SYMPTOMES ET FORMES CLINIQUES

Symptomatologie générale.

La lecture attentive des observations permet de saisir des différences très notables dans la symptomatologie el surtout l'évolution des deux grands tvpes, congénital et acquis, des ictères hémolvytiques. Ier, le tableau clinique ne varie guère d'un cas à l'autre et se laisse aisément schématiser ; suivant l'expression si heureuse de Chauffard, c'est à des ictériques plus qu'à des malades que l’on à affaire. Là, au contraire, il s'agit d’une véritable maladie, à pronostic souvent grave, très inconstante d’allure, etles faits n'apparaissent pas aussi nettement superposables, en raison peut-être de leur étiologie variée.

La description de deux formes cliniques spéciales s'impose donc. Elles ont cependant entre elles un erand nombre de points communs, el entrer d'emblée dans leur étude particulière exposerait à de multiples redites. Aussi est-il préférable d'envisager d'abord, dans une revue d'ensemble, les caractères essentiels, propres à tout ictère hémolytique, qu'il soit congénital ou acquis. Ultérieurement on fera ressorüir ce qui dis- {ingue chacune de ces deux variétés.

Dans cet aperçu général Je m'efforcerat d'établir

comment Pictère hémolytique s'éloigne du {type clas-

sique de lictère par rétention, el comment l'examen clinique du malade conduit nécessairement, pour confirmer le diagnostic, aux recherches hématologiques. A ce dernier point de vue, c'est surtout la technique qui trouvera sa place dans ce chapitre.

l° Ictère et splénomégalie.

C'est lictère qui attire tout d'abord Fattention du médecin : il doit être décrit en premier lieu.

Rien n'est plus variable que son intensité. Tantôt 1l donne à tout le revêtement cutané une teinte des plus foncées: les conjonclives, les muqueuses buccale et vélopalatine sont fortement imprégnées de pigments biliaires. Tantôt au contraire, et le plus souvent, la coloration est jaune d'or. Parfois enfin, dans les cas alténués, c'est au citron pale que Fon peut le mieux comparer la pigmentation de la peau.

Cet ictère ne reste généralement pas fire. 1 n'évolue pas non plus régulièrement soit vers un accroissement progressif, soit vers une diminution graduelle. Dans son intensité, 11 est courant de noter des fluctuations assez importantes, s'échelonnant suivant un laps de temps des plus variables, el survenant sans cause occasionnelle appréciable où à la suite de troubles gastro-intes- Uinaux, d'efforts répétés, d'émotion. Chez l'une de mes malades (obs. 1 1lest des périodes durant dix ou vingt Jours en moyenne, parfois un mois, où la Jaunisse est plus foncée. Pendant ane période qui peut atteindre plusieurs mois elle est plus claire. De plus, dans la même Journée existent aussi des alternatives d’accroissement et de diminution. L'ictère est souvent plus

foncé le malin que l'après-midi vers % où 5 heures. Les dimanches, la malade va se promener dans la campagne el elle remarque que son teint devient plus clair. On pourrait multiplier les exemples. Dans un cas de Widal et Abrami (obs. XIX), on relève également des oscillations irrégulières de l'ictère et des alternatives de recrudescence et d'atténuation qui, vu les signes qui les accompagnent, paraissent correspondre à des variaüons dans l'intensité de l'anémie.

Les matières fécales, dont l'examen au cours de tout ictère est si important, ne sont jamais décolorées. C'est là un signe de premier ordre. Leur coloration va du Jaune plus où moins clair au jaune brun ; en quelques circonstances on signale des selles de coloration brun vert ou même verte, porracée, en rapport avec la plé1ochromie biliaire. Il en était ainsi dans l'observation I. L'analyse chimique montre nettement la présence de pigments biliaires et d'urobiline, ou mieux de stereobiline et de stercobilinogène.

Les wrines offrent les caractères bien connus des urines dites hémaphéiques. Elles sont généralement foncées, de teinte acajou ou bière brune. Parfois celles qui sont émises peu eprès le repas sont pales, mais vers les 3 ou 4 heures de laprès-midi deviennent hautes en couleur (obs.HP. L'analyse chimique ne révèle pas de troubles notables dans Féliminalion de Purée, des chlorures, des phosphates, ete. Les épreuves de Ta glvcosurie alimentaire et de la glaucurie, lorsqu'elles ont été tentées (obs. 1), ne révèlent pas de perturbation manifeste dans le fonctionnement de la glande hépatique. Mais le résultat le plus important de l'examen des uri-

nes est un résultat négatif : l'absence des pigments biliaires. J'insiste ici sur un point de technique particulier : c'est que la recherche de la biliverdine ne doit pas être pratiquée seulement par la réaction classique de Gmelin; il importe, pour éviter loute cause d'erreur, de recourir au procédé beaucoup plus sensible de Grimbert. L'ictère hémolytique est donc acholurique. Quelques exceplions sont possibles, e£ notamment dans un cas de Widal et Abrami (obs. XX), les urines renfermaient de la bilirubine. Il en était de même dans d'autres observalions (obs. XXII). L'urobilinurie, sans constituer à proprement parler une caractéristique essentielle du syndrome, est à peu près constante: de quantité très variable suivant les faits, elle fait parfois défaut (obs. de Chauffard et Troisier, par exemple). Elle n'en constitue pas moins un signe de valeur, et sa recherche ne doit pas être négligée.

“En présence de tout ictère, il convient de s'assurer de son retentissement sur l'organisme et d'établir sil est ou non bien toléré, s'il détermine ou n'engendre pas des troubles morbides témoignant d'une intoxication par les sels biliaires. Cette intorication est absente. Quel que soit le degré d'intensité de lictère, on ne constate ni xanthélasma, ni bradyeardie. Le prurit manque habiluellement(: 1ilest noté cependant dans une observation d'OŒEllinger. L'état général est peu touché, et d'ordinaire l'amaigrissement est peu sensible. In°v à pas de fièvre.

L'appélt, sauf dans les cas où le tableau clinique simule l'anémie pernicieuse, ou bien relève de cirrhoses alcooliques, ne subit pas d’altérations manifestes. Tou- Lefois, plusieurs de mes ictériques congénitaux, dont les

digestions sont bonnes, suivent un régime où prédominent le laitage, les viandes blanches et d'où sont exclues les sauces et les matières grasses, qui déterminent un dépôt prononcé et provoquent parfois des vomissements.

Des crises abdominales douloureuses accompagnent assez souvent l'évolution de l'ictère el précèdent son accentualion, mais elles surviennent à intervalles assez éloignés. Fait important, elles ne revèlent nullement l'allure de coliques hépatiques. Si elles prédominent en général dans l'hypocondre droit, la région splémique est souvent sensible. Ef méme f{rès intenses, elles ne donnent pas d'irradiations à l'épaule. Elles procèdent de facon très irrégulière.

Telle est la description générale de lictère et des signes qui s'y rattachent. Je n'ai pas signalé à ce propos la fréquence à la pointe du cœur d’un souffle mésosystolique. Il relève en effet de lanémie.

Voilà donc un type d'ictère acholurique d'aspect assez remarquable. L'examen viscéral complète un tableau clinique particulier.

De prime abord on recherche état du foie. Son hvpertrophie, toujours légère, est notée dans certaines observalions : elle est loin d’être constante. En tout cas la palpation de l'hypocondre droit ne réveille en général aucune sensation douloureuse. Ordinairement, Porgane conserve son volume normal. In'est pas très exact de dire avee Widal, Abrami et Brulé que, quelle que soit a durée de la maladie, jamais il n'évolue vers la sclérose : Castaigne, moi-même, avons observé des faits d'ictère hémolytique chez des cirrhotiques avérés,

= dpi 2e

La splénomégalie est, peut-on dire, constante. Parfois, seule la percussion décèle Fhypertrophie de la rate. Généralement, il est aisé d'accrocher avec Le doigt son pôle inférieur. L'organe acquiert quelquefois des dimenlions considérables ; 11 comble tout le flanc gauche et descend plus où moins bas dans la fosse 1liaque. De consistance assez ferme, il n'est pas douloureux à la pression, mais on voitsurvenir des souffrances spontanées, coincidant avec une augmentation du volume splénique et une accentuation de Fietère.

L'examen attentif du malade conduit done en ce moment au diagnostie d'ictère splénomégalique acholurique; l’état du sang peut seul permettre d'affirmer la nature hémolvtique de Faffection.

90 Anémie., — Examens du sang.

LE

Sous le masque ictérique du malade, l'état anémique se dessine mal: il va souvent de pair avec Pietère et la splénomégalie. Un rien lexagère, il se traduit par une pàleur des muqueuses ef du tégment, de constatation parfois malaisée: mais Pessoufflement, la fatigue facile, les palpitalions, les vertiges, les bourdonnements d'oreille, apparition d'un souffle cardiaque anorganique, ne laissent aucun doute sur son existence. L'examen du sang vient le confirmer.

Dans ce paragraphe je mentionnerai seulement les résultats que fournit un examen du sang, tel qu'on le pratique d'ordinaire, portant sur les éléments normaux eCanormaux. Dans le paragraphe suivant je grouperai les constatations nouvelles qui tendent à individualiser le {ype clinique ictère hémolytique : c'est-à-dire la fra-

gilité globulaire, les hématies granuleuses, l'état du sérum et ses propriétés agglutinantes, ete.

Lenombre des globules rouges, mème dans les phases de tolérance la plus parfaite, subitune baisse assez sensible. S'il atteint parfois le chiffre de 3,500,000 ou #,000,000 par millimètre cube, il tombe souvent à 2,500,000, 1,500,000 et descend aussi à 800,000. Dans le même cas, on voit habituellement sürvenir de nombreuses variations, mise à part l'influence de certains médicaments reconstituants, tels que le fer, Il n’est pas rare d'observer un accroissement où une diminution rapide du nombre des hématies, en rapport généralement avec la régression partielle ou laccentuation de l'ictère.

Le nombre des globules blancs dépasse souvent la normale, mais s'élève exceptionnellement au chiffre de 40,000 où plus. n'a d'ailleurs par lui-même aucune signification précise. L'équilibre leucocvtaire ne présente pas grandes modifications, si l’on excepte un cerain degré d'éosinophilie et une légère réaction myéloïde.

Les examens du sang étalé sur lames, fixé et coloré, font saisir sur le vif la rénovation constante qui pare dans une certaine mesure aux dangers d'une destruction globulaire permanente. De cet effort des organes hématopoiétiques témoignent l’anisocy{ose, la polvchromatophilie, Ja réaction myéloïde.

L'anisocytose est de constatation courante; souvent l'inégalité de volume des hématies est telle, que l'anémie modérée du malade est insuffisante à l'expliquer. Malgré ces variations dans les dimensions, maxima el minima,

des globules rouges, la plupart de ceux-ci ont un dia-

mètre assez équivalent. Chauffard insistait déjà sur la microcythémie, mais c'est là une des caractéristiques de l'ictère congénital, nullement applicable aux ictères acquis.

La polychromatophilie constitue un bon signe, sur la valeur sémiologique duquel il conviendra d’insister. Plus loin seront établis ses rapports avec l'état granuleux des hématies. En tout cas, par la coloration avec l'éosine hématoxyline un certain nombre de globules rouges, jusqu'à 20 p. 100 et 40 p. 100 dans les cas les plus accusés, prennent une leinte violacée.

La présence dans le sang circulant d'éléments méyloides est mentionnée dans la plupart des observations. Souvent la réaction médullaire n’est qu'ébauchée. Sur 300 ou 400 éléments blancs, on ne rencontre qu'une hématie nucléée (normoblaste généralement, excepionellement mégaloblaste) et le myélocvtes, habituellement nentrophiles, figurent dans le pourcentage des leucocytes pour0,5 à 1 p. 100, plus rarement pour 2 à 3 p. 100 Is sont la manifestation visible, et en quelque sorte pondérable, de l'activité hématopoiétique de la moelle osseuse. Ils signifient que l'organisme lutte incessamment pour réparer les pertes qu'entraine la destruction des hématies.

3° Fragililté globulaire. — Hématies granuleuses. Sérum.

@) La DIMINUTION DE LA RÉSISTANCE GLOBULAIRE CONS- Ulue le symptôme hématologique capital. C'est elle qui indivilualise le Lype de l'ictère hémolytique.

Ilest pour la mettre en lumière plusieurs procédés Seuls les meilleurs méritent d'être cités.

Tout récemment encore Starkiewiez à eu recours à la méthode d'Hambürger : on sait qu'elle consiste à déterminer la quantité de matière colorante mise en liberté par les globules rouges en présence de solutions salées de concentration différente.

La méthode de Vaquez et Ribierre, basée sur un principe analogue, mais différente dans le détail, est d'une application plus commode et donne sans conteste des résultats aussi précis.

Elle à été légèrement modifiée par Chauffard pour l'étude des ictères hémolytiques. Extemporanément, avec du chlorure de sodium fondu, anhydre, on fait une solution à 7 p. 100.

Dans uné série de {ubes numérotés (24 au minimum sont nécessaires), on verse successivement dans le tube 1, deux gouttes d’eau disüllée; dans le tube 2, quatre gouttes ; dans le tube 3, six gouttes, et ainsi de suite en augmentant de deux gouttes à chaque tube. Puis, dans lé premier tube, 68 gouttes de la solution salée, 66 dans le second, el ainsi de suite en diminuant de deux gouttes à chaque tube. Celle manœuvre finie, chaque tube contient 70 gouttes à des titres différents régulièrement décroissants de chlorure de sodium : 0,68 °/, dans le premier, 0,66 °/, dans le second, ete., 0,64, 0,62 etc. Dans chacun de ces tubes ainsi préparés, on fait tomber une goutte de sang: on agile pour opérer un mélange intime; à chaque tube il faut avoir bien soin d'essuver le doigt qui obture Porifice, pour ne pas entrainer d'erreurs: on laisse reposer; au bout de dix minutes on centrifuge. L'hémolyse commence dans le premier tube où le liquide surmontant le culot globu-

= 198 — laire n'est plus incolore et à pris une légère teinte jaune. I est facile, d'après le nombre de gouttes de la solution chlorurée qu'il renferme, de savoir à quel taux elle à lieu. Chez un individu normal, c'est à 0,44 ou 42 °/,. Lorsque, après centrifugation, la teinte du liquide reste nettement rose, il s'agit d'une hémolyse forte. L'hémolise est maxima quand il n'y a plus de culot globulaire, ou plutôt lorsque l'agitation d'un tube ne fait pas naître dans le liquide d’un rouge cerise plus où moins foncé des ondes soveuses. Chez les sujets sains, elle à lieu vers 0,32 p. 100.

Au cours des ictères hémolytiques la résistance maxima est souvent analogue à la normale, mais Phémolyse débutant plus tôt, la longueur de sa courbe se trouve allongée. Fréquemment, en effet, elle commence à 0,58, 0,66 p. 100. Elle est parfois tellement précoce qu'elle est nette dès le premier tube et qu'il faut, pour la mesurer exactement, changerle Ütre de la solution chlorurée et la porter à 0,9 de NaCI p. 100.

Je crois utile à ce sujet d'insister sur un point de détail. Si lon emploie la solution à 9 p. 100, il est de toute nécessité que chaque tube renferme 90 gouttes et le litre exact de la solution qu'il contient se détermine

ainsi aisément : il est par exemple de 7,4 si le tube renferme 7% gQultes de la solution à 9 p. 1,000 e(16 gout- Les d’eau distillée. Que st on se contente pour faciliter la rapidité de l'opération de mettre en tout 70 gouttes dans chaque tube, les résultats obtenus sont entachés d'erreur et l'on peut faire commencer l'hémolyse dans des solutions plus concentrées, moins hypotoniques qu'elles ne sont en réalité. Je prends un exemple. Soit

un tube renfermant 70 gouttes dont 28 d'eau distillée et 42 de la solution de NaCI à 9 p. 1,000 ; dans la série des tubes décroissants de 2 en 2 gouttes, c’est le numéro 14 et par le caleul habituel aux solutions à 7 p. 1,000 on enlève au titre de la solution le dixième du nombre de gouttes d’eau distillée, c’est-à-dire dans le cas particulier 2,8, et l'on dit que dans ce tube 14 le titre de la solution est 6,2 p. 1,000. C’est absolument faux. Si en effet à 42 gouttes de NaCTà9 p. 1,000 on ajoute 28 gouttes d'eau distillée, le titre en NaC! s’abaisse et n'est plus

égal qu'aux — 0,6 de 9 p. 1,000 soit 5,4. On voit l'écart par rapport au chiffre de 6,2 précédent. Si donc l'on utilise seulement 70 gouttes, ‘un calcul rectificatif s'impose.

Nous venons d'envisager la résistance du sang total telqu'il est recueilli dans la veine. Widal et Philibert ont imaginé de la rechercher en utilisant des globules rouges séparés de leur plasma. C'est le procédé dit des hématies déplasmatisées. Après ponction veineuse, Île sang est recueilli dans un milieu oxalaté isotonique qui s'oppose à sa coagulation. La formule proposée par Widal et Philibert est la suivante :

Oxalate de potasse : 0 gr. 28.

Chlorure de sodium : 0 or. 287 fre :

Eau distillée : 100 grammes.

Ordinairement, je me sers de deux tubes à centrifuger stérilisés, incomplètement remplis de cette solution; dans chacun d'eux je fais couler environ 2 ce. du sang recueilli par la ponction de la veine. Cect fait, on agite, puis on centrifuge. On procède ensuite à un double

OùTC

lavage avec une solution de NaCI à 9 p. 1,000, lavage qui comporte le mélange, par agitation, du eulot avec la solution, puis la centrifugation et la décantation.

Celle décantalion, surtout après le dernier lavage, doit être aussi minutieuse que possible, sinon on s'expose à laisser une petite quantité de NaCI qui peut fausser les résultats. Telle qu'elle est pratiquée habituellement, elle n’est pas à l'abri de cette dernière critique. J'emploie, pour mon compte, une poire aspiratrice qui me permet d'enlever tout le liquide, ef même quelques gouttes de sang. Dès lors, le culot restant est entièrement débarrassé de la solution de lavage. Les gouttes de sang, formées exclusivement de globules, sont alors distribuées une à une dans chaque tube, comme sil s'agissait du sang total et les manœuvres deviennent alors identiques.

Il ne saurait être question de contester cette méthode. Widal et Phihbert, en effet, ont établi que chez des sujets sains, de même que chez des ictériques par rétenlion, les deux procédés — du sang total et des hématies déplasmatisées -— utilisés simultanément, donnent des résultats semblables.

Par contre, chez les ictériques hémolvtiques, la fraeitté globulaire apparaît bien plus nettement par lemploi des globules seuls et le début précoce de lhémolyse contraint de recourir à des solutions de NaCL à 0,9 p. 100.

C'est grèce à celle méthode qu'ont 616 reconnus hémolytiques des ietères qui s'accompagnaient d'une résistance globulaire normale où voisine de la normale si on recherchait celle dernière sur du sang total. Les ictères hémolytiques acquis en particulier ont été

AUSR découverts par emploi du procédé des hématies déplasmalisées.

La diminution de la résistance globulaire peut être recherchée non seulement avec des solutions hypotoniques, Mais aussi en z4/ieur isotoniques.

C'est ainsi que les séns humains de sujets normaux ou pathologiques hémolysent plus facilement les hémales des ictériques hémolytiques que les globules rouges témoins provenant d'autres malades. (Widai et Philibert.)

Certaines substances hémolvtiques possèdent également une action dissolvante bien plus marquée sur les globules rouges des hémolytiques que sur ceux d’individus sains. Pour cette étude, on à eu surtout recours aux sérums expérimentaux aplihumains, à l'extrait concentré de tôles de sangsues, au sérum d’anguille. (Chauffard et Fiessinger.)

b) HÉMATIES GRANULEUSES. — On connaît depuis longtemps l'existence des granulations au sein des hématies. Askanazy, Moritz, Jolly, Sabrazès, Bourret et Léger, ete... insistent sur leur affinité spéciale pour certains colorants, basiques en particulier; 1lest inexact toutefois de parler de granulations basophiles, puisque la pyronine, réactif acide, les colore; il est d’ailleurs indispensable d'opérer sur du sang élx 6 sur lames et fixé.

Les hémalies granuleuses différent (olalement des précédentes, puisqu'on ne les révèle que sur du sang non fixé, d'ailleurs soumis aux mêmes colorants que pour la recherche des érythrocyles ponelués : mais la

technique est particulière.

Chauffard et Fiessinger les ont découvertes dans l'ictère hémolytique congénital, en se servant du réactif de Pappenheim, mélange à parties égales de vert de méthyle et de pyronine en solutions aqueuses salurées. Une goutte de sang, étalée suivant les règles ordinaires, est séchée rapidement, mais on s’abstient d'une fixation quelconque: on colore avec une goutte de Pappenheim; l'examen se fera à l’aide de l'objectif à immersion. Dans ces conditions on distingue aisément les globules blancs: les globules rouges apparaissent circulaires, avec un contour net, une teinte générale grisâtre à peine visible : leur hémoglobine dissoute, 1ls ont perdu toute réfringence. Quant aux hématies granuleuses, elles montrent à leur intérieur des granulations lines colorées en rouge vif. Celles-ci, le plus souvent périphériques, s'observent parfois dans toute l'étendue de l'élément, sous forme d'un pointllé des plus nets. A noter que le diamètre moyen de ces hématies granuleuses est en général supérieur à celui des globules rouges normaux; il serait de 8 z 18 environ.

J'ai eu recours à plusieurs reprises à ce procédé; il a l'avantage d'être simple, rapide: malheureusement il ne permet pas de conserver les préparations.

La méthode de la coloration vitale, décrite par Widal, Abrami et Brulé, donne d'excellents résultats. On se sert ict de bleus basiques : bleu de méthylène basique, bleu de toluydine, et surtout bleu azur et bleu polschrome de Unna. La (hionine, le violet de gentiane, la safranine sont moins recommandables. .

ILest possible d'oblenirextemporanémentla coloration des hématies granuleuses : une petite gouttelette de

sang est déposée sur une lame; on la recouvre immidiatement d’une lamelle, en bordure de laquelle on place une goutte de bleu de Unna dilué au quart dans une solution de chlorure de sodium à 9 p. 1,000: ou de bleu azur à 1 p. 100 dilué au dixième dans une solution de NaCI à 9 p. 1,000. On porte la préparation sous l'objectif à immersion d'un microscope, et l'on voit apparaître sur le protoplasma vert clair des hématies des granulations bleu foncé en plus où moins grand nombre.

Le brillant crésviblau, le neutralroth en solution isotonique, n'ont pas satisfait Fiessinger et Abrami.

La coloration vitale peut être suivie de fixation en agissant un peu différemment. Dans un tube à centrifuger on met successivement { ce. de solution de NaCl à 10 p. 1,000, 1 ce. de solution d'oxalate de potasse à 20 p. 1,000, qui s'oppose à toute coagulation, puis 10 gouttes soit un demi-cent. cube de bleu polychrome de Unna et l'on mélange. On fait ensuite tomber deux à trois gouttes de sang; on agite trois où quatre fois pour effectuer un mélange intime. Au bout de dix miputes environ on centrifuge quelques instants et l'on décante ; il reste au fond du tube un culot que lon émulsionne dans le liquide restant: une goutte est déposée sur une lame el étalée; on fixe à la chaleur sèche dans une étuve à 110°, 120° pendant une demi-heure : on monte au baume et lon peut ainsi conserver indéfiniment les préparations.

C'est celte technique que j'ai suivie de préférence. Comment se reconnaissent les hématlies granvleuses

ainsi colorées ?