II. - HYSTÉRECTOMIES ABDOMINALES TOTALES (l

OiisKRVATio.v 97, inédile. — Fibrome de 1360 grammes avec dégénérescence cancéreuse de l'utérus. Envahissement néoplasique des ganglions et de l'intestin. H. A. (Procédé amé- • ricain). Opération incomplète. — Guérison opératoire.

M"»» D. . ., âgée de (53 ans, nullipare, sans fausses couches. Ménopause à -40 ans. Depuis 5 ans elle a vu disparaître les méirorragies et les douleurs qui existaient depuis 18 ans. Au mois de juillet 1897, les douleurs et les hémorragies sont revenues et les souHrances sont intolérables.

Examen. — On trouve l'utérus qui remonte à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. La malade est laissée au repos pendant quelques mois ; mais comme la tumeur gagne l'ombilic et que les souffrances ne font que s'accroître, malgré l'âge et l'élat cachec-

(i) Nota. —Les deux lettres H. A. veulent dire hyslcreclomic abdoniin&le totale.

tique de celle femme, M. Segond se décide à une intervention. Le diagnostic posé est celui de libi'ômes multiples de l'ulérus.

Bystéreclomie abdominale totale faite le 15 octobre 1897. — Procédé Américain .

Dès les premiers essais d'ablation, la masse s'elfrite et la nature néoplasique de la tumeur est évidente. Elle n'est enlevée qu'au prix des plus grandes difticultés; l'hémostase est inquiétante. M. Second explore la cavité pelvienne après s'être débarrassé de la tumeur, toute la chaîne des ganglions iliaques est envahie. L'un de ces ganglions est très volumineux et lusiforme -, il engaîne à la façon d un manchon l'artc're iliaaue droite. D'autres noyaux cancéreux existent sur le colon transverse et sur l'S iliaque. Un de ces noyaux, du volume du poing, relie entre elles deux anses de l'inlestui grêle Devant l'étendue do ces lésions, M. Segond se contente d'assurer 1 liemostase, de drainer par le vagin et de refermer le ventre.

Suites immédiates. - La malade se rétablit très vite et elle sort- 1 en bon état le 4 janvier 1898. Une grande amélioration s était produite, les troublesdecompression exercés par la tumeur avaient disparu, elles douleurs avaient cessé presque totalement. CeUeoperee n'a pas été revue, mais lecancer n'a pu que continuersonevolution. La tumeur fibreuse pesait 1360 grammes.

Observation 98, inédite. - Cancer du corps avec ^-amollissement excessif du col. H. A. 1898. -En très bonne santé, sans récidive dix mois après.

/l'^^i^-re.. -Père mortà 63ans d'une inflammation d'intestin, diarrhée continuelle, sans hémorragie • mere t^ a 79 ans. Ses parents eurent 9 enfants, il n'en reste plus que deux a malade e^un frère qui à 62 ans et est bien portant, ^es auti^s o morts : un de tuberculose pulmonaire, un autre d anémie (?) , q uant aux autres, ils sont morts en bas-âge. ^

Antécédents personnels. - Elle n'a jamais «te malade.

Rf,ales - Dès l'âge de 13, ans elle fut toujours bien leglee sans dof e ; durée: 3jours. Mariée à ^^ans, elle n'eut pas eii an ni de fau ses couches. La ménopause est arrivée a 48 an > » .^^^ accompagnée durant ui. an de perles ^^^^^^ "

mstorre de la après pratiquée à lamaison Dubois le / btpi. » b'

la ménopause, c'est-à-dire à 49ans,la malade s'aperçut d'une grosseur sieycaiil dans le flanc droit, d'abord du volume du poing. La tumeur continua à s'accroître et devint très grosse, occupant tout le ventre jusqu'à l'ombilic. C'était une tumeur papilluire de l'ovaire. Durant ce temps, la malade avait maigri beaucoup et perdu ses forces. Elle n'avait ni pertes blanches, ni pertes rouges, elle ne soullrait pas, un peu de pesanteur dans Ig bas ventre. A la suite de son opération, elle se porta très bien et cet étatdura 3ans.

Histoire de la maladie acluelle. — Perles blanches. Les premiers symptômes furent des pertes blanches qui durèrent 6 mois. Elles s'étaient montrées un an avant son entrée l\ l'Jiôpital. Elles n'étaient pas abondantes, ne forçant pas la malade àse garnir ; ellesu'avaient aucune odeur. Dans ces six derniers mois, ces pertes blanches se mélangèrent à des pertes de sang.

Perles de sang. Jamais elle n'eut de véritables hémorragies, mais elle perdit toujours un peu de sang, surtout la nuit.

Odeur. A n'importe quel moment de sa maladie et même aujourd'hui les pertes n'ont aucune odeur.

Douleur. Depuis six mois, elle souffre dans le bas ventre et dans les cuisses, mais le sommeil n'a pasdisparu. On lui donnait chez elle toutes sortes d'analgésiques. pour atténuer ses souffrances, en exceptant la morphine. Depuis quelque temps les douleurs s'accentuent, et c'est la raison qui la décide à une intervention.

Amaiyrhsr.menl . L'étal général est assez satisfaisant, la malade dit avoir beaucoup maigri, pourtant elle est robuste et colorée, et n'a pasde teinte cachectique. Elle n'a pas perdu ses forces. L'appétit est conservé ; elle se plaint d'une constipation habituelle.

lin'ya pas de troubles vésicaux ou rectaux ; nous n'avons rien à signaler du côté des autres organes.

Examenle 4 mars. — Col de vieille femme aplati et mou. L'orifice externe est petit, le €ol ramolli comme dans la grossesse. La muqueuse qui recouvre le col, ainsi que celle de l'orifice, estsaine, mais le doigt sent que derrière le tissu est très mou; nousne trouvonsaucuneinduration.L'utérusest en antéversionet gros. Le corps dépasse de3 traversde doigt la symphyse pubienne, et sonfond estassez bien délimité. Quelques irrégularités à son bord supérieur font penser qu'il pourrait y avoir de petits fibromes. Nous évaluons ce volume de l'utérus à une orange.

Les parois vaginales sont souples, les culs-de-sac libres, les ligainenls larges indemnes. La mobilité de l'ulérus est pari'aite.

Lcdiagnostic probable était: néoplasme du corps de l'utérus et soupçons de fibrôme.

Opération 5 mars 98. — Hystérectomie abdominale totale, procédé américain. Nous remarquons tout d'abord, une fois la paroi ouverte, que lepéritoine est sain, que l'excavation pelvienne avec les ligaments larges et leurs replis sont bien formés malgré la castration double qu'elle avait subie en 93.

M. Segond sectionne à gaucho les ligaments larges, et au fur et à mesure qu'il avance place quelques ligatures. Section en avant du péritoine pour récliner la vessie. Le vagin est ouvert, et une pince est placée sur le col utérin qui tombe en bouillie tout entier. Les insertions vaginales sont détachées et le côté droit du ligament large se pédiculise. Ligatures adroite et à gauche sur les utérines et les branches qui donnent. Une nouvelle série de ligatures est mise. Ces ligatures partent du vagin et s'en vont prendre les pédicules des ligaments, les rapprochant ainsi de la cavité vaginale ; véritable ligaluresen boum à droite et à gauche. Drainage vaginal. Suture de la paroi au lild'argenten un seul plan.

Examende la pièce anaiomique. — Le col aétédéchiré parla pince à traction, mais il est ramolli sans processus néoplasique. Le corps est assez volumineux, nous trouvons 0,08 centimètres de cavité. Sur le bord supérieur, il y a deux petits fibromes sous-péritouéaux du volume d'une noix et deux autres plus petits. L'utérus ouvert, la muqueuse de la cavité utérine est très végétante. Sur la face postérieure de la cavité du corps, il y a une tumeur papillaire qui est implantée par une base très large, elle remontejusqu'à 0,01du fond et s'étend en bas jusqu'à la muqueuse du col qui est dégénérée. Le muscle utérin est hypertrophié, nous ne voyons pas de traces d'inliltralion dans ses parois. Le péritoine est sain.

Suites. — Excellentes. Pas de réaction opératoire.

Nousexaminons la malade à sa sortie, un mois après l'opération ; la cicatrice vaginale est indemne. Les parois vaginales souples. La malade engraisse.

Nous avons revu cette malade au commencement de l'année 18^9 ; elle était en parfait état de santé. Dix mois après son opération, il n'y avait pas de traces de récidive.

Examen microscopique. 11 l'ut pratiqué par notre amlleD''A.CLAissE.

Epilliélioma cylindrique.

Sui- les coupes hautes de 15'"'", la presque totalité est envahie par des boyaux de cellules cylindriques en une ou plusieurs couches, entourées d'une zone assez mince de tissu cellulaire. Ces cellules sont en voie de prolifération active; les unes normales, les autres volumineuses et pleines de noyaux.

A la périphérie quelques faisceaux musculaires lisses. Dans cette zone, il n'y a pas d'envahissement néoplasique.

Observation 99, inédite. — Cancer du col, avec envahissement du vagin. H. A. Sans récidive cinq mois après.

M'"= B... âgée de 31 ans. Débuts de l'affection actuelle il y a 10 mois. Réglée à It ans régulièrement. A 21 ans accouchement à 8 mois, l'enfant vint mort. Durant les trois mois qui suivirent, elle se plaignit du ventre et eut quelques hémorragies.

Le début de la maladie actuelle remonte à dix mois ; il se manifesta par des pertes blanches abondantes. Jamais elle n'a eu d'hémorragies véritables. Depuis deux à trois mois, elle perd des eaux rousses. Elle a un bon état général, n'a pas maigri, mais perdu un peu ses forces.

Examen. — On trouve un cancer du col, forme intra-cervicale, ayant détruit en partie le museau de tanche. La lèvre antérieure est réduite à une mince couche, la lèvre postérieure est beaucoup moins atteinte. La destruction avoisine le cul-de-sac latéral droit. Le ligament largegauche estun peu induré. La mobilité totale paraît diminuée, il y a une certaine résistance en avant. Le vagin est légèrement touché..

Hysléreciomie abdominale totale (procédé Américain). — Les ligaments larges sont enlevés dans leur plus grande étendue, le vagin est décortiqué sur tout son pourtour et réséqué sur la longueur de deux à trois centimètres. M. Segond ne trouve pas de ganglions. Drainage vaginal et suture de la paroi en un seul plan au fil d'argent.

Pièce anatomique. — Le cancer n'a pas dépassé l'isthme, il est intra-cervical. 11 a détruit une bonne partie du col. — Salpingite hémorragique gauche, et salpingite purulente droite. Ovairessclérokystiques.

Suites. — La malade fut revue cinq mois après en parfaite santé, sans traces de récidive.

Observation 100, inédite. — Cancer du col avec envahissement des parois vaginales. H. A. Greffe cancéreuse dans la cicatrice. — Récidive deux mois et demi après l'intervention. Mort au 8^ mois.

M-"« D. .., 40 ans.

Anlécédents héréditaires. — Son père est mort à 58 ans de dysenterie. Sa mère est morte à 47 ans de tuberculose pulmonaire, ils eurent 4 enfants, 2 sont morts en bas âge, son frère est bien portant.

Antêcédenis personnels. — Elle eut la variole à l'âge do 10 ans.

Règles. — Réglée à 15 ans, très régulièrement; ses règles duraient 3 à 4 jours, elle perdait peu, sans caillots ni douleurs.

Premier mariage à 21 ans : 2enfants : 1^' accouchement difficile; les suites en furent bonnes, elle n'eut ni fièvre, ni hémorragies. Elle nourrit sa fille durant 3 à 4 mois; 2" accouchemeot facile. C'était un garçon qu'elle nourrit encore 3 à 4 mois; il mourut à 14 mois.

Deuxième mariage à 25 ans : 3 enfants dont 2 vivent, un garçon est mort à 18 mois.

Les accouchements se sont bien faits, les suites furent bonnes. Elle nourrissait ses enfants 3 à 4 mois, elle cessait parce qu'elle n'avait plus de lait. Elle eut son dernier enfant à 31 ans, depuis elle n'a pas fait de fausses couches et a toujours été bien réglée.

Histoire de la maladie. — Début au mois de septembre 1897, il ■y a 7 mois.

Pertes blanches. — Ce furent elles qui commencèrent; durant 3 mois elle perdit peu, et sans odeur. Ces pertes augmentèrent, surtout au mois de décembre et janvier ; en février, elle était forcée de se garnir. Alors ces "pertes avaient changé de teintes et étaient devenues rousses.

Eaux rousses. — Elles commencèrent au mois de février ; depuis, elles, n'ont pas cessé; elles sont colorées plus fortement à certains moments moins teintées après un repos prolongé.

Pertes de sang. — Elle n'eut jamais de véritables hémorragies. Les règles duraient 2 à 3 jours. Dans l'intervalle^ elle avait toujours des pertes colorées.

Odeur. — Depuis 6 semaines, l'odeur s'estmon'rée et est très accu' sée.

Douleurs. — Elles sont apparues il y a2 mois. Go sont des douleurs au fondement, faisant le tour de la racine des cuisses et se prolon-

géant vers les membres inférieurs. Ces douleurs ont augmenté d'intensité dans ce dornier mois. Elle souiïre aussi des reins, ce sont des tranchées comme si elle allait accoucher.

lhal général. — La malade a pùli, elle s'est décolorée, elle a une teinte blanche sans cachexie. Elle est très grasse; elle aurait perdu un peu ses forces. L'état général est bon. L'appétit est conservé.

Examen. — Néoplasme du col ou forme de choux-fleurs, tout le col paraît pris par la niasse bourgeonnante. Le corps de l'utérus est gros. Le toucher provoque de p3titcs hémorragies, l'odeur est très marquée. Le vagin est libre en avant, latéralement et à gauche Tinfiltration s'arrête juste à la limite de réflexion du vagin sur l'utérus; latéralement et à droite, le vaginest envahisur une étendue de deux centimètres et est capitonné; en arrière envahissement de deux centimètres.

Les culs-de-sac antérieur et latéral gauche sont libres, le cul-desac latéral droit est capitonné; en arrière dans le Douglas on ne sent pas de masse, mais le vagin est envahi.

La mobilité est moins grande, mais est à peu près gardée.

Cette malade avait été vue dans le service au mois de décembre 1897, on lui avait dit qu'il n'y avait qu'un curettage, rejetant l'hystéi'ectomie vaginale.

Opération, le 9 avril 1898. — Hystérectomie abdominale totale avec ablation bilatérale des annexes. Procédé américain.

Attaque par le ligament large gauche comme d'habitude; ce ligament est nettoyé jusqu'à sa base de tout son tissu cellulaire. M. Second voudrait alors décortiquer le vagin comme une peau de gant, de telle sorte qu'il n'y ait plus qu'à le sectionner au-dessous des parties envahies par le cancer.

Ayant séparé la vessie de l'utérus, il s'avance donc le plus bas possible le long des parois vaginales, à un moment la paroi vaginale déchire dans la dissection du côté gauche, alors l'utérus est enlevé comme dans le procédé américain.

Les pavois vaginales sont examinées à nouveau, elles montrent qu'elles sont saines en avant et à gauche, mais en arrière et à droite trois centimètres de vagin sont encore enlevés. Il faut procéder à une dissection minutieuse d'avec le rectum. M. Skgonu craint de l'avoir perforé, un doigt introduit dans le rectum ne montre pas d'orifice.

Environ un centimètre a été enlevé circulairement, plus de trois centimètres ont été extirpés en arrière et à gauche.

M. Second n'a pas vu de^Jganglions nulle part.

Ligatura des arières et suture du .vagin à la soie comme points liémost i tiques. Drainage vaginal à la gaze iodoformée.

Un seul plan de sutures pour la paroi abdominale au lil d'argent.

Huiles. — Le 7« jour, on ouvre le pansement et ontrouvoun abcès de la paroi. Les jours suivants cet abccs prend une odeur fécaloïde. On trouve dans le pus des matières noirâtres, en plus il sort du gaz par celte ouverture. État stationnaire durant 25 jours, l'élat général de la malade s'est très atiaibli. D'autres petits abcès se sont montrés sur la ligne de suture. Au bout d'un mois l'abcès inférieur se déierge, son odeur disparait, les autres petits abcès sont guéris.

Examen le j 2 mai. — La malade depuis son opération a eu continuellement de la diarrhée, qui n'a cessé que dans les premiers jours de mai. On lui a donné jusqu'à vingt centigrammes d'extrait ihéba'ique.

Les abcès sont guéris depuis 8 jours.

Durant le mois d'avril, la malade s'était cachectisée, maintenant elle reprend des couleurs et a bon appétit, les forces reviennent.

A l'examen, nous trouvons la cicatrice vaginale assezsouple ;il ne nous ^semble pas qu'il y ait de l'induralion profonde. Elle ne perd plus, les soutirances ont disparu totalement, elle dit .elle-même qu'elle se sent très bien.

Le 23 juillet. La malade revient consulter. Son état général s'est affaibli, elle a beaucoup maigri, et a perdu ses forces. Elle n'a pas déteinte jaune paUle, elle se plaint d'un peu de pertes blanches sans hémorragie. On lui trouve :

1° Une pedte tumeur du volume d'un œuf au-dessous de l'ombilic dans la cicatrice abdominale.

2" Un bourgeon du volume d'un pouce filant vers le ligament large droit. Le loucher ramène du liquide sanguinolent.

Le rectum est souple, non envahi.

Opéradon le 23 juillet :

1° Ablation de la tumeur abdominale, en dépassant largement ses limites, l'ombilic est extirpé. On ouvre le péritoine pariétal qui est sain. La main introduite dans le ventre ne permet pas de percevoir quelque chose d'anormal du côté des reins ou du bassin. La tumeur ouverte montre que c'est nettement du cancer.

2" Curage des bourgeons vaginaux. On est conduit dans le ligament large droit et on n'ose pas trop avancer de crainte do blesser

l'uretère ou de crever lo rectum. Le reste de la cicatrice vaginale paraît sain.

Suites. —20 jours après, la cicatrice al)doininale va très bien. Etat stalionnaire du côté du vagin.

La malade se plaint toujours de violentes douleurs du côté du rectum que nous rapportons aux progrès du néoplasme. Ces douleurs n'ont fait qu'augmenter et la malade est morte au mois de novembre 1898.

Examen lùstologiqueàyxk l'obligeancedenotreamileD'- A. Claisse. — Épithélioma pavimenteux du col utérin.

Les coupes sont constituées sur une hauteur de o à 6 mm. uniquement par de l'épithélioma. Cellules à type malpighien, formant des bourgeons séparés par des traces de tissu fibreux infiltré de petites cellules rondes. En dehors de la couche néoplasique, les éléments du tissu utérinsont normaux. Leslimites entre lesdeuxzones ne sont pas nettes, l'mfiltration cellulaire se faisant par travées irrégulières et par petits îlots.

Observation 101, inédile. — Cancer du col avec envahissement des parois vaginales. H. A. 1898. Récidive 3 mois après.

^1""= H..., 41 ans.

Antécédents héréditaires. — La mère est morte à 89 ans d'accident, son père est vivant, âgé de 85 ans. Ils eurent 26 enfants, il en reste encore H vivants aujourd'hui, les autres sont morts en bas âge. Pas de tare néoplasique dans la famille.

Antécédents personnels. — La malade a toujours été bien portante dans son enfance.

Règles. — Elle fut réglée à 11 ans 1/2 régulièrement, sans douleurs. Elle eut 14 enfants: les accouchements se firent dans des conditions normales, ainsi que les suites.

1° Une fille qu'elle eut à 17 ans. Elle l'a nourrie. Cette enfant est âgée aujourd'hui de 22 ans, bien portante.

2° Une fille qu'elle eut à 19 ans. Elle l'a nourrie. 3" Un garçon mort en venant au monde.

4° Garçon mort à 23 mois de variole.

5° fille morte à 6 ans de scarlatine, (j" garçon mort à 7 ans 1/2 du croup. 7" Garçon mort à 19 mois de scarlatine. 8" fille morte à 9 mois de tumeur à rombilic?

Enfants morts

Î9o fille âgée do 12 ans.

10° fille àgéo de 10 ans. 11° garçon âgé de 6 ans 1/2.

12° fille âgée de 3 ans.

13° garçon âgé de 19 ans.

14° garçon âgé de IG ans 1/2.

Elle a nourri tous ses enfants, en plus elle a élevé au sein 9 nourrissons, ce qui fait qu'elle a allaité toujours en même temps deux eufan ts.

Jamais ses règles ne se montrèrent durant l'allaitement, c'est seulement durant le dernier allaitement qu'elle les vit réapparaître.

Histoire de la maladie. — La malade rapporte le début de sa maladie à un traumatisme. Il y a 3 ans, au mois de septembre, elle aurait reçu un coup de pied dans le bas ventre dans une dispute avec son mari. A la suite elle serait restée deux mois au lit, et ses règles se seraient arrêtées du mois de septembre au mois de janvier. Remarquons qu'au moment de ce traumatisme elle nourrissait une de ses filles, et que, malgré l'allaitement, elle vit ses règles tout le temps. C'était la première fois que cela lui arrivait.

Début réel, P° perte de sang. — Au mois de janvier 1897, perte de sang très abondante qui dura 11 jours et qui la força à s'aliter. Du mois de janvier au mois de mars, elle n'eut ni pertes, ni règles.

Elle est entrée au mois de mars, pour des douleurs dans le basventre dans le service de M. Second, Elle cessa seulement à ce moment d'allaiter. A l'examen on porte le diagnostic de métrite hémorragique, tout en soupçonnant l'épithélioma.

Un curetlage lui fut fait le IS mars 1897.

Du mois de mars au mois de septembre^ elle ne revit pas ses règles. Quand elles se montrèrent, elle souffrit beaucoup dans le basventre. Durant ces 6 mois qu'elle passa à la campagne, elle reprit des forces et engraissa. Du mois de septembre au mois de janvier, les règles furent régulières; elles étaient peu abondantes et duraient 7 à 8 jours.

2^ perte de sang très abondante au mois de janvier 1898. Elle se montra dans l'intervalle des règles et dura IP jours. La malade s'alita.

.3° perle de sang au 1°'' mai, durée 17 jours. Entre le mois de janvier et le mois de mai, elle n'avait pas eu ses règles.

EoMx rousses. Depuis le mois de janvier, elle est forcée de se gar-

nir surtout les nuits; dans la journée elle perd peu. Ce ne sont pas des pertes blanches, mais de l'eau rousse.

Douleurs. Elles ont commencé au mois de septembre quand la malade a repris son travail. Depuis le mois de janvier, les souffrances ont augmenté. Elles sont plus marquées du côté gauche, ne se manifestent pas du côté des reins et des cuisses. On est forcé de la piquer à la morphine pour cette raison.

Amaigrissement. 11 serait très marqué, la malade dit qu'elle a maigri de moitié. Elle est paie comme les personnes qui ont eu des hémorragies abondantes, mais n'a pas du tout le faciès cachectique.

La perte de forces a été très remarquée par la malade. L'appétit est conservé, les digestions sont difficiles. Un peu de difficulté d'uriner, brûlure au début et à la fin de la miction.

Rien du côté du rectum.

Examen. — Cancer du col, forme ulcéreuse, induration des deux lèvres avec quelques végétations.

La paroi vaginale est indurée en arrière à son point de réilexion. Les culs- de-sac sont libres, sauf en avant et latéralement à gauche, oii il y a une légère induration.

Le corps de l'utérus est gros.

L'utérus est assez mobile.

Le toucher détermine une hémorragie peu abondante.

Opération. 18 juin 1898.— Hystérectomie abdominale avec abla tion des annexes. Procédé américain.

L'ablation de l'utérus et des annexes ne fut pas difficile. Le décollement en avant de la vessie se fit assez facilement bien que le tissu laissât des doutes sur sa valeur; il était plus blanc et plus facilement déchii able qu'à l'ordinaire.

Le col de l'utérus ne put être pris solidement dans sa portion sous-vaginale, il se déchira et ne vint que par morceaux. On gara bien entendu le péritoine.

L'opération totale se fit en deux temps :

1° ablation de l'utérus et des annexes.

2° extirpation des portions malades du vagin. I Les parois vaginales furent prises, tendues, décollées des tissus voisins et réséquées de 0,03 en arrière ; 0,0i à 0,02 latéralement et en avant. On ne vit pas les uretères dans le décollement latéral du vagin.

L'ennui de celte opération l'ut l'hémostase. Elle fut faite facilennent pour les utérines et les utéro-ovaricnnes. Mais le point de jonction des ligaments larges avec l'utérus en bas saignaient en nappe. Des points séparés furent placés. Les parois postérieure etlatérales du vagin saignaient abondamment, des sutures arrêtèrent l'hémoriagie.

Durant l'opération on ne vit pas de ganglions. Drainage vaginal.

Pièce anatomigue. Cancer du col ayant surtout détruit la lèvre postérieure. Le corps est augmenté dans sa musculature.

La muqueuse du corps est d'un rouge vineux.

Suites. — Lessuitesiramédiates furent bonnes. Douze jours après la malade se plaignitde perdreune partie deses urines par le vagin. Depuis 4 ou 5 jours elle disait qu'elle soullrait dans la région rénale gauche mais on n'y prenait pas trop garde, pensant que ces douleurs devaient être mises sur le compte de l'opération. En l'examinant au spéculum, on constata en effet qucdel'urine s'écoulait par le côté gauche de la plaie,

Yers les 20 jours, la malade fut prise d'accidents aigus et graves. La température monta h 39 et 39,3 et s'y maintint durant 3 jours. En même temps elle souffrait dans tout le ventre, avec localisation maxima de la douleur au niveau des régions rénales, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre. L'urine s'écoulait par le vagin comme à l'ordinaire. La palpationdes régions rénales et du ventre ne donna aucun résultat. La malade avait un léger œdème des membres inférieurs et un peu de bouffissure delà face. Tous ces accidents se calmèrent après 4 jours (traitement : révulsion sur la région rénale et régime lacté absolu.)

Un mois après, elle sortait de l'hôpital ne se plaignant plus de douleurs au niveau des reins.

L'étal général est bon, les forces reviennent, l'appétit est excellent, La malade s'est colorée.

La cicatrice vaginale est souple, sans induration profonde, ni bourgeons. Sur le côté gauche on voit sourdre l'urine, on ne voit pas l'orifice par oii elle s'écoule^ un fin stylet ne peut trouver l'embouchure. D'ailleurs l'écoulement d'urine gêne moins la malade, qui n'en souffre que peu en mettant un tampon de ouate dans le vagin. Les douleurs dans le ventre ont cessé.

Examen microscopique. — Il fut pratiqué par notre ami le D. A. Glâisse.

Portion du col. Tissu conjonctif et musculaire lisse ; une tré-

mitf'! de la coupe est constituée par des amas de cellules épithéliales {(^pilhélioma ■pavimenleux typique).

Muqueuse du corps : endométrite indamraatoire simple.

A'oyawa; blancs et durs des ovaires, tissu fibrineux.

Suites éloignées. — La malade revint à la Salpôtrièro en octobre 1898. Sa fistule urinaire s'est tarie au mois d'août. Elle se plaignait de douleurs au niveau de la clavicule gauche depuis deux mois, les mouvements du bras gauche auraientété rendus impossibles pendant un certain temps. Il existe un gonflement très douloureux à la partie interne de la clavicule, nous pensons à une localisation néoplasique avec peut-être des traces d'une fracture. En même temps, violentes douleurs à la région rénale depuis au moins un mois. Récidive dans la cicatrice avec plaque indurée du côté do la paroi vésicale. La malade est revue en mars 1898. Les souffrances sont intolérables, leur maximum est localisé au niveau des régions lombaires. Crises d'hydronéphrose intermittentes. A l'examen/on trouve dans le bassin une grosse masse néoplasique; au niveau de la région rénale gauche, on perçoit une autre tumeur du volume du poing qui est très douloureuse. La malade s'est toujours cachectisée, sa clavicule gauche est toujours volumineuse, mais pas douloureuse.

Observation 102, inédite. — Cancer du col. Laparotomie restée explorative à cause de l'étendue de l'envahissement de la vessie.

M"* L...,46 ans. — Nous n'avons rien à signaler dans ses antécédents héréditaires.

Antécédents. — Elle n'a pas eu de maladies dans l'enfance.

A l'âge de 30 ans, bronchite aiguë, puis pleurésie qui n'a pas été ponctionnée. Elle fut souffrante durant 2 mois. A 32 ans, à la suite d'un accouchement, elle eut des douleurs dans le ventresans pertes blanches ni rouges.

Règles. — Elle vit ses règles pour la première fois à 16 ans; depuis elles ont toujours été régulières jusqu'à l'âge de 35à 36 ans. Elle duraient 3 à 4 jours, étaient très fortes, sans caillots, sans douleurs, elles avançaient de3 à 4 jours.

Mariée à 21 at)s, elle eut 4 enfants et 3 fausses couches. Il ne lui reste que deux enfants vivants. Elle eut un enfant à l'âge de 22 ans, qui est bien portant. Elle l'a nourri durant 18 mois. L'accouchement et les suites furent normaux. Elle fit une fausse couche de 3 mois

à 23 ans. Elle restai mois au lit, eut des pertes de sang durant tout ce mois, puis se remit très bien.

Elle eut une fille à 25 ans, elle l'a nourrie 15 mois. L'accouchement et les suites lurent bons. L'enfant est morte de diphtérie à 4 ans Elle eut une autre tille à 28 ans, elle l'a nourrie 15 mois. L'accouchement et lessuitosfurent normaux. L'enfantest morted'accident à 3 ans 1/2 ; une fausse couche à 29 ans, retard de 15 jours. Pas de suites fâcheuses.

Elle eut encore unefille à 32 ans, elle l'a nourrie 18 mois. L'accouchement et les suites furent bons. L'enfant est âgée de 15 ans et bien portante, puis une fausse couche de 3 mois à 37 ans, sans accidents.

Histoire de la maladie. — Vers l'âge de 34 ans, la malade a remarqué que ses règles se montraient tous les quinze jours; ce retour fréquent de règles était très régulier, et elle perdait durants à 4 jours. Elle se fatiguait beaucoup et elle pensait que c'était la cause de ces hémorragies.

Cet état a persisté durant 10 ans, c'est-à-dire jusqu'à 45 ans. Elle avait sans doute de la métrite hémorragique à la suite de ses couches ou fausses couches.

Début. Depuis 1 an elle perd continuellement; durants jours, elle perd peu abondamment, mais tous les 3 ou 4 jours elle est forcée de se garnir. Cette manière d'être ne va pasen s'augmentant depuis le début, mais est restée siationnaire.

Pertes blanches. Elles sont peu abondantes, pourtant la malade en a toujours eu.

Pas d'odeur.

Douleurs. Elle souffre au niveau des reins et est prise parfois d'un lumbago qui la force à garder le lit.

Elle n'a pas de douleurs en allant à la selle ou en urinant. Elle ne souffre pas dans le bas ventre.

Etat généra/. Elle a peu d'appétit, mais elle a toujoursétécomme cela. Elle est toujours constipée.

Les forces sont beaucoup diminuées à cause de ces pertes rouges continuelles, elle ne peut presque pas monter les escaliers, ni se lever; l'amaigrissement est très marqué; le faciès n'a pas beaucoup changé, la malade a encore des couleurs.

Petite hernie ombilicale.

Examen. — Colulcéré surtoutàla lèvre postérieure, et forme intra-

cervicale très marquée. II y a surtout do l'infiltration avec des végétations peu exubérantes. L'utérus est gros.

Le cul-de-sac gauche estlibre,le droit paraît légèrement infiltré, le cul-de-sac postérieur est bombé en arriérera muqueuse est libre, le cul-de-sac antérieur est libre, mais la masse néoplasique s'est aussi développée aux dépens de la paroi antérieure de l'utérus.

Les parois vaginales ne sont pas envahies à leurs points de réflexion, pourtant la muqueuse qui recouvre le col est totalement prise sans parties saines. L'utérus n'est pas complètement mobile.

Intervention proposée : hystérectomic abdominale totaleavec ablation des parois vaginales approchant le néoplasme.

Opération. — l^"" avril 1898. Laparotomie exploratrice médiane.

On voit alors qu'une masse considérable recouverte par le péritoine s'avance au devant de l'utérus : c'est la vessie. Cette situation paraît exceptionnelle, il n'y a plus de loge antérieure. La vessie et l'utérus ne fontqu'un,iln'y a plus de cul-de-sac vésico-utérin. M. Second pense à aborder le néoplasme par le cul-de-sac postérieur libre, mais il rejette cette voie, vu l'adhérence de la vessie sur toute la face antérieure. Un petit décollement vésical est essayé au niveau du bas-fond, une hémorragie assez abondante se produit. Alors il' faudrait faire une résection de la vessie sans savoir s'il serait possible de dépasser les limites du néoplasme. M. Segond préfère borner à cela son intervention.

Fermeture de la paroi en 1 seul plan de fils d'argent. Curettages.

Suites. — Bonnes, la malade fut revue en juillet. L'état général est resté bon.

On lui fait des séances de thermo-caulère qui lui détruisent une parties des lèvres du col et assainissent la cavité intra-utérine. Elle perd beaucoup moins de sang.