II. — INSTRUMENTATION

Liste d'instruments. - Énumérer les instruments qui sont nécessaires pour enlever un utérus cancéreux par la voie vaginale paraît être sans utilité, le néoplasme ne devant pas en exiger de spéciaux. Tout chirurgien connaît la valeur de ceux qu'il emploie et pour lui, à juste titre, ce sont les meilleurs. Ils diffèrent peu entre eux puisqu'ils dérivent des mêmes principes ; pourtant chacun a ses préférences particulières. Si leur liste a une importante relative, il n'en est pas de même de leur mode d'emploi. 11 a été bien indiqué à différentes reprises; nous devons profiter de cet enseignement, l'appliquer à la thérapeutique du cancer en tant qu'il lui convient et voir si cette maladie ne demande rien de plus.

Quand on fait le choix de son matériel, il vaut mieux pécher par excès .

■l valve longue à anneau.

2 valves courtes.

2 écarteursà angle droit (modèle Péan).

0 pinces de Musrux à 4 dents, 2 - — — à 6 — 2 — — — à 8 dents.

12 clamps di'oits(modèle Second).

6 clamps droits à mors minces, dents de Kociier (modèle Second).

2 bistouris ordinaires.

2 paires de ciseaux droits.

6 pinces à éponge à marque particulière. 1 1 thermo-cautère ou un galvano-cautère.

Nous pensons que celte liste peut suffire à lous les cas. On ne doit pas être surpris de voir quelques instruments en double, c'est que nous voulons qu'ils soient placés en deux plateaux différents. Dans celui qui servira le premier, pour l'attaque de la tumeur, nous mettrons :

la valve longue à anneau.

1 valve courte.

3 pinces de MusEux à 4 dents. 1 pince de — 6 dents.

1 pince de — 8 dents.

3 clamps droits (modèle Second).

2 clamps ù raors minces.

1 bistouri.

1 paire de ciseaux.

1 pince à éponge.

Pour remplir le deuxième, il restera :

1 valve courte.

2 écarteursà angle droit (modèle Péan).

3 pinces de Museux à 4 dents.

IHaleau n° 1

Plateau n' .2

/ 9 clamps droits.

\ 4 — — à mors minces.

Plateau ) ^ j^igtouri droit.

I 1 paire de ciseaux.

^ 5 pinces à éponge.

Si nous avons séparé les inslrumenls en deux séries, c'est que, pendant la première partie de l'opération, le chirurgien travaille dans le néoplasme ou dans les régions avoisinantes; ses mains, ses instruments se souillent à toucher le cancer; aussi notre maître M. Second se débarrasse-t-il le plus rapidement qu'il peut par une amputation du col. Dans la deuxième partie de l'intervention, il y aura grand avantage à ce que les mains et les instruments soient indemnes de tout contact suspect. Plus tard nous nous expliquerons plus longuement à ce sujet.

Mode d'emploi des instruments ; leur utilité. — La valve longue à anneau abaisse la paroi vaginale fortement pour le curettage et le début de l'hystérectomie, son uti- Uté disparaît après le pincement préalable des utérines.

La valve courte a un rôle plus important dans le cancer que dans toute autre afl'ection. M. Second a bien expliqué la manière dont on doit en faire usage. Elle protège la vessie durant les premières manœuvres du décollement delà paroi antérieure de l'utérus, elle permet le placement des pinces maîtresses des utérines. Il ne faut pas la prendre comme unécarteur ordinaire, l'enfoncer en pleins tissus, la faire pénétrer dans la boutonnière créée et soulever le plus possible pour donner de l'espace ; nullement, on s'expose à déchirer la vessie. Son but est de permettre à votre vue de contrôler tous les tissus que votre ongle ou

votre ciseau va dilacérerou couper. Pas de brulalité dans vos manœuvres; écartez simplement la paroi vaginale déjà décollée, « ratissez avec votre écarteur la paroi antérieure de r utérus 11 ^ telle est l'expression pittoresque de M. Segond. N'y mettez jamais aucune force, ratissez de même pour montrer l'endroit où vous placerez vos pinces sur les ligaments larges. Toujours cette valve courte du commencement à la. fin de l'opération devra être tenue en « râteau», dit M. Segond.

Les écarteurs de Péan ne sont employés qu'à la fin de l'intervention. L'un abaissant le cul-de-sac antérieur, l'autre le postérieur, ils permettent de vérifier le bon pincement, les surfaces cruentées, leur hémostase, leur propreté, celle du conduit vaginal et enfin le placement correct dupansement. Au jourque les écarteurs vous donneronten haut et en bas^M. Segond a ajouté une petite manœuvre pour montrer les parties latérales dans le fond de la plaie. Tandis que de sa main droite il peut, soit essuyer les tranches saignantes, soit placer une pince au point nécessaire, de sa main gauche il saisit le faisceau de toutes les pinces qui pendent dans le vagin. Il les sépare en groupe de droite et groupe de gauche; les pinces de droite, il les appuie contre la paume de sa main les enserrant solidement entre le petit doigt et l'annulaire, il peut donc ainsi écarter la paroi vaginale droite, celles de gauche il les passe entre le médius et l'annulaire, le médius et l'index les recouvrant elle pouce restant libre Que ce dernier vienne à rapprocher les anneaux, les mors ont un mouvement inverse, ceux de droite s'éloignant de ceux de gauche dans la profondeur; et vice veréa.

Nous avons multiplié intentionnellement les pinces à

Iraciion cL à forci pressure (clamps) . Personne ne nous fera de reproches quand on songera à la difficulté très grande de s'amarrer sur des tissus friables et à Tliémostase qui est loin d'être toujours simple. Quelques pinces môme devront être rejelées, parce qu'elles auront été souillées, contaminées par le néoplasme. Si nous avons . donné deux types de pinces-clamps, c'est qu'à part les quatre pinces maîtresses pour les utérines et les utéro-ovariennes, dans le cancer on est le plus souvent obligé d'en placer d'autres. Leur volume, leur poids ont des inconvénients que tous les chirurgiens connaissent, aussi M. Segond a-t-il fait construire par M. Collin un modèle beaucoup plus léger.

Pour les pinces porte-éponges, nous ne saurions mieux faire que de reproduire les quelques lignes que M. Bau- DRON a écrites dans sa thèse :

«Je no saurais, dit-il, assez insister sur la nécessité de donneraux pinces porte-éponges un signe distinctif extrêmement visible, par exemple d'en faire dorer les anneaux. On évitera ainsi deux accidents opératoires graves : Yhémorragie ou Vabandon d'une éponge. En effet, si rien ne permet de discerner les différentes pinces entre elles, il peut arriver que, croyant agir sur une pince porte-épongc, on tire une pince hémostatique, au point d'arracher la portion du ligament large qu'cMe hémostasiait, provoquant ainsi une hémorragie dont on ne se rend maître bien souvent qu'au prix d'un pincement fait à l'aveugle et au hasard. De même, l'opération terminée, on croit ne laisser dans le vagin que des pinces hémostatiques; au bout de quarante-huit heures, on les enlève et la pince porteéponge abandonne au fond du vagin une éponge qui devient fatalement le point de départ d'accidents sepliques graves. »

Si durant l'extirpation du néoplasme les sections étaient faites toujours en tissus sains, si l'ulcération était isolée du champ opératoire, le bistouri resterait l'instrument de

choix, parce qu'il serait sufRsanl et simple. Ces deux conditionsn étant pas réalisées dans beaucoup de cas, on s'est servi de moyeus qui paraissaient permettre la destruction à distance des germes semés ou laissés.

« L'instrument le plus avantageux, dit Mackenrodt^ est le thermocautère ou mieux encore le galvanocautère (26 à 30 ampères) : ce dernier doit être substitué au bistouri. » Cette idée était aussi vieille que la chirurgie, Péan l'apphquait en pratiquant avec un cautère à lame spéciale ses premières hystérectomies pour cancer. Le mérite de Mackenrodt et Byrne fut d'ériger cette pratique en méthode qu'ils appelèrent la « thermocautérectomie ou mieux l'igni-extirpation». On évitait, dit Mackenrodt, au cours de l'opération l'inoculation directe aux surfaces sanglantes et la pénétration dans les voies lymphatiques en s' abstenant de manœuvres brutales. J. Byrne recommandait l'usage du galvanocautère et disait en appréciant ses avantages :

«Il faut tenir compte de l'action destructive des hautes températures exercée sur les lésions siégeant au delà de la ligne opératoire, comme aussi de la protection contre l'infection post-opératoire (t).

(i) «Depuis 4 ans j'ai longuement médité ce point, etm'appuyantsur l'effet destructif obtenu par l'action d'une forte chaleur à distance sur les cellules cancéreuses siégeant en dehors de la zône opératoire, j'ai fait quelques expériences que je vais rapporter rapidement. Je pris un morceau de bœuf fortement enroulé sur lui-même par une corde et plaçai à sa partie centrale un thermomètre ; la température de la masse de viande ne dépassait pas Coo F., et son diamètre mesurait environ deux pouces cl demi. Une pointe dccautère fut alors promcncedouccmcntctà plusieurs rcpriscssur la masse» à un centimètre environ du thermomètre, en ayant soin de protéger celuici contre la chaleur rayonnante. Une incision semblable fut faite du côté opposé; et avant môme de l'avoir terminée, le thermomètre marquait i43ol'".

« Plusieurs auteurs, ajoutait-il, ont suggéré que le courant n'était probablement pas étranger auxbons résultats que j'ai obtenus, mais je ne saurais encore établir ce point. Toutefois, au cours de mon expérience, j'ai cherché quelle pouvait être l'influence du courant induit à une certaine distance de son trajet dans l'électrode. J'approchai mon instrument d'un galvanomètre et, arrivé à deux pouces de celui-ci, l'aiguille fut brusquement déviée de 45° et même davantage. » En matière de cancer, il est admis que les courants électriques n'ont qu'une valeur bien relative, il n'en est plus de même pour la chaleur, qui a fait ses preuves dans les hystérectomies partielles. L'abandonner serait se priver bénévolement d'un bon agent thérapeutique ; l'employer sans règles et dans tous les cas nous paraîtrait une exagération. Prenez le thermocautère ou le galvano quand vous touchez au néoplasme, aux tissus qui sont sur ses limites, ou quand vous craignez des souillures du champ opératoire. Qu'on nous pardonne l'expression, c'est l'ouvrier des vilaines besognes, c'est l'instrument d'attaque en même temps que de destruction. Nous ne voulons pas dire qu'il faille abandonner les instruments tranchants tels que bistouris et ciseaux, mais nous croyons que le thermocautère et le galvanocautère sont les compléments indispensables de toute extirpation totale pour cancer.

soll une augmentation de 80 degrés. Je ne saurais préciser quelle augmentation de température se fait dans les conditions opératoires liabitucl- Ics, mais elle doit être très considérable. » (J. Byune.)