II. — Icitères acquis

J'ai précédemment insisté sur la multipliené des causes susceptibles de les engendrer. La même diversité se retrouve au point de vue clinique. Il est possible cependant d'indiquer quelques caractéristiques communes à tous les ictères hémolytiques acquis.

Si l’on excepte quelques cas, l’ictère est moins foncé que dans les formes congénitales. Il se borne parfois à une coloration jaune clair des conjonctives et du tégument, aussi dans le tableau clinique ne constitue-t-1l pas le signe dominant. Sujet d’un Jour à l'autre ou par périodes à d'importantes fluctuations, influencées par

des causes souvent minimes, il affecte une évolution et une durée assez capricieuses.

La splénomégalie est d'observation courante. Elle peut parvenir à un degré aussi élevé que dans lictère congénital. On notera plutôt des dimensions moindres.

Celles-ci sont d'ailleurs essentiellement variables, suivant que la rate congestionnée est examinée en période d'accalmie, ou lors d’une poussée anémique. La palpation révèle une sensibilité assez vive de l'organe.

Les crises douloureuses abdominales paraissent non seulement plus fréquentes, mais plus violentes que dans les cas congénitaux. À tel point même qu'une malade de Widal fut opérée pour des accidents mis sur le compte d'une angiocholite Hithiasique. Ce diagnostic était inexact: la bile s'écoula normale par la fistule biliaire et la coloration ictérique des téguments ne rétrocéda nullement.

L'affaiblissement rapide, l’essoufflement au moindre effort, la pàleur du tégument et des muqueuses transparaissant nettement sous le masque subictérique, témoignent d'une anémie en général profonde, suscepüible d'attirer de vives inquiétudes aux malades comme à leurs médecins; même dans les formes bénignes, on remarque lintensité de lanémie. La numération des globules rouges révèle la pauvreté du sang en hématies: à peine en comple-t-on 2,000,000, 1,500,000, 1,000,000 : la valeur globulaire est (antèl subnormale, tantôt très abaissée.

Par opposilion avec les ieltères congénitaux. Widal et Abrami, Le Gendre et Brulé, insistentsur l'augmentation du diamètre moyen des hématies qui atteint 8 y, 8 u 4.

Les signes de rénovation sanguine sont à leur maximum, polychromatophilie, anisocytose, réaction myéloïde avec myélocytes et hématies nucléées, hématies granuleuses abondantes jusqu'à 45 p. 100.

La recherche de la résistance des hématies selon le procédé de Chauffard, c'est-à-dire avec du sang total eten partant d'une solution de NaCI à 7 p. 1,000, ne conduit pas, en général, à la notion de la fragilité globulaire: celle-ci ne paraît nettement qu'avec la technique ingénieuse de Widal et Philibert. Dans ces conditions, les hématies déplasmatisées commencent à laisser diffuser leur hémoglobine dans des solutions salines à peine hypotoniques, puisqu'il est parfois nécessaire de partir d'une solution non plus à 7 p. 1,000, mais à 9 p. 1,000, si l’on veut se rendre compte du début de lhémolvse.

Widal, Abrami et Brulé signalent que la fragilité globulaire vis-à-vis de sérums humains, de sérums expérimentaux antihumains, d'extrait concentré de tête de sangsues, est beaucoup plus considérable chez les ictériques acquis que chez les congénitaux.

L'autoagqlutination des hémalies — agglutination des globules rouges d'un malade par son propre sérum — est un phénomène spécial aux ictères hémolvtiques acquis. Ce fait, très bien mis en évidence par Widal et ses élèves, possède fJusqu'à présent une valeur pathognomonique. J'ai pu vérifier que ce signe hématologique était absolument caractéristique, puisqu'il existait dans mes quatre observations d’ictères acquis, mais dans deux cas, il à fallu non pas dix, mais quinze minules pour que l'agglutination fût complète.

En somme, la notion éliologique — si importante — mise de côté, de par l'hématologie comme de par l'examen clinique, il existe des différences assez tranchées entre les deux variétés acquise el congénitale : l'ictère foncé, fire, la splénomégalie volununeuse, l'anémie modérée, la tolérance parfaite de l'ictère congénital, s'opposent à l'ictère léger, la tuméfaction splénique moyenne, l'anémie profonde à brusque accentuation, le relentissement marqué sur l'organisme de l'ictère acquis. Quelquefois, néanmoins, on observe, au point de vue purement symptomatique, des cas intermédiaires. Tel ictère congénital ne s'accompagne pas d’une splénomégalie considérable, et l’anémie revêt une intensité inaccoutumée. Tel ictère acquis, à splénomégalie volumineuse, sera assez bien supporté.

Dans la symptomatologie, comme dans l’évolution des ictères acquis, on note d’une observation à l’autre des dissemblances très nettes. Ici, tel symptôme prend le pas sur tous les autres et imprime à la maladie un cachet spécial. Là s'adjoignent au fonds commun des manifestations nouvelles commandant la marche, la durée, le pronostic de laffection. On doit done décrire plusieurs modalités à lictère hémolytique acquis.

1° Formes miquès. — Quelques observations justifient la description decette variété clinique. Si l'on excepte un cas de Sacquépée, que je classe dans un autre groupe, il s'agit de cas en général bénins, se terminant par la guérison en quelques jours. Souvent, d’ailleurs, lictère hémolvtique ne constitue qu'un épiphénomène, une complication légère au cours d’une maladie nettement définie : paludisme, pneumonie, ankvlostomiase, satur-

nisme — el disparaît lors de la guérison de cette maladie ou pendant la convalescence. L'ictère hémolvtique des nouveau-nés rentre dans ce cadre.

2° Formes subaiquës. — La durée de l'ictère varie de quelques semaines à quelques mois. Il se présente exceptionnellement avec lallure d'un icère ratarrhal. Ce dernier, comme j'ai pu m'en convainere à maintes reprises, s'accompagne habituellement d'une résislance globulaire normale ou augmentée. Feuillié à cependant nolé, dans deux cas d'ictère catarrhal au début, une fragilité globulaire très accentuée. Dans l'un d'eux, l'hémolyse initiale, recherchée suivant la technique de Widal et Philibert, était à 0,62. Le sang renfer-

mail 8 à 10 p. 100 d'hématies granuleuses; à signaler que les matières fécales étaient complètement décolorées.

Le même auteur à observé, avec Marfan, une enfant de % ans, atteinte, à la suite d'un léger état fébrile, d'un ictère par rétention avec décoloration des matières fécales. Huit jours après l'apparition de la Jjaunisse, l'hyporésistance des hémalies se traduisait par la diffusion de l’hémoglobine dès le mélange des hématies déplasmatisées avec une solution de NaCÏ à 0,76 p. 100. Quelques jours plus tard le début de lhémolyse était normal.

Semblable diminution de la résistance globulaire fut reconnue par Widal, Abrami et Brulé chez une malade atteinte d'ictère catarrhal prolongé, pléiochromique 1 est vrai: les selles étaient polyvcholiques.

En d’autres circonstances, la maladie se manifeste sous le masque de l'ictère mfectieur à rechute (Castaigne).

3° Formes chroniques. — Ce sont les cas les plus

nombreux; ils présentent la symptomatologie sur laquelle il a déjà été insisté longuement. À noter que parfois on observe des variétés hypersplénomégaliques. Il y à lieu, en outre, d'envisager deux autres formes cliniques du plus haut intérêt.

4° Forme anémie pernicieuse. — L'ictère hémolyüque acquis peut simuler l'anémie pernicieuse.

Chauffard à bien insisté sur ce point; l'une de ses observations, de par les recherches hématologiques, se rapproche des anémies pernicieuses plastiques de moyenne gravité; la fragilité globulaire, les hématies granuleuses, la font entrer dans le cadre des ictères hémolvtiques. Dans un cas de Le Gendre et Brulé, là décoloration des muqueuses, la pàleur, l’essoufflement facile, l'asthénie, les souffles anémiques, les œædèmes fugaces, labaissement du nombre des hémalies à 1,125,000, la poikilocytose, conduisaient au diagnostic d'anémie pernicieuse à forme ictérique; le nombre restreint des hématies granuleuses (1 à 3 p. 100) ne permetlait pas de l'éliminer. La notion de la fragilité elobulaire vint le rectifier. Une observation de Widal et Abrami est encore plus typique. Il s'agit d'une femme de 42 ans, atteinte d'un iclère chronique acholurique, conséculivement à une rectite. À plusieurs reprises survinrent des poussées avec accentualion de Pictère el augmentation du volume de la rate, pàleur extrème de la peau et des muqueuses, essoufflement au moindre effort, abattement profond, pouls petit, de tension basse (10), souffles cardiaques anorganiques, murmure des Jugulaires. Les recherches hématologiques complélaient ce tableau de l'anémie pernicieuse

plastique en révélant la diminution du nombre des globules rouges, l'augmentalion de la valeur globulaire (1,08), l'anisocytose, la polychromatophilie, une poïkilocytose légère, enfin une réaction myéloïde exceptionnelle avec 15,5 p. 100 d'hématies nucléées et 2,5 p. 100 de myélocytes. Mais l'hémolvse iniliale apparaissait dans une solution de NaCÏ à 0,58 p. 100. Voilà donc une variété clinique indiscutable, et qui prète à commentaires. Désormais, dans toute anémie pernicieuse s'impose la recherche de la résistance globulaire et peut-être pourra-t-on alors séparer les formes sans ictère, probablement aussi sans fragilité globulaire ni hémalies granuleuses, des formes ictérigènes où l'hémolvse est décelable et qui relèvent d'un pronostic autrement grave.

5° {clère hémolylique à Lype icltère grave. — V'estime enfin, avec mon maitre, le professeur Roque, qu'une nouvelle forme clinique doit prendre place à côté des précédentes : liclère hémolylique à lype ictère grave. Six observations au moins permettent de lindividualiser. Quatre me sont personnelles. Je crois donc utile d’insister sur ce point.

La première de mes observations (n° IV) concerne une femme de 62 ans, atteinte d'un cancer ulcéré prépylorique; le foie, particulièrement dans son lobe gauche, renfermait des noyaux de généralisation: 1l existait un ictère prononcé.

Cette association symptomatique est un fait banal, bien connu, dans l'évolution du néoplasme gastrique. Un seul point prèle à discussion dans le cas particulier:

c’est la nature de l'ictère.

I est difficile d'expliquer son mécanisme de produclion.

Quand Ja malade entra à l'hôpital, on ne songea nullement à la possibilité d'un ictère hémolvtique, et le diagnostic fut posé d'ictère par rétention, consécutif à une compression du cholèdoque ou de hépatique par des ganglions cancéreux. L’autopsie à établi linexaclitude de cette hypothèse. Malgré son siège postérieur el les ganglions qui l'entouraient, la tumeur de l'estomac ne déterminait pas l’oblitération complète du cholédoque, et le cathétréisme montrait la perméabilité de ce canal. L'examen minutieux du cancer hépatique n'a pas révélé non plus de cause de compression ganglionnaire ou autre, notamment au niveau du hile. D'autre part, l'ictère était trop foncé pour faire entrer en ligne de compte lenvahissement du parenchyvme hépatique par les noyaux secondaires. Sur les coupes microscopiques, 1 nv avait pas d'angiocholite appréciable.

Cliniquement, l'ictère datait d'un an. Il avait eu une apparition brusque, liée, semblaitsil, à une émotion vive. Il ne s'accompagnait pas de décoloralion des malières fécales. Malgré son intensité, l'urine renferfermait peu de pigments. On ne notait, à part un léger prurit, aucun symplème d'intoxication biliaire. Bref, loute une série de pelits signes l’éloignait du cadre des icltères par rétention de cause externe.

Aussi, lorsque Survinrent de {ous côtés des hémorragies, On pensa à la nature hémolytique de l'ictère. Ce fut tout d'abord une grosse hématémèse, accompagnée d'un abondant mélæna; la malade perdit alors un

bilre de sang el S'anémia; celle gastrorrhagie n'avait

aucune valeur pour le sujet qui nous occupe, car elle était le fait de la lésion cancéreuse de l'estomac. Mais quelques jours plus tard des épistaxis répétées, abondantes, par les deux narines, surtout la droite, vinrent compliquer le tableau clinique et affaiblir la malade. Le leint prit un aspect jaune sale un peu terreux. Enfin apparurent des hématuries. En présence de pareils symptômes, le diagnostie d'ictère grave s'imposait.…

Les recherches hématologiques entreprises établirent que l’anémie, la diminution de la résistance globulaire, l'état granuleux des hématies, caractéristiques essenelles de lictère hémolytique, se retrouvaient chez notre malade: l’autoagelutination des hématies était franchement positive.

I s'agit donc bien d'un fait d'ictère hémolytique acquis à type ictère grave.

Plus typique encore est l'observation V. Une femme de 31 ans, sans antécédents héréditaires ou personnels dignes de mention, éprouve au huitième mois d'une grossesse d'évolution jusque-là normale des coliques, des douleurs dans Fhypochondre droit; lietère s'installe et s'accompagne bientôt d'hémorragies mul- Liples, buccales, gingivales, épistaxis, hématuries, mélæna, purpura. Ces signes alarmants se compliquent par l’adjonction de troubles visuels, avec diminution considérable de la vision du côté droit: l'examen du fond de l'œil dénote une papillite légère, rosée; des hémorragies très limitées, enfin des exsudats blancs réliniens qui ressemblent à la disposition stellaire de Ta rélinite albuminurique. Le foie est gros, la splénomé-

galie marquée; les fèces restent colorés; Purobilinurte

est certaine; les signes sanguins de l’ictère hémolytique sont très positifs; ils régressent d’ailleurs rapidement ainsi que les autres symptômes en quelques semaines, à la suite de l’accouchement d’un fœtus mort.

Une autre malade (obs. VI) atteinte de cirrhose alcoolique du foie, présenta surtout comme manifestalion d'ictère grave un affaissement progressif des forces et des facultés intellectuelles, du délire, de la tempéralure et finalement du coma. fei, les hémorragies se firent particulièrement dans la gaine du muscle grand droit gauche, distendue sur toute sa hauteur, avec coloration ecchymotique de tout le tégument correspondant; à l’aultopsie, le muscle pesait 650 grammes, hématome compris, son congénère du côté opposé 220 seulement. Il y eut également une infiltration hémorragique des masses musculaires du flanc, de la région lombaire et sacro lombaire.

Dans le quatrième cas, il s'agit aussi d’une femme alcoolique et cirrhotique. L'ictère assez léger, acholurique el urobilinurique, évolua sans donner aucune manifestation d'intoxication biliaire. La splénomégalie élait plus accusée qu'au cours des cirrhoses habituelles. Uue éruption purpurique faite d'éléments punctiformes disséminés sur les membres inférieurs et l'abdomen, des épistaxis répétées, des hémorragies gingivales, une Lempéralure à grandes oscillations, une adynamie progressive furent observées. La fragilité globulaire fut ici peu accusée bien qu'indiscutable,

Pendant l'évolution d'un phlegmon diffus à streptocoques de la cuisse gauche, compliqué de septicémie streplococcique, un homme de 40 ans, observé par Sac-

quépée (obs. XXXVT), présenta des signes d'ictère grave. D'abord localisé, l'ictère ne tarda pas à se généraliser ; la rate augmenta de volume; les selles conservèrent leur teinte habituelle ; dans les urines fut décelée l'urobiliue, tandis que les pigments biliaires faisaient défaut. La gravité de la maladie se (raduisait par de la prostraüion,un délire persistant, une fièvre irréguliére, de la tachycardie, de l'oligurie et des hématuries. Néanmoins ces divers symptômes furent passagers el rélrocédèrent rapidement en une quinzaine de jours.

Une observation de Widal et Abrami (obs. XX), se rapporte à une femme qui, depuis longtemps atteinte d'un ictère hémolytique, subit une aggravation de sa maladie sous l'aspect de signes d'ictère grave : hémorragies, épistaxis, purpura, troubles délirants.

De tous les faits qui précèdent, on esten droit de üirer cette conclusion que lictère hémolytique prend parfois l'allure de lictère grave.

" Je tiens à aller au-devant de certaines objections possibles.

Le premier cas est passible de quelques critiques, et d'aucuns estimeront peut-être qu'il s'agit d’un cas banal d'ulcéro-cancer gastrique avec novaux secondaires hépatiques. L'ictère serait alors le fait de la rétention; les hémorragies suffiraient à expliquer Pabondance des hématies granuleuses, et la fragilité globulaire relèverait du cancer. Ce serait méconnaîitre l'aspect spécial de cet ictère acholurique au cours d’une néoplasie el faire bon marché des constatations de plusieurs auteurs, Veyrassat entre autres, établissant que la résistance des hémalies est normale, sinon augmentée, au cours du

cancer. Ribierre a vu apparaître l'hémolyse initiale dans une solution à 0,40 de NaCI p. 100, dans un cancer secondaire du foie avec ictère intense et oligurie. J’ai moi-même noté une augmentation de la résistance globulaire chez une femme atteinte d’un ictère par rétenlion dû à un cancer primitif des voies biliaires.

On ne saurait non plus invoquerles processus cirrhotiques du foie comme facteurs de fragilité globulaire. Caslaigne à, comme nous, observé l’ictère hémolvtique chez des malades cirrhotiques, mais il ne subordonne pas ces deux processus morbides l'un à l'autre. Dans un travail récent, Gilbert et Lereboullet mentionnent la persistance de la résistance normale des hématies dans un cas de cirrhose alcoolique avec ictère. Au cours d'une cirrhose hypertrophique biliaire suivie par Ribierre, l’hémolyse initiale, d’abord à 0,%#, ne s’est effecluée dans la suite qu'à 0,32 ou même 0,28 NaCI p. 100.

Une autre hypothèse pourrait être avancée qui mérite d'être combattue : c'est l'influence des hémorragies répétées, au cours d’un ictère grave, sur la fragilisation des hémalies. L'abondance des hématies granuleuses chez les animaux quelque temps après une saignée ne vient nullement à l'appui de cette conception. Si lon pensa tout d'abord que l'état granuleux des hématies allait de pair avec l'hyporésistance globulaire, cette notion est aujourd'hui abandonnée: un sang riche en hémalies granuleuses doit être examiné quant à sa résistance, mais celle-ci n’est pas fatalement diminuée. D'ailleurs, Chauffard et Fiessinger ont eux-mêmes établi que les globules rouges granuleux ne laissaient pas diffuser leur hémoglobine plus aisément que les héma-

ties normales. D'autre part, la spolialion sanguine chez un animal ne fait pas apparaître l'hémolyse dans des solutions salines moins hypotoniques. Widal et Joltrain, étudiant l'évolution d’un ictère hémolytique chez un individu atteint d’un cancer vésical, ont cependant admis le rôle essentiel des hématuries répétées pendant longtemps, susceptibles d'entraîner à la longue des modifications dans la structure du globule rouge et dans sa résistance. Ces auteurs sont en contradiction avec eux-mêmes, puisque Widal avoue avoir en vain cherché là fragilité globulaire chez des anémiques par hémorragie.

Ainsi en aucune façon lictère grave n’est susceptible d'engendrer par lui même les phénomènes de lhémo- Ivse. Ribierre soutient au contraire que le simple ietère par rétention semble moins augmenter la résistance que l'ictère dans l'évolution duquel interviennent des phénomènes d'insuffisance hépatique. Il cite à ce propos deux cas des plus typiques. L'un d’eux se rapporte à un cancer du foie avec ictère et ascite; l’hémolvse initiale se manifestait à 0,42; surviennent ensuite des phénomènes d'iclère grave, etelle n'apparaît plus qu'à 0,32 NaCI p. 100. L'autre à trait à un malade présentant depuis longtemps des poussées asystoliques à prédominance hépatique avec subictère. Alors que linsuffisance hépatique ne faisait pas de doute, Fhémolvse initiale était à 0,30.

Les considérations précédentes ont écarté loutes les objections que l'on pouvait faire à l'existence de Pictère hémolvtique à tvpe ictère grave.

Cliniquement, tantôt lictère est grave d'emblée, lantôt seulement à la période terminale de son évolution.

I importe d'ailleurs de faire remarquer qu'il ne comporte pas loujours le pronostic habituellement fatal” de l'ictère grave commun.

Dans trois cas seulement la mort et survenue et il semble bien qu'il faille incriminer, non pas lictère, mais des processus morbides autrement sérieux; la première de nos malades souffrait d’un cancer de l'estomac généralisé au foie; c'est cette néoplasie qui tenait sous sa dépendance le pronostic. Deux autres, et Fautopsie a confirmé pleinement le diagnostic clinique, présenlaientune cirrhose hépatique alcoolique des plus avancées. Dans ces conditions l’évolution fatale de la maladie ne saurait surprendre et l’ictère est hors de cause.

Dans les trois autres cas, malgré lapparition du tableau symptomatique de l'ictère grave l’évolution fut favorable. El cependant l’état général, chez le malade de Sacquépée, était singulièrement touché, puisque le streptocoque, non content de provoquer un phlegmon diffus de la cuisse, détermina une septicémie. Dans l'observation de Widal, il est intéressant de noter la rapide amélioralion qui s’est produite sous l'influence d’un traitement ferrugineux ; quand l'ictère hémolvytique prit le masque de l'ictère grave, on devait penser logiquement qu'il parvenait à son acmé et entraînait un pronostic fatal: et cependant la rétrocession de tous les phénomènes morbides ne larda guère et la malade est à l'heure actuelle en bonne santé depuis plusieurs mois. La femme enceinte que nous avons soignée à guéri pareillement, malgré que la scène clinique eût été des plus dramatiques: elle saignait de tous côtés, des hémorragies rétiniennes obscurcissaient sa vue ; tout cela dis-

parut rapidement et, semble-t-il, c'est l'accouchement qui fut le signal de la régression de {ous les troubles.

L'étude des ictères hémolyliques a bouleversé eertaines notions jusque-là classiques en pathologie. La constance de l’urobilinurie au cours des formes bien tolérées à permis de dénier à ce signe urinaire la valeur pronostique que lui attribuaient la plupart des auteurs; désormais on ne doit plus la considérer comme le stigmate de la déchéance de la cellule hépatique.

La présente conception d’une nouvelle variété d'ictère hémolytique établit de même que l'apparition d'un syndrome d'ictère grave est possible en dehors de toute atteinte hépatique sérieuse. Mais c’est toujours de létat du foie que dépendra le pronostic. Les autopsies que j'ai pratiquées confirment de tous points cette manière de voir; il va donc des ictères hémolyliques qui peuvent guérir si le foie est indemne, malgré l'intensité des phénomènes d'ictère grave constatés; d'autres sont voués à une terminaison fatale en raison des altérations définitives et trop avancées de la glande hépatique.

6° Formes de lransilion entre les iclères acquis et les ictères congénitaur. — La littérature italienne fournit quelques exemples de pareils faits. Je citerai à ce propos les observations de Campani et Ferrari, Massaglia et Tarabini. Mais le cas le plus curieux est certainement celui de Bénech et Sabrazès :1ls’agit d'un jeune homme, dont l'ictère apparut en nourrice. La nourrice était une cholémique avec subictère léger, ses deux enfants présenfaient aussi pareille coloration bilieuse du tégument:; selon toule vraisemblance l'allaitement doit ici être

incriminé et par le lait l'enfant aurait ingéré des substances toxiques, source de Pictère.

Il est curieux de noter les allures parfois très différentes sous lesquelles se présente le même ictère hémolytique dans le cours de. son évolution. À ce point de vue, une observation de Widal, Abrami et Brulé est des plus intéressantes. L'ictère survenu consécutivement à d’abondantes métrorrhagies, était associé à la splénomégalie, à une anémie intense, avec épistaxis, œdèmes malléolaires, souffles cardiaques et vasculaires, 'hypertrophie hépatique. L'adjonction de la fièvre à ce tableau clinique faisait songer aux ictères infectieux. — Lors d’une nouvelle poussée la symptomatologie se manifesta sous un aspect différent; au premier plan existaient des phénomènes asystoliques avec œdème très étendu occupant les membres inférieurs et ascite abondante (8 litres furent retirés par ponction). — Ultérieurement une nouvelle aggravation de la maladie se traduisit par des signes d'ictère grave : hémorragies, épistaxis, purpura, troubles délirants. Les phénomènes asvystoliques avaient refait leur apparition.

La variabilité des formes cliniques implique la diversité du pronostir. Tantôt en effet l'ictère hémolvlique acquis est éphémère comme la maladie qui l'a provoqué. Celle dernière guérie, 1l disparaît à son tour. La quinine Jjugule les accès de paludisme et dissipe Pictère (Chauffard, Sacquepée). L'expulsion des ankylostomes par le thymol est suivie à bref délai par la cessation de la jaunisse, la réparation sanguine et le retour à la normale de la résistance globulaire (Darré).

Tantôt le pronostic est des plus sévères. Trois de mes

malades sont mortes après avoir présenté des troubles morbides plus où moins accusés de Fietère grave. I convient d'ajouter que l'une était cancéreuse, les deux autres étaient cirrhotiques ; et l'une et l'autre de ces affections ont pu contribuer pour beaucoup à l'évolution fatale.

I semble, en effet, que l'ictère hémolvtique acquis survenant chez un individu indemme de toute {are organique profonde ne possède pas, en lui-même, un degré de malignité très élevé. J'ai suivi de près un svndrome d'ictère grave assez accusé chez une femme enceinte (obs. V); des hémorragies s'élaient produites de toutes parts : hémorragies buccales et gingivales, épistaxis, hématuries, melena, purpura. Néanmoins, les symptômes rétrocédèrent assez rapidément et la guérison s'est maintenue depuis.

Widal, Abrami et Brulé signalent à leur tour une rélrocession des symptômes cliniques et des troubles hémaliques au cours dictères hémolytiques datant déjà de plusieurs années, deux ans dans un cas, huit dans l'autre. L'amélioration à porté d'abord sur les signes cliniques et lanémie elobulaire: puis disparurent les divers stigmales de rénovation sanguine, finalement enfin l'autoagglulination et l’hyporésistance des hématies.

Ces P'ÉNUSSIONS de si lonque durée. Jusqu'à but mois, permettent d'espérer la guérison définitive et dès lors on serait en droit de compter sur l'efficacité du traitement. Quoi qu'ilen soit, cette évolution si spéciale des ictères hémolvytiques acquis accuse encore les différences profondes qui les séparent des ictères hémoltiques congénitaux.