. — La statistique d'HoFMEiEun'estpas complète; l'auteur ne relate pas le chiffre total des opérations, il ne donne que les survies. . Celle de Pawlick, au contraire, est très instructive, elle nous apprend que les survies sont de 12,5 0/0 dans les hystérectomies partielles. En nous reportant aux chiffres que nous avons publiés plus haut (page 129), nous apprenons que les survies après hystérectomies totales sont : pour M. Russel de 36 0/0, pour M. Janvrin de 33 0/0, pour MM. Terkier et Hartmanin 30 0/0, pour M. Olshausen de 25, 7 0/0, pour M. Byrne de 12 0/0. Les statistiques des hystérectomies vaginales sont donc meilleures que celles des hystérectomies partielles, d'autant plus qu'une statistique comme celle d'OLSiiAUSEN porte sur 155 cas suivis pendant cinq ans. Nous terminerons en disant avec M. Segond qu'il existe une opération vraiment chirurgicale, vraiment suffisante du cancer opérable de l'utérus, c'est l'hystérectomie vaginale.

III. - DE L'INTÉGRITÉ DU DOME PELVIEN Quand on compare les résultats des hystérectomies

lotales et les résultats des hystérectomies partielles dans le cours des deux premières années, on est frappé par ce fait que la mortalité est moindre pour ces dernières et qu'elles présentent une survie plus considérable. N'y a-t-il pas là une contradiction apparente et illogique, puisque la thérapeutique du cancer a d'autant plus de chances d'avoir de valeur que l'ablation est pratiquée plus largement? C'est de là que vinrent les grandes hésitations des chirurgiens dans le choix de la méthode opératoire. Les discussions dans les Sociétés Savantes, les publications se ressentirent de cette discor dance dans les résultats. En parcourant les observations, de récidives, d'opérations tentées pour les guérir, en relisant les observations d'autopsies, d'hystérectomies vaginales et abdominales, il nous a semblé que la solution du problème pouvait être abordée.

Si nous prenions en bloc les statistiques d'hystérectomies vaginales, elles n'auraient aucune valeur dans ce débat contradictoire, l'hystérectomie vaginale ne devant être mise à exécution que quand on espère dépasser les limites du mal. Alors les suites sont simples, les survies longues et les statistiques des ablations totales bien meilleures que celles des hystérectomies partielles. 11 n'en est plus de même quand vous vous attaquez à des cancers que vous ne pouvez extirper en totalité. La récidive n'apparaît pas, la maladie continue; mais elle continue d'une façon particulière. Votre intervention l'active dans son évolution parce qu'elle détruit une barrière protectrice qui empêchait l'invasion néoplasique. Aussi voyez-vous l'intestin se prendre rapidement et presque dans tous les cas. Les laparotomies secondaires pour récidives prati-

quées par MM. Jacobs el Uouffart, les autopsies nous ont prouvé la véracité de ces affirmations : voilà où est la clef du problème. Qu'avez-vous fait par vos hystéreclomies totales, vaginales et surtout abdominales ?

Vous avez laissé des surfaces cruentées saines parfois, souvent elles étaient envahies par le néoplasme. Même quand les tranches sont indemnes, au-dessous d'elle, le tissu cellulaire est pris ainsi que les ganglions. Après votre intervention incomplète que va-t-il se passer? La vitalité cellulaire est activée par la cicatrisation, malheureusement elle l'est aussi par le néoplasme, et le cancer restant ne demande qu'à accroître ses prolonge- .ments. Avant d'en arriver à la cicatrisation parfaite des avivements, l'intestin s'est trouvé en contact avec ces surfaces cruentées, il les a balayées, il a érodé sur elles son endothélium,il afini quelquefois par leur adhérer. Reportez-vous aux écrits que nous indiquions il y a un instant, et vous saurez que dans certains cas une efflorescence cancéreuse a germé sur le revêtement péritonéal de l'intestin, ces noyaux disséminés ne sont que de la greffe néoplasique.Dansle plus grand nombre des observations, des adhérences se sont produites, et par elles un envahissement étendu de l'intestin s'est réalisé très rapidement. Maintenant vous comprenez pourquoi ces malades meurent vite de leurs récidives, et cela d'autant plus rapidement que les avivements ont été plus larges. N'estce pas ce que nous avons rencontré dans les hyslérectomies abdominales accompagnées d'évidement du bassin et de résections vaginales. Quand on ne dépasse pas les limites du mal, l'ablation totale est dangereuse par les mauvaises conditions qu'elle crée. Au contraire, si vous

faites des hysLéreclomies partielles chez les mêmes malades, la soi-disant récidive évolue du côté des ligamenls larges, qu'elle gonfle petit à petit de masses cancéreuses. Parfois des fusées s'eiïectuent le long de l'uretère, mais le néoplasme reste cantonné dans le tissu cellulaire. Ce mode d'extension est beaucoup moins grave, son évolution est plus lente et son pronostic moins rapidement fatal. Rarement le cancer franchit le péritoine. Sur 264 cas, GussERON ne signale que 18 fois la propagation à la séreuse. Quand la dégénérescence maligne se dirige du côté du péritoine, il se forme des adhérences préservatrices. Roger Williams confirme cettemanière devoir; pour lui la propagation au péritoine serait exceptionnelle, de 4 à 5 p. 100 dans les autopsies. 11 ne faut donc jamais crever ce plafond protecteur ; dans les cancers avancés, le dôme pelvien constitue 'une barrière infranchissable.

Nous ferons remarquer que cette conception de l'intégrité du dôme pelvien avait été entrevue par Cittadini : <i 11 est permis, dit cet auteur, de se demander si, dans les récidives d'épithéhoma par simple amputation du col, basse ou haute, suivant l'étendue du mal, la présence du dôme utérin n'oppose pas une barrière moins vite franchie à l'extension de la récidive dans le sens nuisible, celle-ci restant uniquement cantonnée dans le tissu cellulaire des paramètres. A bien considérer les statistiques publiées, l'opération partielle a à son actif des résultats qui valent presque ceux de l'hystérectomie vaginale, et la considération que je viens d'émettre est à l'avantage des quelques partisans qui lui restent encore, tels Knowslèy Thorton et John Byrne. »

(i) Cittadini, loco ni'fato.

Nous espérons que les développements dans lesquels nous sommes entré au sujet de cette conception de l'intégrité du dôme pelvien n'auront pas été inutiles et qu'ils auront jeté quelque clarté sur la valeur thérapeutique des hystérectomies partielles et totales. Toujours est-il qu'une fois de plus nous aurons montré que l'hystérectoraie vaginale est l'opération de choix quand elle est . indiquée.