OBSERVATION 1V

Il s'agit d'une femme de 62 ans, entrée salle Carnot le 13 janvier 1909, pour un ictère dont la date d'apparition remontait à un an, Personne dans sa famille ne fut lithiasique et ne présente de jaunisse quelconque. La malade eut trois enfants : deux sont morts d'affection indéterminée; la troisième est une jeune fille, actuellement en assez bonne santé, mais qui, notons-le en passant, a été soignée pour hémophilie.

Dans le passé de notre malade, on découvre des troubles gastriques, avec vomissements bilieux, survenus à 44 ans; il est difficile d'obtenir des renseignements précis sur ces accidents qui nécessitèrent un repos au lit de trois mois; un régime sévère fut alors institué ; il n'y eut pas de teinte subictérique des conjonctives. Peut-être était-ce un ulcère de l'estomac.

Depuis lors, l'état général resta assez satisfaisant, mais, au début de l’année dernière, apparut de l'ictère, à la suite d'une émotion violente. Aucune douleur ne marqua son début; il survint brusquement, sans phénomène prémonitoire, et en quelques heures colora assez intensément le revêtement cutané. Des alternatives nettes d'accentuation ou de diminution ont été notées à plusieurs reprises, sans que jamais se manifestât la moindre colique hépatique.

Peu après l'installation de l'ictère, la malade se mit à vomir; elle aflirme que ces vomissements ont toujours été purement bilieux, jamais alimentaires ; ils se produisaient de préférence le soir et ne contenaient pas de sang. Les matières auraient été un peu moins colorées au début et la constipation fut permanente. L'appétit diminua, les forces déclinèrent, l'amaigrissement survint, rapide au point qu'en un an la malade aurait perdu 20 kilos.

A l'entrée elle se présentait très amaigrie, avec un aspect cachectique et de l’œdème au niveau des malléoles. L’ictère, très accusé, teintait en jaune foncé la totalité du tégument, plus par-

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ticulièrement la face, et colorait intensément les muqueuses. Quelques cicatrices de grattage témoignaient d'un prurit léger. Les matières n'étaient pas décolorées; la bradycardie faisait défaut; on ne notait pas de xanthélasma. Les urines renfermaient quelques pigments biliaires, mais la réaction de Gmelin n'élait pas très accusée. On ne fit pas tout d'abord la recherche de l'urobiline.

L'examen viscéral révélait la tuméfaction du foie dur, douloureux à la pression, un peu irrégulier, mais sans grosses bosselures, comblant l'épigastre, descendant de plusieurs travers de doigt au-dessous de l’ombilie. De ce fait, la palpation de l'estomac était impossible ; l'examen était négatif. L'intestin paraissait indemne ; le toucher rectal ne décela aucune tumeur. Quelques ganglions étaient dans les aines, un peu gros. Il n'y avait pas de ganglions sus-claviculaires.

Le 19 janvier survint brusquement une grosse hématémèse, accompagnée d'un abondant mélæna; le malade perdit alors environ un litre de sang et s'anémia. Pendant quelques jours, les matières restèrent colorées par le sang.

Le 26 janvier, des épistaxis répétées, abondantes, par les deux narines, mais surtout la droite, vinrent compliquer le tableau clinique et affaiblir la malade. Le teint prit un aspect jaune salé, un peu terreux. L'examen des urines donna une réaction de Gmelin légèrement positive : la présence de l’urobiline fut révélée par la réaction de Grimbert,

Le 30 janvier apparurent des hématuries, avec coloration rouge clair des urines.

En présence de pareils symptômes, le diagnostic d'ictère grave ‘ s'imposait, Les caractères mêmes de l'ictère permettaient d'admettre qu'il n'était pas le fait d'une rétention. Aussi eùt-on recours à l'examen du sang. La numération donna les résultats

suivants :

Globules rouges. ....,....:... 1:800,000 CISNNENDIANCS REC nn 21.120 Polynucléaires neutrophiles..... 65 ,9

Polynucléaires éosinophiles. ....

A Le

Polynucléaires basophiles. ..... 0,5 LYMphoC vies OR et 14 Mononucléaires 10200 17 MYÉIOC TES EEE A NS 2

Hématies nucléées (normoblastes) : 1 sur 100 éléments blancs.

Valeur globulaire, 0,7 (Sahli).

L'anisocytose et la polychromatophilie sont assez marquées.

La recherche des hématies granuleuses a été faite selon la technique préconisée par Widal avec le bleu polychrome de ‘Unna. Elle a porté sur 1,800 globules rouges. 135 étaient granuleux, soit une proportion de 7,5 p. 100. Leurs dimensions étaient grandes, presque autant que celles des polynucléaires.

La résistance globulaire à été recherchée par le procédé des hématies déplasmatisées, conseillé par Widal. Elle était assez nettement diminuée.

Hi — 0,52 NaCI p. 100 HD==t0N2 »

Hs = 0,34 »

Le sérum jaune donnait une réaction de (rmelin légèrement positive. Il ne contenait pas d'urobiline en quantité appréciable par la réaction de (rrimbert, et ne possédait pas de pouvoir hémolytique spécial ni sur les globules de la malade, ni sur des globules étrangers.

L'auloagglutinalion des hématies a été positive. Elle était complète en un quart d'heure.

L'isoagglutination n'a pas été recherchée.

La malade, dont l'état était très mauvais, et qui présentait depuis quelques jours des tacles purpuriques sur les membres inférieurs, est morte le lendemain de ces diverses recherches hématologiques. Il a donc été impossible de les refaire,

Les résultats de l'autopsie sont assez intéressants. Le plastron que l’on sentait au creux épigastrique était formé par une lame hépatique très dure, infiltrée de noyaux néoplasiques apparaissant en surface comme des taches de bougie. Le foie a contracté de nombreuses adliérences avec le péritoine pariétal: il est très volumineux; mais, dans son lobe droit, les noyaux cancéreux

sont assez petits et peu nombreux, La vésicule biliaire est emprisonnée dans une gangue d'adhérences; petite, elle ne contient pas de bile et se trouve rétractée sur un calcul unique, assez gros, des dimensions d'un œuf de pigeon. L'hépatique est libre et se laisse cathétériser. La lumière du cholédoque est un peu rétrécie à sa partie inférieure, mais sans oblitération vraie.

L'estomac apparait très dilaté. Dans la région sous-hépatique et de la petite courbure, on distingue une masse dure, lardacée, soudant entre eux l'estomac, le foie et le pancréas. Après dissection on reconnait qu'il s’agit d'un cancer ulcéré développé sur la petite courbure et la face postérieure de l'estomac, à une assez grande distance du pylore pour laisser indemne le syhincter.

Un noyau néoplasique, du volume d'une noisette, est situé à la paroi externe du cæcum,.

Macroscopiquement, le cœur et les poumons sont normaux. Les reins, un peu scléreux, sont légèrement pâles. La rate, augmentée de volume (400 grammes), paraît très congestionnée.

L'examen histologique a confirmé la nature cancéreuse de la tumeur gastrique, du nodule cæcal et des noyaux de généralisation hépatique.

Au niveau du foie, indépendamment des lésions cancéreuses, il existe un épaississement de la capsule de Glisson, d'où partent quelques travées fibreuses, d'évolution assez récente. Les espaces portes montrent une surabondance de cellules rondes, sans qu'on note cependant des altérations spéciales des vaisseaux portes ou hépatiques, ni du canal biliaire. Dans les lobules, les capillaires sont un peu dilatés. Les cellules offrent un noyau pâle, mal coloré. Le protoplasma présente une légère surcharge pigmentaire.

Sur les coupes de la rate, on distingue un tout petit nombre de corpuscules de Malpighi. Les globules rouges, tassés les uns contre les autres, sont l'indice d'une congestion splénique assez nette, mais qui ne prédomine pas dans les cordons de Billroth. Les sinus ne sont nullement privés de sang. Les signes de macrophagie sont très atténués.

On remarque un léger degré de sitérose rénale.