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trompeurs ; en général ce devra être le microscope qui imposera le diagnostic. Pourquoi les débris du curettage, les fragments néoplasiques ne seraient-ils pas soumis à l'examon de l'iiistologiste qui vous enlèverait toute hésitation? Mettons en garde contre les hémorragies qui se montrent à la suite d'extirpations même très minimes; quelques attouchements au thermo-cautère, un bon tamponnement vous en rendront toujours maîtres.

Il serait temps de passer à l'étude des moyens propres à aseptiser le futur champ opératoire. Le thermocautère, le curettage, certains pansements antiseptiques, tels sont les points sur lesquels nous voulons insister. Si, avec la curette, vous vous débarrassez de gros champignons cancéreux sans faire souffrir les malades, quelques cautérisations au thermocautère sur leurs points d'implantation seront d'une grandentilité. Cautérisez aussi les ulcères fongueux, les petites végétations, détruiseztout cequi vous paraît envahi, servez-vous de l'action destructive du feu avant, pendant et après le curettage. Si on pratique ce dernier quelques jours avant l'opération, il est passible suivant la donnée courante d'un gros reproche : il faut endormir deux fois la malade. Nous ne le croyons pas et voici comment nous procéderions. A l'exemple de quelques chirurgiens français et allemands, nous avons fait des curetlages à la cocaïne. Toute douleur a été supprimée et il nous a été possible de faire tout ce que l'anesthésie générale nous aurait permis. Nous pensons qu'on doit appliquer cette technique au curettage pour cancer. Un tampon de ouate de la grosseur d'une noix est trempé dans une solution de chlorhydrate de cocaïne à un pour cent (il ne faut se servir que d'une même solution, par crainte d'une erreur,

répèle avec juste raison notre Maître M. Reclus) ; il est introduit au fond du vagin, y est laissé durant le temps que vous procédez à un nettoyage assez rapide de vos niainsj. Ce tampon est destiné à permettre vos manœuvres dans le vagin et le placement d'une ou deux pinces sur les lèvres du col. Grâce à elles, vous abaissez lentement e-t avec précaution cet utérus friable, avec une seringue - d'illÉ- GARjVous poussez doucement dans la cavité utérine doux centigrammes de votre solution, puis, prenant une seringue de Pravaz, vouspiquez votre aiguille aux quatre points cardinaux du col, en plein tissu, vous injectez à chacun de ces points un centigramme de votre solution. Votre aiguille pénètre dans le muscle en même temps que vous poussez le piston de la seringue, elle se dirige vers l'intérieur de la cavité utérine. Vous l'enfoncez le plus que vous pouvez; d'ordinaire elle ne dépasse pas quatre centimètres en profondeur. Bien entendu vous avez vérifié la position de l'utérus, quoique cela n'ait aucune importance puisque votre aiguille se dirige toujours en dedans, jamais en dehors. L'anesthésie s'est faite pendant le temps que voua vous laviez les mains avec grand soin et suivant toutes les règles de l'antisepsie. Il est préférable do recourir aux bougies d'IlÉGAR pour la dilatation, elle sera lente, progressive et pratiquée avec la plus minutieuse attention.

C'est un temps délicat, les perforations étant très faciles à réaliser. Nous reparlerons d'elles aux complications de l'hystérectomie vaginale et nous dirons quelle conduite le chirurgien peut adopter. Signalons encore les surprises que la dilatation causera, dans de rares cas, il est vrai. Des collections purulentes de quantité variable sié-

géant dans la cavilé du corps, des pyomètres seront ouverts par cette tige qui deviendra évacuatrice en même temps. Dans les observations de M. Segond, les numéros 7, 9, 38, 41, 77, avaient des pyomètres, la dilatation les aurait évacués. Nous y attachons de l'importance, parce que nous préférons qu'un champ opératoire ne soit pas souillé par le pus. La malade n" 41 est morte de péritonite; qui pourrait affirmer que son pyomètre ouvert dans le cours de l'intervention n'a pas joué un rôle dans celte infection? S'il fallait apporter beaucoup de soins dans la dilatation, le maniement de la curette en réclame de semblables. Mettre autant de douceur que de patience pour nettoyer toutes les parties malades ; exclure toute violence qui pourrait causer de graves perforations, telle est la manière de se servir avec profit de cet instrument. Ce n'est pas un vrai cureLtage avec un manuel déterminé à l'avance que vous pratiquerez le plus souvent, mais un curage, un nettoyage. Vous n'oublierez pas votre thermocautère qui cautérisera ce qui reste de mauvais, les anfractuosités et les surfaces trop saignantes. Vous pourrez, suivant votre inspiration personnelle, laver, écouvillonner simplement ou avec des substances caustiques la cavité utérine, nous recommandons surtout un bon drainage. Une mèche de gaze stérihsée sera imprégnée de vasehne antiseptique : celle que notre maître M. Reclus indique pour l'embaumement des membres nous paraît satisfaire aux conditions recherchées. Nous prenons un corps gras pour qu'en fondant il ditTuse partout les antiseptiques, et parce que nous pensons que son action est plus persislante. On renouvellera le pansement vers le troisième jour, puis alternativement tous les deux jours.

Cette vaseline antiseptique sera employée largement, on ne craindra pas non plus de recourir au thermocautère si on le juge à propos.

Les soins préliminaires doivent être appliqués suivant les mêmes règles au cancer du corps. Nous ne pouvons mieux faire que rappeler les conseils d'HoFMEiER (1) à ce sujet.

« La désinfection devra naturellement s'étendre à la cavité utérine. Cette désinfection est fort difficile, et il arrive que, malgré les précautions les plus rigoureuses, des matières fétides s'échappent du col, au moment où l'utérus est abaissé pendant l'opération. Dans plusieurs cas de pyomètre très accusé à la suite de carcinome du col, j'ai cherché à prévenir l'issue des matières purulentes pendant l'opération, en fermant le canal cervical à l'aide d'un fil de soie. Au cours de l'opération, je répète à différentes reprises la désinfection du champ opératoire. »

Si cette ligne de conduite est à recommander, nous croyons qu'il y aurait encore plus d'avantages à réaliser cette désinfection dans les jours qui précèdent l'opération.

Nous avons insisté sur ces soins préliminaires, voulant en montrer les raisons et la grande utilité. Ils nous permettent maintenant, avant de pratiquer l'hystérectomie vaginale, un examen plus rigoureux au point de vue des indications opératoires ; la délimitation entre les parties saines et celles envahies par le cancer est plus tranchée plus facile à préciser.

Les soins préopératoires immédiats ne nous arrêteront

(i) HoFMEiEn, Manuel de gynécologie opératoire, traducliou du docleur Lauwers, de Courlrai, 1889, page 29/).

pas ; la lablc cVopôralion, la position à donner à la malade' la désinfection vaginale sont des sujets qui ont été bien'exposés dans tous les livres classiques et trop connus de tous. Nous ajouterons seulement que, pour bien nettoyer un vagin, il n'est pas nécessaire défaire saigner abondamment les malades en leur dilacérant le col. Pour nous, c'est un principe d'éviter toute manœuvre brutale qui doit disséminer sans utilité de la graine cancéreuse dans le champ opératoire.