RUES
Pas d’antécédents héréditaires notables, Pas d'ictériques ni de lithiasiques dans sa famille.
Personnellement, elle contracte dans son enfance la scarlatine, la rougeole, la fièvre typhoïde. Mariée à 23 ans, elle n’a pas eu de fausses couches. De ses trois enfants, deux sont morts l’un en nourrice, l'autre mort-né, le dernier est bien portant. Elle nie toute affection vénérienne. Depuis quatre ou cinq ans elle s’enrhume facilement.
On relève de l'alcoolisme chronique depuis l'âge de 23 ans, la malade boit au moins deux litres de vin par jour. Elle accuse des pituites matutinales, de l’insomnie, des cauchemars, un peu de tremblement. Il y a environ huit à neuf mois qu'elle sent son appétit diminuer rapidement, maigrit et perd ses forces, les derniers mois sont survenues quelques petites épistaxis. La malade ignore depuis quand est apparu l'ictère léger que l'on constate au moment de son admission à l'hôpital. Ces derniers temps, léger œdème malléolaire et jambier.
A l'entrée, teint subictérique de tout le tégument, coloration plus nettement jaune des conjonctives. Varicosités des pommettes. Sur les membres inférieurs et l'abdomen, éruption purpurique punctiforme. Un peu d’eczéma sec du dos des mains. Aspect anémique.
La langue est légèrement saburrale. Muqueuse pharyngée congestionnée, siège d'une légère douleur lors des déglutitions. Anorexie presque absolue. Rien à l'estomac ni à l'intestin.
Foie énorme, à bord mousse, extrêmement dur, indolore. On le sent non seulement dans le flanc droit, au-dessous de l’ombilic, mais encore dans l'hypocondre gauche où il gène pour l'exploration de la rate.
Rate, grosse à la percussion, sentie au-dessous du rebord costal. Pas de ganglions.
Rien aux poumons.
Cœur : pointe difficilement localisable ; elle parait battre dans le cinquième espace. A la pointe et dans la région méso-cardiaque souffle systolique fort, sans propagation axillaire, atténué par les positions de la malade. Pas de souffle jugulaire ni céphalique.
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Les urines ne renferment ni albumine, ni pigments biliaires, mais donnent la réaction, légère, de l’urobiline.
Température : 38°.
21 juin. — Depuis l'entrée, la malade a de la diarrhée, sans doute en rapport avec le régime lacté. Ce régime a été absolu. Le purpura a disparu. Hier, épistaxis de moyenne abondance. Le foie, toujours bien gros (18 centimètres sur la ligne mamelonnaire), est moins dur et semble avoir un peu diminué, son bord est mousse. Il n’y a plus de circulation collatérale. Très grosse rate.
L'ictère est réduit à une teinte jaunâtre des globes oculaires. Le facies est meilleur. Les urines jusque-là foncées se sont notablement éclaircies. La température est normale. Le souffle systolique est moins intense. Les jugulaires sont encore un peu dilatées.
1°" juillet. — L'ictère a reparu. L'amélioration précédemment signalée n’a été que de courte durée. Il n'y a pas de prurit, pas de décoloration des matières fécales, pas de bradycardie.
La nuit avant-dernière, pendant le sommeil, hémorragie gingivale assez abondante au niveau d’un vieux chicot dentaire. Cette hémorragie a duré tout le jour et a cessé dès l’ablation de la dent.
Globules rouges : 1,488,000.
Globules blanes : 12,400.
Valeur globulaire (Sahli) : 0,8.
Sur lames sèches on note un diamètre moyen des hématies à peu près normal, une anisocytose légère, pas de poïkilocytose, un certain degré de polychromatophilie.
Le pourcentage des éléments blanes est le suivant: Polynucléaires neutrophiles : 68 p. 100.
Mononueléaires non granuleux : 31 p. 100.
Éosinophiles, 0,5: p. 100.
Myélocytes, 0,5: p. 100, Un globule rouge à noyau seulement sur toute une lame.
Le sang recueilli par ponction veineuse a une coagulation et.
une rétractilité du caillot normales.
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Le sérum exsudé est à peine plus jaune que normalement, La présence de pigments biliaires y est pourtant mise en évidence, celle de l'urobiline est douteuse.
Pas de pouvoir hémolytique spécial, ni vis-à-vis des globules de la malade, ni vis-à-vis de globules étrangers.
Autoagglutination positive, mais nécessitant 15 minutes pour que la pellicule soit très homogène.
L'isoagelutination a été positive avec une goutte de sang de l'ictère hémolytique, obs. VI; positive également avec le sang d’un cirrhotique présentant un ictère avec résistance globulaire augmentée.
Résistance globulaire (hématies déplasmatisées).
Hi — 0,48 NaCI p. 100.
H2 — 0,42 NaCI p. 100.
H3 — 0,32 NaCI p. 100.
Hématies granuleuses : 2,8.
8 juillet. — Depuis quelques jours la température s'élève un peu et la malade souffre dans l'hypocondre gauche. L'ictère s’est un peu foncé. Pas de décoloration des matières. Pouls à 100. Persistance du souffie systolique apexien avec les mêmes carac-
tères.
16 juillet. — Lorsque la malade est entrée, elle avait des signes d’alcoolisme, localisés surtout sur le système nerveux. La température d’abord subfébrile était devenue bientôt normale, mais depuis quinze jours elle s'est élevée progressivement, sans grandes oscillations, en même temps que le foie augmentait de volume et que l'ictère s'accusait davantage. La faiblesse est beaucoup plus grande. Le foie descend pius bas que l'ombilie, La rate, également volumineuse, vient Jusqu'à deux travers de doigt de la ligre médiane, La circulation complémentaire n'est pas très marquée; on aperçoit deux ou trois veinules sur la paroi, à droite. — Aux poumons, quelques râles sons-crépitants plus nombreux à la base gauche, sans soufle, sans matité. La malade avait des selles jaune clair. Elle a pris du calomel, qui a modifié l'abondance des selles, mais a laissé leur couleur intacte, — De
temps en temps quelques épistaxis.
mn
22 juillet, — La température est tombée de 40° à 38°, puis est remontée avec quelques oscillations vers 39°5,
24 juillet. — Mort.
AUTOPSIE le 26 juillet.
Foie: 1,900 grammes, très gros, pâle, très dur, mais pas granuleux, nullement elouté. Pas d'abcès à son intérieur. Rien d'anormal aux voies biliaires.
Rate: 650 grammes, très volumineuse, de consistance assez ferme, bien que congestionnée.
Reins : 150 et 160 grammes, normaux, à part quelques adhérences limitées de la capsule.
Poumons : 450 grammes chacun, beaucoup d'œdème, mais pas de zone indurée de congestion ou de tuberculose. Rien aux plèvres.
Cœur: 330 grammes, normal.
L'examen histologique du foie (Savy) a montré des lésions extrêmement accentuées. Le parenchyme est infiltré de nappes de sclérose qui mcrcellent les lobules et les réduisent à l'état de petits groupes cellulaires dont les éléments sont atrophiés et ne présentent pas en général de surcharge graisseuse. Ces nappes scléreuses, qui par places se sont entièrement substituées aux travées hépatiques, sont semées de très nombreuses cellules inflammatoires qui témoignent de l'allure rapide du processus. On trouve également des néocanalicules biliaires. Pas de formation spécifique pouvant caractériser Ja tuberculose ou la syphilis et permettre d'affirmer qu'elles ont joué un rôle.
En somme, cirrhose intense à allure subaiguë, de nature indéterminée histologiquement.
La rale présente peu de sclérose, mais une grosse dilatation vasculaire.
Observations des auteurs (résumées).
OBSERVATION VIII (Minkowski)
Homme de 42 ans. Deux.ans avant, Minkowski avait reconnu une coloration ictérique de la peau et des conjonctives, une splénomégalie, une légère hypertrophie hépatique, de l'urobilinurie sans hilirubinurie ni décoloration des matières fécales. Cet ictère datait de la naissance. Plusieurs membres de la famille étaient ictériques.
Ces symptômes persistaient deux ans plus tard.
Minkowski reconnut le même syndrome clinique chez les deux enfants du malade, tous deux ictériques depuis la naissance.
Le frère du malade, atteint de la même affection, a quatre enfants, dont un seul présente l'ictère avec urobilinurie et splénomégalie.
La mère du patient, morte à 82 ans, une tante maternelle, morte à 70 ans, un oncle paternel, âgé de 80 ans, ont présenté ou présentent depuis leur naissance une symptomatologie analogue.
Pas de paludisme, pas d'hémorragies dans la famille.
Le malade mourut de pneumonie. Le foie n’était pas cirrhotique. Pas d'obstacle au cours de la bile, malgré qu'on ait trouvé un calcul dans la vésicule. Les seules modifications histologiques consistaient en l'accumulation de pigment (non ferrique) au centre des lobules et en surcharge graisseuse périphérique. La rate était hypertrophiée (1 kilo) et hyperhémiée. Au niveau des reins, dépôt abondant d’un pigment brun, ferrique, grenu, dans l'épithélium des tubes contournés,
Cette observation établit que plusieurs membres d'une même famille, étagés sur trois générations, peuvent, dès la naissance et pendant toute leur vie, pré-
mn
senter un ictère chronique avec urobilinurie et splénomégalie, sans pour cela que leur état général soit nettement compromis. Se basant sur les constatations macroscopiques et microscopiques, Minkowski arrive à expliquer la pathogénie de cette affection héréditaire el familiale par une « anomalie singulière dans les modifications des pigments du sang », anomalie qui est peut-être sous la dépendance de la rate. Cetle conceplion originale à permis à Chauffard de soutenir que Minkowski est le père des ictères hémolvtiques. Au point de vue clinique, on ne peut faire aucune objection sérieuse à cette opinion. Cependant, des réserves sérieuses s'imposent ; il manque dans les observations de Minkowski les examens de la résistance globulaire, sans lesquels 1l est impossible de se décider en faveur de telle ou telle affection, et, à tout prendre, le syndrome décrit par le médecin de Strasbourg ressemble de bien près, si ce n'est complètement, au troisième type de la cholémie familiale individualisé par Gilbert et ses élèves. À Chauffard revient donc sans conteste le mérite d’avoir isolé les ictères hémolvtiques.
C'est done à un titre purement documentaire que j'ai donné un résumé de la communication de Minkowski au Congrès de médecine interne de Wiesbaden. La discussion qui la suivit
Senator et Albu y prirent part — est d'un intérêt médiocre, à {el point qu'on Soublia jusqu'à confondre l'affection décrite par Minkowki avec la maladie de HA "
DU
OBSERVATION IX (Chauffard).
Jeune homme de 24 ans.
Aucun antécédent héréditaire ou familial d'ictère ou d'affections hépatiques.
Personnellement, diphtérie avec croup dans la première enfance. À 11 ans, état d'anémie très intense avec faiblesse extrême, ayant duré au moins un mois et suivi d'une aggravation notable de l'ictère.
De 8 à 18 ans, épistaxis répétées el abondantes, surtout pendant la saison chaude.
C'est le lendemain de la naissance que le père du malade constata chez son fils une teinte franchement ictérique des téguments, et étant médecin, il pensa mème alors que l'enfant ne tarderait pas à succomber. Il n'en fut rien, mais l'ictère persista très prononcé et à peu près permanent. Cet ictère s'atténue parfois, laissant un teint päle et subictérique. Il s'aggrave par une marche prolongée, des fatigues musculaires. L'influence du régime alimentaire est nulle.
Région hépatique ordinairement indolente. Quelquefois cependant et pendant une huitaine de jours, sensation de pesanteur au niveau de l'hypocondre droit, avec ictère plus prononcé, inappétence, légère élévation thermique, et parfois vraies crises douloureuses locales. Ces crises ont débuté vers l'âge de 14 ans, peu intenses et assez mal localisées, ressemblant à des crampes d'estomac, et disparaissant au bout de dix à quinze minutes par le décubitus horizontal et l’immobilité.
A 18 ans, après un abus de boissons glacées, crise beaucoup plus intense de douleurs épigastriques, qui dura près de cinq heures. Depuis cette époque, en six ans, une vingtaine de crises de ce genre se sont montrées, irrégulières comme apparition et sans étiologie précise; trois ou quatre fois, les crises furent subintrantes et se renouvelèrent deux ou trois jours de suite. Chacune de ces crises est suivie d’une recrudescence de l'ictère et d'urines plus foncées.
La dernière crise survint en septembre dernier, très douloureuse, et le malade perçut nettement sous le rebord costal droit une petite tumeur arrondie, piriforme, peu douloureuse, et ressemblant, dit-il, à une vésicule distendue; une purgation de calomel détermina six ou sept selles uniquement composées d'une bouillie vert épinard et d’un liquide verdätre moins foncé.
Les garde-robes ne sont jamais décolorées, ni couleur de mastic; leur teinte varie du jaune plus ou moins clair au jaune brun et l'analyse chimique y montre nettement la présence de pigments biliaires et d'urobiline.
Les urines sont d’un jaune orangé ou rougeñtre, et ont à chaque examen montré la présence d'une quantité notable d’urobiline, tandis que les pigments biliaires recherchés par la méthode très sensible de Grimbert ont toujours fait défaut.
La réaction de Hay est très faiblement positive.
I n’y à jamais eu ni de prurit cutané, ni de tendances hémorragiques ou hémophiliques. Les réflexes rotuliens sont normaux; le pouls varie entre 65 et 72. L'examen des différents organes ne montre aucune lésion.
Le foie dépasse peu ou pas le rebord costal et son diamètre vertical mamelonnaire varie entre 11 et 12 centimètres. Son bord est souple et non déformé.
La rate est grosse et dure, facile à palper et mesure 13 centimètres en hauteur, sur au moins 15 en largeur. Cette tuméfaction splénique a été constatée pour la première fois vers l'âge de 9 ans, n'a jamais disparu depuis, et semble aujourd'hui rester toujours à peu près la même.
Aucune adénopathie.
Sang : GR : 4,200,000 — 3,800,000. GB : 9,000 — 7,000, le taux de l’hémoglobine entre 82 à 96 p. 100.
Sous le microscope, apparition du réticulum fibrineux au bout de trois minutes et demie. Caillot rétractile, et au dessous de lui, petit culot d'hématies tombées au fond du tube.
Sérum jaune d'or ou orangé, donnant une réaction de Gmelin tres nette, et, au spectroscope, les raies de l’oxyhémoglobine.
Un myélocyte neutrophile très net a été constaté sur 400 élé-
QU ee.
ments, signe d'une ébauche de réaction médullaire. Pas d'hématies nucléées.
La résistance globulaire cherchée avec une solution de NaCl à 0,70 p. 100 montre le début de l'hémolyse à 0,62; celle-ci est nette à 0,52 et n'est complète qu'à 0,36; la résistance globulaire est donc très diminuée, l'hémolyse est à la fois précoce et prolongée.
Microglobulie : 5 : 89 en moyenne,
C'est de cette observation que date vraiment la noüion des ictères hémolvytiques. Grâce à elle, Chauffard établit l'existence d'un syndrome morbide que caractérisent chniquement sa nature congénitale, un ictère acholurique avec urobilinurie et sans signes d’intoxication biliaire, l’anémie modérée, la splénomégalie, le tout évoluant ou mieux persistant sans altération très notable de l’état général; l'hématologie indique une diminution manifeste de la résistance globulaire, phénomène essentiel, un abaissement très léger du nombre des globules rouges avec microcythémie, une réaction médullaire ébauchée, etc... Tous ces signes trouveront plus loin une description minutieuse.
OBsERVATION X (Chauffard)
CG... père, 50 ans.
Début de l'ictère à 6 ans, persistant depuis. Teint d'une pâleur ictérique ; conjonctives nettement teintées. Le foie parait normal. Rate grosse et dure.
L'hémolyse débute à 0,52; nette à 0,50, elle se prolonge pendant quinze autres tubes.
Microglobulie légère (7 4. 44 en moy. pour 100 hématies).
Sang (examens ultérieurs de Widal, Philibert, Abrami).
GR : 2,595,000 — 4,210,000. GB : 8,720. Pas de myélocytes. Hématies nucléées exceptionnelles. Hématies granuleuses : 14 à 45 p. 100 (Chauffard et Fiessinger.)
Résistance globulaire diminuée avec le sang total, s'abaissait encore dans des proportions considérables lorsqu'on faisait usage des hématies déplasmatisées, La différence entre les sangs auxquels s'effectuait l'hémolyse initiale dans l'un et l'autre cas n'a jamais été inférieure à cinq tubes, elle a parfois atteint onze tubes. L'abaissement de la résistance après déplasmatisation a surtout porté sur la résistance minima, tandis que la résistance maxima demeurait à peu près invariable. D'autre part, alors que la résistance du sang total présenta pendant dix mois des variations très notables, l’hémolyse initiale oscillant entre 0,50 et 0,62, la résistance des hématies déplasmatisées au contraire n’a subi durant ce temps que des fluctuations très légères, l'hémolyse initiale se produisant presque constamment entre 0,68 et 0,72.
OBSERVATION XI (Chauffard)
