AGE

par rélention sera communément des plus aisées :; tout les sépare: létiologie, les phénomènes d'intoxication biliaire, les caractères des urines et des matières fécales: parfois cependant une jaunisse due à un obstacle léger à l'écoulement de la bile, ne s'accompagnera pas de selles décolorées, son allure insolite rendra compte des hésitations du médecin. Seul un examen hémalologique dans le doute permetlra de résoudre le problème. Tous les faits ne peuvent se ramener au schéma classique, el des erreurs sont quelquefois commises. N'oublions pas que des sujets atteints d'ictère hémolvtüique ont subi des interventions chirurgicales sérieuses. L’un des malades de Chauffard el Troisier fut opéré par Kocher qui pratiqua une cholécystostomie, la bile était chargée de sable biliaire, mais sans calculs: inutile d'ajouter que l'ictère ne fut en rien modifié. [en fut de même dans un cas de Widalet Abrami: les voies biliaires étaient indemnes, le foie normal : mais la Jaunisse persisla comme auparavant. Une autre observation de Widal, Abrami et Brulé se rapporte à une jeune femme chez qui lappariion de douleurs sourdes dans la région vésiceulaire avait fait admettre Ja Hithiase avec angiocholite; deux opérations restèrent sans eflef sur la coloration du tégument, malgré qu'il en fût résulté un fistule biliaire permanente. C'est des suites d'une splénectomie que succomba la malade de Vaquez el Giroux : une erreur de diagnostic avait été là aussi commise par le chirurg1en.

Certains ictères simulent parfois de très près les ictères hémolvtiques, tout au moins par leur allure clinique; ils reconnaissent d'ailleurs une origine sanguine.

À ce propos je signalerai d’abord les ietères Lémolysiniques. Un exemple des plus typiques en à été publié par Chauflard et Troisier ; 11 s'agit d’une femme anémique chez qui survint un subictère, acholurique et urobilinurique sans décoloration des fèces, sans splénomégalie; la résistance globulaire était normale, mais le sérum jouissait de puissantes propriétés hémolvytiques vis-à-vis de globules étrangers. Cette propriété du sérum est absente dans les cas purs d'ictère hémolvtique.

L'observation de L. Tixier à déjà été mentionnée au début de ce travail. Elle rentre dans le mème cadre que la précédente.

I v a quelques mois Quénu et Küss, étudiant les ictères chloroformiques, les ont divisés en deux grandes classes suivant leur nature, hépatogène ou hématogène. Ils ont observé trois cas rentrant dans cette dernière catégorie : dans l'un deux lanémie globulaire était très marquée, des hématies granuleuses en nombre assez élevé témoignaient de l'effort réparateur de l'organisme. le sérum était franchement hémolvtique pour les globules rouges ;- on doit done admettre ici une hémolvse par action plasmatique. On peut regretter toutefois que les auteurs ne donnent aucun renseignement sur l'état de la résistance globulaire dans ces conditions.

De ces ictères hémolysiniques on doit rapprocher toute une série de faits d'hémolyse par action plasmatique.

Hayem à publié avec Ghika (1897) un cas d'iclère mélhémoglobinémique ; W a également vu survenir chez un individu Aémoglobinémique une coloration jaune fauve de Ta peau et des muqueuses, les urines étaient

urobiliques: une autre fois, on notail soit un accès d'Aémoglobinurie, soit une coloration pseudoictérique.

Rien n'est plus propre que l'histoire de l'hémoglobiaurie à nous montrer que lhémolyse peut ne pas tenir à la constitution du globule lui-même, mais à l'état du plasma sanguin. Il est connu, depuis les travaux de Donath et Landsteiner, que la dissolution des globules rouges sous l'influence du froid est le fait d'une action plasmatique. En tout cas, la résistance globulaire est absolument normale {Widal, Abrami et Brulé). Il ne semble pas loutefois qu'il faille par trop séparer Phémoglobinurie de Fictère hémolvtique. Le malade de Beltmann, vraisemblablement ictérique hémolvtique, était aussi un petit hémoglobinurique. Chauffard et Troisier opt rapporté l'observation d'un homme ictérique, à fragilité globulaire certaine, qui, à trois reprises, sans cause nette, eten particulier en l'absence de tout refroidissement, présenta de la fièvre, une accentuation de l'ictère et une coloration malaga des urines, qui contenaient de lhémoglobine. Selon toute probabilité, c’est ici la fragilité globulaire elle-même qui se trouve à la base de l'hémoglobinémie et de l’hémoglobinurie.

Le diagnostic comporte l'élimination d’autres faits d'ailleurs intéressants en eux-mêmes malgré leur rareté. Chauffard les à rappelés quand il voulut individualiser l'ictère hémolylique congénital.

Tous les iclères congénitaur sont en effet loin d'être hémolyliques.

Thomson, el, après lui, Rolleston ont décrit une maladie familiale, en rapport probable avec Fhérédosyvphilis, caractérisée par de lictère, un gros foie, de la

splénomégalie, des hémorragies multiples, mais les fèces sont décolorées et les urines donnent la réaction de Gmelin. La mort est l'aboutissant rapide de cette affection ; les enfants survivent rarement plus d'un mois: ils n'atteignent jamais à plus de neuf mois.

Dans la littérature médicale anglaise ou allemande, on découvre quelques observations beaucoup plus malaisées à séparer, chniquement du moins, des ictères hémolvtiques. Ce sont des cas où l'ictère, reconnu en bas âge, a persisté pendant plusieurs années: des erises douloureuses siégeant dans l'hypocondre droit, des hémorragies diverses peuvent survenir: ce qui distingue de tels faits, étudiés surtout par Kærte, Konistzkv, Sevtfert, Heïd et Rostovtzew, Trèves, Cocking, c'est que l'ictère n'est pas à proprement parler congénital : il mérite davantage l'appellation de précoce: 1l est souvent des plus foncés: les urines sont choluriques, les fèces décolorées: le foie est particulièrement volumineux, tandis que la rate est comparativement moins grosse el sujette à des variations de grosseur.

Certains ictères congénitau.r ou chroniques sont peutètre des ictères hémolyliques, mais la preuve n'en à pas été fournie par les auteurs. EUiet plusieurs observations mérilent d'être diseutées, où lout au moins mentionnées.

Je ne reviendrai pas sur limportante communicahon de Minkowskr. Elle est en somme à la base de la notion actuelle des ictères hémolvtiques: et cependant si l'on est en droit de soupconner dans les faits qu'il décrit une origine sanguine soit primitivement, soit secondairement à des lésions spléniques, rien ne per-

met de l’affirmer; aucun procédé susceptible de mettre eu valeur la fragilité globulaire ne fut en effet utilisé.

Cette dernière remarque s'applique à bien d'autres cas plus où moins analogues et suffit à en faire la eriüique.

Bettmann a signalé chez un homme d'une trentaine d'années un ictère acholurique congénital, accompagné d'une splénomégalie notable: parfois apparaissait un syndrome hémoglobinurique: il était facile de provoquer de l'hémoglobinurie expérimentale. Aussi l'auteur allemand soutient-1l que la lésion causale est essentiellement sanguine; la splénomégalie s'explique par l'augmentation du travail que doit effectuer la rate pour transformer les débris des globules sanguins.

C'est à une insuffisance congénitale du foie, à une communication entre les voies biliaires et Imphatiques que Pick rapporte les ictères congénitaux qu'il à publiés. En lout cas, 1l ne cite aucun argument de valeur contre la nature hémolvtique de là maladie: l'absence d'hypertrophie de la rate ne va pas à lencontre de cette hypothèse.

Plus intéressante est la communication de von Krannhals : sur 12 membres d’une famille 9 présentaient un ictère {pe Minkowski: le nombre des globules rouses était considérablement diminué: on notail une polyehromatophilie évidente et le sérum rougeàtre dans un cas témoignait de la destruction globulaire.

Claus et Kalberlah ont publié l'histoire de deux frères, tous deux frappés d'ictère chronique, sans décoloration des fèces, avec splénomégalie dans un cas. Le père de

ces malades est souvent jaune; un oncle maternel la

été, un autre est mort avec une splénomégalie. Les auteurs n'ont pas recherché la résistance globulaire.

Strauss à décrit les formes acquises de lictère chronique acholurique avec splénomégalie. I base son étude sur deux cas: l'un d'entre eux estinutilisable, puisqu'on ne s'est pas enquis de l'existence possible de la fragilité elobulaire; l'autre, ultérieurement publié par Maller, assistant de Strauss, est certainement un ictère hémolytique, l’hémolyse initiale apparaissant dans une solulion de NaCÏ à 0,54 p. 100. Aussi est-il rapporté dans le chapitre des observations.

Hayem et son élève Lévy se sont efforcés d'individualiser une variété particulière d'ictère chronique, lictère infectieux chronique splénomégalique. Ils admettent comme éléments essentiels de la maladie : la durée, en somme indéfinie de lictère chronique, l'anémie, lhvperthrophie splénique considérable avec hépatomégalie variable; les urines sont habituellement urobiliques et ne donnent pas la réaction de Gmelin. C'est donc cliniquement un tableau symptomatique assez voisin de celui des ictères hémolytiques. Selon toute vraisemblance, on doit les considérer comme tels. En effet, deux des cinq malades qui ont servi à Havem à édifier sa conception ont été revus plus tard et chez l'un et l’autre la fragilité globulaire fut mise en évidence.

Tout récemment, Etienne à communiqué à la Société de Médecine de Nancy un cas probable d'ictère hémolvlique. I est dommage que l'impossibilité matérielle où fut l'auteur de pratiquer une hémolvse enlève toute valeur à cette observation eliniquement si démonstra- Live.

Erich Benjamin et Erich Sluka ont admis l'origine sanguine de lictère acholurique, qu'ils ont étudié chez trois membres d’une même famille : grand-père, père et enfant: mais il faut bien convenir qu'ils n'ont fourni de leur opinion aucune preuve sérieuse. Cliniquement, du moins, les faits restent acquis. Chez l’un de ces trois malades, la splénomégalie faisait défaut et l'on à profité de la circonstance pour battre plus où moins en brèche la conception de la nature splénique de lictère hémolytique, puisque l'hvpertrophie de la rate ne faisait pas fatalement partie intégrante du tableau clinique. Pareille opinion, vu que de simples probabilités sont en faveur de l’origine hémolvtique des faits décrits par Benjamin et Sluka, pareille opinion ne tendrait rien moins qu'à faire admettre que tout ictère acholurique est un ictère hémolvtique.

Oriln'en est rien. Widal et Ravaut ont communiqué en 1902, à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, une intéressante observalion d'ictère chronique acholurique congénital. Le malade en question possédait une résistance normale de ses hématies. Dans trois autres cas analogues, Widal n'a pas trouvé non plus de fragilité globulaire. Et de là il conclut que Pon doit distinguer dans les ictères acholuriques deux grandes classes : les uns appartiennent à l'histoire de la cholémie si nettement décrite par Gilbert et ses élèves; les autres “ressorlissent au groupe de jour en Jour croissant des ictères hémolvtiques.

Et ceci nous amène à envisager les rapports de la cholénne et des ictères hémolytiques.

La cholémie familiale est à proprement parler un

ictère chronique habituellement acholurique. Mais il

existe, dans l'intensité de lictère parfois si léger qu'il passe inaperçu, parfois au contraire très foncé — et dans le volume de la rate — ici normale, là volumi-

neuse, ailleurs considérablement hypertrophiée des

différences si accusées que Gilbert et Lereboullet ont attribué à la cholémie trois formes cliniques répondant au degré même de celte cholémie. Cette cholémie, Gilbert et ses élèves la placent sous le compte « d'une angiocholite infectieuse ascendante minime » et pour expliquer son caractère héréditaire ils admettent «une prédisposition héréditairement transmissible des canaux “biliaires à l'infection ».

A l’occasion de plusieurs cas d'ictères hémolvytiques rapportés à la Société médicale des Hôpitaux de Paris, Gilbert soutient qu'il n° avait rien de commun entre eux et la cholémie. Il s'agissait là de deux manifestations chniquement assez voisines l'une de l'autre, mais de pathogénie loute différente. Cette opinion se retrouve d'ailleurs dans l'esprit de Chauffard et de Widal. Chauffard écrit : « la cholémie familiale n’est pas absorbée par la théorie hémolytique; elle conserve toute son autonomie clinique, et, pour ma part, j'ai observé des cas Indiscutables de cholémie familiale du type Gilbert, dans lesquels on ne pouvait constater ni fragilité globulire, ni hématies granuleuses ». Et Widal : « En un mot, malgré la similitude de certains symptômes cliniques, ces ictères, congénitaux ou acquis, et qui relèvent de la cholémie de Gilbert, doivent être séparés des ictères acholuriques et splénomégaliques dus à un processus hémolytique par fragilité globulaire. Seul l'examen du sang permet cette distinction. »

En présence d'opinions émanant de {els maîtres la question peut sembler définitivement jugée; et l’on devrait admettre des cadres bien distinets et de pathogénie bien différente dans la grande famille des ictères acholuriques. Je ne puis souscrire sans réserve à pareille conception. Avec le docteur Cade j'ai déjà soutenu celle idée que la cholémie familiale, dans sa forme la plus accentuée (type HT de la nomenclature Gilbert), présente les relations les plus étroites avec l'ictère hémo- Ivtique; l'ictère hémolylique, dirais-je volontiers, n'est que l'esagéralion de la cholémie familiale. Wne s'agit pas ici d’une simple hypothèse. Des faits précis viennent appuyer celle affirmalion. Dans la famille D..., que j'ai observée à la clinique de M. le professeur Teissier, trois cas d'ictère hémolvtique congénital ont été notés (obs. LI, Il et HT). Or, le père de ces trois malades, iclérique acholurique depuis fort longtemps, déjà jaune avant la naissance d'aucun de ses enfants, présentait une grosse rate, son sang renfermait quelques hématies granuleuses, néanmoins la résistance globulaire, recherchée à plusieurs reprises, se montra toujours normale. Un quatrième enfant offre aussi le tableau chnique d'un ictère acholurique atténué, avec splénomégalie légère, or la résistance minima est à peine au-dessous de Ia normale. Peut-être plus tard lictère hémolvtique sera incontestable; actuellement on ne peut poser tel diagnostic; celui qui s'impose, pour son père comme pour elle, est celui de cholémie familiale splénomégalique.

Rapprochons les faits que je viens de sigaler. On conviendra sans peine que le père el ses quatre enfants sont porteurs de la même lare, de la même maladie.

12 ge

Mais trois enfants présentent de la fragilité globulaire ; dans les deux autres cas celle-ci fait défaut ou est à peine ébauchée, précisément chez les deux sujets qui offrent le meilleur état général. 77 faut donc conclure quiln'y a au fond qu'une question de degré et que par transilions insensibles on peut passer d'un état cholémique accentué à l'ictère hémolytique, Vapparition de la fragilité globulaire indiquant une perturbation plus grande de l'organisme, avec atteinte de l'appareil hémopoiélique. D'ailleurs, une telle conclusion n’enlève rien de leur valeur aux travaux remarquables de Gilbert et de Chauffard. La cholémie de Gilbert est une notion devenue classique et qui mérite de le rester; l'ictère hémolytique congénital décrit par Chauffard en représentera l'expression symptomatique la plus accusée.

Comme justification de ce que Je viens d'avancer, voici les observations détaillées du père D... et de sa fille Jeanne, {ous deux grands cholémiques :

D.,., père, 62 ans, teinturier.

Son père, mort à 74 ans, avec des troubles urinaires, était ictérique depuis l’âge de 40 ans. Get ictère variait d'intensité. — Du côté paternel, aucun autre cas d'ictère, — Sa mère est morte à 46 ans, d'affection inconnue. Pas d'hérédité ictérique de ce côlé.

À eu quatre frères ou sœurs consanguins et trois frères ou sœurs germains. De ce second lit deux avaient le teint mat, mais sans-ietére ; ils sont morts probablement de bacillose.

Personnellement, n'a jamais élé malade pendant son enfance.

Il a fait son service militaire à la Martinique et au Sénégal, Il est resté quarante-huit mois dans ces colonies, où il a contracté la fièvre jaune et une fièvre bilieuse.

Pendant son service, il eut un chancre très probablement spé-

dE

cifique : unique, indolore, il dura un mois et demi et ne fut traité que pendant six semaines. Jamais d’autres accidents d'ordre syphilitique.

Il est subiclérique depuis l'äge de 25 ans. Cet ictère a été surtout remarqué, en 1884, à l’occasion d’une fièvre, dite muqueuse, qui n'était peut-être qu'un réveil du paludisme antérieur.

L'ictère a persisté depuis lors, avec des variations d'intensité. Ii ne s'est jamais accompagné de crises douloureuses abdominales; jamais il n’a déterminé de prurit. Pas d'hémorragies; les matières fécales n'ont pas été décolorées.

En 1893, le malade eut quelques troubles de la miction et des cathétérismes furent nécessaires. De temps en temps, il éprouve encore une gène légère et passagère en urinant, sous l'influence du froid ou d'une minime libation.

Ce sujet a conservé ses forces. Il peut se livrer, sans interruption, à un travail pénible.

Sa femme est vivante, bien portante. Il en a eu sept enfants qui tous sont vivants. Trois d'entre eux sont atteints d'ictère hémolytique (obs. I, IT, II). Ils sont âgés de 31, 29 et 27 ans. L'ainée, âgée de 34 ans, est mariée, n’a pas de jaunisse, et sa fillette, ägée de 11 ans. est bien portante. Les cinquième et sixième enfants seraient en bonne santé. Cependant, sur l’un d'eux, missionnaire, actuellement en Belgique, la famille vient d'apprendre qu'il serait pour l'instant fatigué; il présenterait du subictère conjonctival, une grosse rate, mais le foie serait normal. Le septième est une jeune fille de 21 ans, dont l'observation vient en suile de celle-ci.

Examen actuel, 28 septembre 1908 : subiclère cutané, surtout marqué au niveau de la face. Ictère conjonctival net. Pas de xanthélasma, Pas de prurit ni de bradycardie, Pas de décoloration des fèces.

Le foie donne une matité de quatre travers de doigt sur la ligne mamelonnaire ; il ne dépasse pas le rebord costal.

La rate est grosse. Elle dépasse de deux à lrois travers de doigt le rebord costal. Dans le décubitus latéral droit, elle donne une matité transversale de cinq travers de doigt.

Rien d'anormal aux poumons.

Au cœur, on perçoit, près de la pointe, un petit souflle mésosystolique, inconstant, sans propagation.

Urines : abondantes et assez fortement colorées. Elles ne renferment ni sucre, ni albumine, ni indol, ni pigments et acides biliaires. Elles contiennent de l’urobiline en quantité notable.

Examen du sang :

Globules rouges (par mill. c.) : 3,600,000.

Hémoglobine (avec l'appareil de Malassez) : 7,5 p. 100. Globules blancs : 12,400.

L'examen sur lames donne, pour les globules blanes, le pourcentage suivant :

Polynueléaires neutrophites 81 p. 100.

Éosinophiles...... SORT PU a = DA RU:

Menonucléaires....257 4720 ET TO

Ni myélocyles, ni hématies nucléées.

Pas de poïkilocytose. Pas d'anisocytose. Le diamètre moyen des hématies est normal.

Polychromatophilie légère.

Hématies granuleuses (procédé de Widal avec une solution de bleu de Unna) : 12 p. 100.

La résistance globulaire a été recherchée par le procédé des hématies déplasmatisées :

Début de l'hémolyse : 0,42 NaCI p. 100.

Hémolyse maxima : 0,32 NaCI p. 100.

La coagulation s'opère dans les délais normaux.

Le sérum à une teinte jaune assez foncée et donne la réaction de Gmelin. Il ne renferme que des traces d'urobiline.

Un nouvel examen a été pratiqué le 1° novembre. La résistance globulaire restait à peu près la même (hématies déplasmatisées). |

Hi==0,44 Ho3=0,98 "H3=0,80 NaGlp, 100%

Le sérum de D...,n'a pas de pouvoir hémolytique spécial, 30 gouttes de ce sérum mises au contact de 1 goutte des globules déplasmatisés du malade, ou de malades divers, ou de sujets sains, n'ont pas provoqué d'hémolyse après un séjour à l'étuve à 37° pendant vingt-quatre heures et quarante-huit heures.

D..., Jeanne, 21 ans, célibataire. Elle eut, à l'âge de 3 ans, une entérite grave. Elle resta chétive jusqu'à 13 ou 14 ans. Depuis, elle aurait toujours été un peu anémique, se fatiguant facilement à l'occasion d'efforts modérés.

Réglée à 11 ans, assez irrégulièrement depuis. Ses règles sont peu abondantes et ne durent souvent qu'un jour.

Épistaxis fréquentes, surtout en été, mais sans rapport aucun avec les périodes menstruelles.

L'appétit est capricieux ; les substances grasses sont mal digérées ; elles provoquent fréquemment des nausées et parfois des vomissements. Jamais la malade n'a souffert de crises abdominales quelconques. Les selles ont toujours été normalement colorées.

La feinte subictérique des conjonctives a été reconnue par sa famille, qui l'observait tout spécialement à ce point de vue, il y a environ six ans. Jamais la face n'aurait présenté de coloration anormale, Aux yeux on constatait parfois une atténuation, parfois même la disparition complète du subictère.

La malade n'a jamais eu de prurit. Elle accuse de fréquentes céphalées.

A l'examen (1° novembre 1908), bon état général.

Le subictère conjonctival est net; la coloration du visage est normale. La muqueuse du voile du palais et de la face inférieure de la langue est plus pâle que jaunâtre. Le tégument présente un très léger degré de coloration jaune très clair, qui a plus ou moins passé inaperçu de la malade. Pas de traces de graltage. Pas de xanthélasma. Pas de bradycardie. Pouls régulier. La pointe du cœur est dans le quatrième espace. Pas de souffle. Petit souflle veineux jugulaire, plus marqué à droite.

Rien aux poumons.

Pas de gros foie.

La rale ne dépasse pas le rebord costal, Ce n'est que dans les fortes inspirations que la main perçoit son lobe inférieur. Elle est grosse cependant, puisque sur la ligne axillaire elle donne trois et méme quatre travers de doigt de matité.

Pas de stigmates d'hérédo-syphilis. A noter du côté des yeux