AO

Pathogénie.

Toute conception pathogénique, st elle veut ètre acceptée, se base nécessairement sur un ensemble de faits précis. C'est dire qu'une hypothèse tendant à établir la nature et l'origine des ictères hémolvtiques doit s'appuyer sur les données de Fexamen clinique et les recherches hématologiques, les constatations anatomopathologiques et les résultats fournis par l'expérimentation.

Une pathogénie n’est vraiment rationnelle que si elle explique d'abord chacun des symptômes essentiels de la maladie, et noue d'autre part un lien étroit entre ces symptômes, en les subordonnantles uns aux autres.

L'anémie, les hématies granuleuses, lictère acholurique, l'urobilinurie, la splénomégalie, la fragilité elobulaire méritent d'être envisagés successivement.

Il est inutile d'insister longuement sur l'anémie. La diminution du nombre des globules rouges ne dépend certainement pas ici d’un processus d'anbématopoièse: il suffit de rappeler que l’anisocv{ose et la polvchromatophlilie sont de règle pour concevoir que l'organisme cherche constamment à lutter contre la destruction incessante des hématies. Au besoin, ce que l'on sait à l'heure actuelle des Aémalies granuleuses viendrait plaider en ce sens.

Au début de ses recherches, Chauffard considérait ces dernières comme une altération pathologique fémoignant d'une maladie du globule rouge, et préparant en quelque sorte l'hémolyse. L'opinion de Jolly est des plus

ingénieuses : cet auteur soutient en effet que l'état granuleux de l'érythrocyte dépend d'une hydratation, par conséquent d'un facteur d'hémolyse, mais les globules rouges « ont échappé à l'hémolyse et n'ont été que superficiellement touchés ». Désormais, ilest bien acquis que les hémalies granuleuses n'appartiennent pas exelusivement à l’hématologie de l'ictère hémolvtique, et leur genèse paraît des plus simples. Si en effet, à l'exemple de Chauffard et Fiessinger, on injecte dans les veines d'un lapin quelques gouttes de sérum d’anguille, on provoque leur apparition ainsi qu'une forte réaction de la moelle osseuse ; celle-ci renferme des normoblastes et surtout des mégaloblastes granuleux qui par perte de leur noyau donneront les globules rouges granuleux; ces derniers existent d'ailleurs dance la moelle osseuse en très grande proportion, tandis que rien n’est changé du côté de la rate. Mes contsalations aultopsiques viennent appuyer celle conception de Forigine médullaire des hématies granuleuses.

Au cours de lictère hémolytique, la coloration jaune de la peau et des muqueuses est des plus variables, tantôt à peine appréciable, fantôt aussi accusée que dans l'ictère par rétention le plus franc. Or même dans ce dernier cas on ne trouve pas de pigments biliaires normaux dans l'urine, mais seulement de lurobiline. Cette élimination de F'urobiline est souvent considérable, au point que l'on peulse demander si celle dernière subs- {tance ne détermine pas par elle-même la jaunisse. n'en est rien. Nuln'ignore en effet que son pouvoir linclorial est des plus faibles: elle-même est extrêmement diffusible et tend à s'éliminer au plus vite; on connait

d'ailleurs des cas nombreux d'urobilinurie sans ictère; en vain a-f-on essayé de provoquer la teinte ictérique des issus par leur coloration artificielle par l'urobiline ; enfin, argument capital, Furobilinhémie fait presque toujours défaut chez les ictériques hémolytiques : lobjection que la technique pour la déceler n’est pas assez sensible ne doit pourtant pas être négligée.

L'ictère est di en réalité aux pigments biliaires qui de facon constante se retrouvent dans le sérum, et lui donnent une teinte plus ou moins verte. L'absence de tout phénomène d'intoxication biliaitre dépend de l'absence des sels biliaires, seuls toxiques, comme l'ont admis désormais les physiologistes et les cliniciens.

Un point est d'explication malaisée. Pourquoi l'ictère est-il acholurique ?

En quelques cas sans doute la cholémie peu prononcée n'exige pas une élimination urinaire des pigments biliaires normaux. Mais la théorie ne vaut rien. lorsque le sérum est aussi fortement ictérique que dans une obstruction caleuleuse chronique du cholédoque ou un cancer de Ta tête du pancréas. Prétendre que les tissus emmagasinent alors le pigment {tandis que leur coloraion s'accroit est inadmissible, [ne semble pas en effet qu'on soit en droit de soutenir la transformation du pigment en urobiline au niveau du rein. Chimiquement le fait est possible ef, par un simple phénomène d'hydralation, on peut, de la formule d’une substance, passer à celle de l'autre. Toutefois, malgré que Leube, Gilbert et Herscher, Mya et Patella apportent à la théorie de l'orieine rénale de lurobiline tout l'appui de leur autorité, cette théorie n'a guère de partisans. Si elle était exacte,

un ictère par rétention devrait s'accompagner d'une urobilinurie colossale, ce qui n’est pas. Les faits sont donc contre elle; dire qu'en pareille circonstance le rein reste comme étonné devant l'hyperabondance des pigments biliaires qui lui parviennent et les laisse passer en nalure est une simple vue de l'esprit. Il ne reste done plus, pour rendre compte de l'acholurie, qu'une seule hypothèse: celle d'une imperméabilité rénale, en quelque sorte éleclive, pour la bilirubine ; elle est séduisante; rien ne la justifie actuellement, et derriére elle se cache notre ignorance.

IT parait plus facile d'expliquer l'urobilinurie. Ce n'est pas 1c1 le lieu de jeter un coup d'œil d'ensemble sur sa pathogénie. En {out cas chacune des théories rénale, hématique, histogénique et hépatique soulève des objections sérieuses à l'heure actuelle: la théorie intestinale semble avoirles préférences. Normalement, en effet, il se forme de l’urobiline aux dépens de la bile qui se déverse dans l'intestin; cette stercobiline fait défaut dans l'ictère par rétention: au cours des ictères plétochromiques elle devient si abondante, qu'une partie peut être résorbée par la muqueuse, le foie ne l'arrête pas suffisamment et les urines l'éliminent. L'ictère hémolytique s'accompaenant de pléiochromie biliaire comportera done dans sa symplomatologie lurobilinurtie. Cette pathogénie inteslinale à pour corollaire obligatoire un certain degré d'urobilinhémie. Or celle-ci, dans la majorité des cas, fait défaut, où du moins la’ technique habituelle de sa recherche est-elle insuffisante, à moins que lurobiline ne circule dans le sang sous forme de chromogène. Troisier a pu noter cette urobilinhémie dans deux cas

d'ictère hémolytique, et Furobilinurie était abondante. Cet auteur soutient mème que l'on peut établir un rapport entre l'urobilinhémie et la fragilité globulaire.

Quoi qu'il en soit, le fait que l'urobilinurie se retrouve couramment dans des ictères hémolytiques de longue durée, compatibles avec un assez bon état général, mérite d'être signalé. Depuis trop longtemps on admetlait, presque sans réserve, qu'elle témoignait d'une insuffisance hépatique. Gilbert Fun des premiers, puis Castaigne, ont eu le mérite d'enlever à ce signe urinaire toute signification pronostique fàcheuse. À lui seul il ne possède-aucune valeur.

Je n'insisterai pas sur la pathogénie de la splénomégalie. Est-elle primitive ou secondaire? Ce sont là questions à discuter à propos de la pathogénie générale. H'en va de même de la notion de la fragilité globulaire et de la production du pigment biliaire en plein courant circulatoire où dans les parenchymes viscéraux.

Maintenant, en effet, le problème se pose ainsi : la fragilité globulaire, l'état ictérique du sérum, la splénomégale sont-ils solidaires l'un de l'autre; de ces manifeslalions, quelle est la première en date. À le solutionner S'éssaient des théories différentes et d'inégale valeur. de les exposerat en les faisant suivre des objections qu'elles soulèvent. [en esttrois principales : théories hépatique, splénique et hématique.

En 1898, à l'aide de cinq observations personnelles, Hayem décrit lictère infectieux chronique splénomégalique, qu'il range d’ailleurs dans le cadre des altérations hépatiques; l’éliologie est représentée dans quatre cas sur cinq par de l'hérédo-syphilis; en réalité, les stigmates

de cette dernière sont discutables. En tout cas, de ces cinq malades l'un est reconnu plus tard par Vaquez et Giroux porteur d'un ictère hémolvtique, et un autre, au dire de Hayem lui-même, présente de la fragilité globulaire. Dès lors, quelle interprétation faut-il tirer de ces faits? Les conceptions de Chauffard et de Widal, sur lesquelles nous insisterons tout à l'heure, sont combattues par Hayem, qui reste fidèle à sa première conception de l'origine hépatique de. la maladie.

Son raisonnement constitue un dilemme : la destrucion des hématies s'effectue soit dans le plasnia sanguin, soit dans les viscères.

Prenons le premier cas : on note alors de l'hémoglobinhémie ou de la méthémoglobinhémie; l'ictère est léger; or le sérum contient des traces d'urobiline, mais nullement des pigments biliaires; lurobilinurie est prononcée, En somme, le fait essentiel, c’est que lhémoglobine ne se transforme pas dans le sang circulant en bilirubine. Ce que Fon observe dans l'hémoglobinurie paroxystique vient à Fappui de cette manière de voir.

Le deuxième cas est représenté par Fanémie pernicieuse, ou encore la chlorose où lanémie des cancéreux. On ne peut nier qu'il y ait ici destruction globulaire, mais elle s'effectue dans les viscères; lhémoglobinhémie fait défaut. On ne constate pas davantage de bilirubine dans le sérum.

Par ces deux exemples Havem soutient que la destruction globulaire est incapable de donner naissance à de la bilirubine dans le sang. Tout biliphéisme comporte fatalement l'intervention de la cellule hépa-

El

tique. L'ictère d'origine hémolytique, au sens rigoureux du terme, n'existe done pas.

Cette théorie est encore élavée par des faits expérimentaux. Après extirpalion totale du foie, chez des oies, Naunvn à vainement essayé de provoquer un ictère expérimental. La suppression fonctionnelle de l'organe aboutit à un résultat analogue : Janovics abouche la veine splénique dans la veine rénale; l'animal ainsi préparé ne présente plus d'ictère sous l'influence de poisons ictérigènes, {els qu'hydrogène arsenié, phosphore, toluvlène diamine, car le sang splénique ne passe plus dans le foie.

Hayem n’explique pas très clairement la pathogénie qu'il admet pour les soi-disant ictères hémolvtiques. Sans doute peut-on l'exprimer ainsi : la destruction globulaire ne pouvant être niée, il s'ensuit que le foie se trouve en présence de quantités trop considérables d'hémoglobine à transformer en bilirubine. Dans ces conditions 1! se produit une hyperbiligénie hépatique, telle que la bile ne suffit pas à l'élimination du pigment, et la bilirubine s'évacue à la fois par les deux pôles, biliaire surtout et sanguin aussi, de la cellule hépatique; le sérum devient ainsi ictérique et les féguments se colorent.

À cette théorie hépatique se rattache par certains côtés Ta Zhéorie leucopalhique, récemment soutenue par Feuillé.

Celle théorie hépatique est passible de graves objections. L'examen fonclionnel du foie montre que cel organe n’est pas altéré: 11 a été précédemment fait justice de la prétendue valeur de lurobilinurie comme stigmate

fine.

d'insuffisance hépatique ; dans les cas purs, où l'autopsie a pu être pratiquée, on ne notait ni cirrhose, ni angiocholite:; les interventions chirurgicales n'ont. Jamais non plus donné de bons résultats.

Si vraiment la cholémie à pour origine une résorption intrahépatique de la bile, comment se fait-il que le sérum ne contienne pas de sels biliaires? Si l’on compare, en effet, lictère banal par rétention el lictère hémolvtique, on est frappé des différences capitales qui les séparent. Dans ce dernier, tout signe d'intoxication fait défaut. Comment, dès lors, admettre que le foie fasse le départ entre les divers éléments de la bile entrant dans la genèse et la symptomatologie des ictères habituels? Comment expliquer qu'ici interviennent les acides et sels biliaires, alors que, pour les ictères hémolvytiques, seulle pigment est en cause ? À tout bien considérer, lictère héinolytique ressortit à une cholénne pigmentaire. Vès lors seules nous intéressent l'évolution du pigment et sa genèse.

Le foie ainsi éliminé comme facteur essentiel de Pic- {ère hémolytique, il importe d'apprécier où s'effectue la destruction du globule.

Minkowski, le premier, frappé du volume et des perturbations spléniques, émit l'hypothèse que toute la maladie résidait dans les lésions de la rate. Elle serait le fait d’une « anomalie singulière dans les modifications des pigments du sang, anomalie qui dépend peut-être d'altérations primitives de la rate ».

Cette théorie à été reprise el développée surtout par Chauffard, qui l’a faite sienne. Cet auteur rappelle que le médecin de Strasbourg à constaté de la sidérose ré-

nale,ce qui suffit à enlever au foie tout rôle primordial. Ainsi que l'indique Castaigne, en effet : « Quand la rubigine est formée par suite d'une fragilité partieulière des globules rouges, on trouve toujours du pigment en quantité considérable au niveau des reins : c'est une signature anatomique constante de leur origine hématique. Au contraire, quand la production de la rubigine est due à une hyperhépatie, le rein est rarement 1nfiltré. » Mais où se produit celte fragilisation des érvthrocyles?

La rate est en cause. — Tout témoigne de son intervention active dans les phénomènes de lhémolyse, depuis son hypertrophie jusqu'aux altérations si spéciales de sa structure, si bien que « l'hypersplénie permet de supposer la splénohémolvse ». Sans doute, l'augmentalion de volume de l'organe se constate au cours d'états hémolytiques qu'elle ne conditionne pas : c'est le cas, par exemple, pour Fhémoglobinurie paroxvstique ou l'injection de toxiques, de poisons ou de sérums elobulicides ; il s'agit alors de splénomégalies posthémolvüiques :; leur explication est aisée. Mais, en d’autres circonstances, 11 est impossible de retrouver dans le sang la cause même de la fragilité globulaire : lictère hémolytique congénital de l'adulte est dans de pareilles conditions. Dès lors, il faut bien incriminer un parenchyme; le foie reste passif, 11 reçoit et élimine, mais parliellement, les produits de l'hémolyse: la rate, au contraire, paraît la plus apte à intervenir dans la dissolution des hématies et l'on est en droit de parler de splénomégalie hémolytique ; Chauffard lui-même reconnaît que la preuve absolue de l'exactitude de cette

pathogénie n'est pas fournie, mais il croit fermement à la destruction des hémalies au sein du parenchyme splénique, leur fragilisation étant ou non le fait de celui-ci. Il ne dit mot de la formation de bilirubine dans le sang el se contente d'avancer que le foie, recevant une quantité excessive de pigments d'origine sanguine, il en résulte un état de pléiochromie biliaire aboutissant à une résorption partielle du pigment qui passe ainsi dans le sérum.

Kranhals esquisse une explication assez voisine de la précédente.

La héorie splénohémolytique de Minkowski-Chauffard se base incontestablement sur des arguments sérieux. On sait bien, depuis les travaux de nombreux phvsiologistes, ceux de audenbach entre autres, que la rate jouit de la propriété de détruire les globules rouges usés et d'emmagasiner leur fer. L’exagéralion de cette fonction normale pourrait aboutir à la production de lietère hémolvtüique. Rien, à lheure actuelle, ne démontre de facon ferme la splénohémolyse.

Vaquez et Aubertin ont injecté à un cobaye de la pulpe splénique provenant d'un sujet atteint d'ictère hémolytique. L'animal à présenté une destruction elobulaire intense: on pourrait prétendre alors que c'est Jà la preuve expérimentale que pourraient souhaiter les partisans de la splénohémolvse. En réalité, un résultat différent aurait été bien plus étonnant. Avec la pulpe, ont élé introduits une quantité de globules rouges et de sérum humain dont l'action globulicide, vis-à-vis du sang d’une autre espèce, est de règle. L'expérience de Vaquez el Auberlin se retourne plutôt

contre la théorie de Chauffard, car les altérations viscérales et notamment spléniques, ainsi provoquées, ne rappelaient en rien celles de lictère hémolytique. Feuillié injectant dans les artères spléniques de a toluylène diamine, exprime la rate; dans le liquide produitil cherche en vain à déceler la bilirubine. Autre argument, mais de valeur moindre, contre l'opinion de Chauffard : rien ne s’opposant, en l’état actuel de nos connaissances, à ce que la destruction globulaire s'effectue en un autre lieu que dans la rate, on esten droit de soutenir que l'hypertrophie splénique lient seulement à l’exagération des réserves que la rate est tenue de faire. Lesné et Ravaut n'ont-ils pas obtenu constamment une splénomégalie marquée en injectant de l’eau distillée ou des sérums destructeurs d'érythrocytes”? Les constatations histologiques sont alors d’expli- ‘ation facile : la surchage pigmentaire est seulement le témoin et le reliquat de l'hématolyse.

Quant à l'absence de toute hypertrophie splénique, signalée dans lune des observations de Benjamin et Sluka, elle ne mérite nullement d'entrer en ligne de comple dans une discussion pathogénique. Certes, les faits décrits par ces auteurs se rattachent vraisemblablement à l'étude des ictères hémolytiques, mais l'exislence de la fragilité globulaire n'a pas été démontrée. Widal et ses élèves sont partisans de la /héorie hémulogène des ictères hémolytiques. Une telle conception suppose la destruction des globules rouges dans le torrent circulatoire et la transformation de leur substance colorante en bilirubine; tout organe étant étranger à ces phénomènes.

Jusqu'ici la production du pigment biliaire dans le sang nest pas démontrée ; en tout cas, elle est possible. Désormais apparait erronée celle notion, encore classique cependant, d'une fonction biligénique exclusivement dévolue au foie. Une ecchymose en voie de disparition présente, à un moment donné de sa régression, une leinte bilieuse caractéristique; la bilirubine s'y décèle alors aisément (Langhans, Quincke). De même au cours (des hémorragies méningées ou des hématomes pleuraux, Froin à très nettemeut mis en évidence le pigment biliaire dans le liquide obtenu soit par ponetion lombaire, soit par ponction pleurale. Dès lors, théoriquement du moins, rien ne s'oppose à la naissance du pigment biliaire directement dans le sang circulant. On aurait alors affaire à un ictère vraiment hématogène.

Cette (héorie ingénieuse et séduisante ne s'appuie pas sur des faits très précis; elle reste une hypothèse plausible, mais rien de plus. On peut cependant invoquer en sa faveur des raisons sérieuses.

Ettout d'abord cliniquement, les différences énormes qui existent entre les ictères par rétention et les ictères hémolvtiques suffisent à étayer la théorie hématogène. Dans un cas l'ictère en lui-même est mal toléré ; 1} provoque du prurit, retentit souvent sur lappareil cireulatoire en déterminant de la bradvcardie; ous ces stigmates sont le fait de Fintoxicalion par les sels biliaires. Dans l’autre, rien de semblable et le sérum renferme uniquement la bihirubine ; tout se passe donc comme s'il s'agissait d’une « cholémie purement pig-

mentaire ». Que l’on ne vienne pas invoquer ici des

phénomènes d'immunisation tenant à la longue durée du processus morbide et à la permanence de Pictère pendant des mois ou des années. Depuis les travaux de Rist et Ribadeau-Dumas, on est averti sur les conséquences de laccoutumance de l'organisme, vis-à-vis notamment du taurocholate de soude: on note alors une hyperrésistance des globules rouges, laugmentaion de leur diamètre, Fabsence de toute anémie, c'est-à-dire un ensemble de signes hématologiques totalement opposés à ceux de lictère hémolvtique, que caractérisent précisément la fragilité globulaire, Fhypoglobulie et parfois la microcythémie.

Mais, dira-t-on, l'ictère hémolvtique n'est à tout prendre qu'un ictère pléiochromique; les urines et les matières fécales offrant un aspect identique dans les deux cas. Cet argument est sans valeur. L'ictère pléiochromique, et la maladie de Hanot en comporte le type le plus pur, s'accompagne en quelque sorte fatalement de stigmates d'intoxicalion biliaire. La résorption intrahépatique d'une partie plus ou moins grande “le la bile implique fatalement en effet le passage simultané dans le sang et de ses pigments et de ses sels. D'autre part, en pareille occurrence, l'anémie, la fragihté globulaire font défaut.

L'ictère hémolytique n'est pléichromique qu'en apparence; c'est lui qui engendre la pléichromie: il n’en est pas la résultante pour les raisons que je viens de donner. I'engendre au contraire la plétochromie, parce que expérimentalement la bile, où mieux la bilirubine, injectée dans le torrent circulatoire, provoque une augmentation de la sécrétion biliaire qui devient épaisse, comme pois-

seuse el surcolorée. Ces expériences de Tarchanoff et de Vossius sont reproduites de facon permanente dans l'organisme du sujet porteur d'un ictère hémolvtique.

Widalet ses élèves n'insistent pas sur la cause intime de cette fragilité globulaire qui serait à la base de toute la maladie. « Peut-être, chez les congénitaux, s'agit-1l d'une véritable dystrophie native des hématies, d'une sorte de stigmate de dégénérescence hématique, transmissible héréditairement: peut-être, surtout chez les acquis, la fragilité globulaire n'est-elle que le résultat d'un processus toxique, d'origine endogène où exogène.» En tout cas, on ne peut invoquer ni microbes, ni parasites (sauf le cas spécial de Pankystomiase ou du paludisme), etla syphilis, tanthéréditaire qu'acquise doit être déboutée du rôle que voudrait lui faire jouer Hayem.

En somme, la théorie hémalogène suppose une hyperbiligénie d'origine sanguine et telle que le foie ne parviendrait pas à éliminer tout le pigment.

De la conception de Widal se rapproche beaucoup celle de Benjamin et Sluka. Cesauteurs envisagent deux hypothèses : ou bien il existe une anomalie de formation dans le système hématopoiélique, ou bien il v a une affection inconpue qui agit de façon nocive sur les globules rouges et ainsi détermine toutes les autres modifications pathologiques. La première de ces opinions est soutenue par Schlageuhaufer, Cet observateur à publié des cas de maladies chroniques et familiales souvent mais non toujours accompagnées d'ictère; le foie et la rate élaient hypertrophiés; 11 existait des modifi-

cations sanguines portant sur le nombre des globules

rouges et blancs. Or Schlagenhaufer à constaté dans la

al = rate, les ganglions Iymphatiques, la moelle osseuse, de grandes cellules presque semblables aux cellules hépatiques, et il a admis une maladie systématique de lappareil Iymphatique et hématopotétique. — Benjamin et Sluka admettent plutôt que lon à affaire à une maladie du sang chronique et progressive avec ictère : la destruction globulaire serait à la base de lictère et de la splénomégalie.

Contre la théorie hématogène on peut rappeler que lietère n'est pas de constatation courante dans lhémoglobinurie paroxystique et pourtant la destruction globulaire est ici des plus accusées: l'hémoglobinhémie ne provoque pas la biirubinhémie. À cela, Widal répond que l'hémoglobinhémie a une durée éphémère, et disparait, au fur et à mesure de sa production, par lélimination urinaire ; lictère n'a pas le temps de survenir comme dans ces processus lents mais persistants qui aboutissent à la production de l'ictère hémolytique ; d'ailleurs quand l'élimination urinaire est trop lente, on voit survenir l'ictère.

Une autre objection est que la substance colorante qui engendre l'ictère à fatalement d'après les conceptions actuelles {Stadelmann, Minkowski} une origine hépatique. Et si l'on admet une destruction globulaire importante, c'est au foie que revient là transformation du pigment sanguin en pigment biliaire:; il serait alors légitime d'admettre une /hLéorie mirte hématohépatogène. Les cas de bilirubinigenèse extrahépatique plus haut cités réduisent à néant celte argumentation.

Mais si la destruction globulaire s'effectue dans le sang circulant, celui-ci doit renfermer la ou les subs-

lances d'origine soit endogène, soit exogène qui fragilisent les hémalies, el par suite le plasma ou le sérum posséderont un pouvoir hémolvtique spécial; en réalité, à part une ou deux observations, le sérum n'avait aucune propriété hémolvsante. Ceci n'est pas pour ruiner la théorie hématogène ; en effet la toluvlène diamine provoque une destruction globulaire intense et un ictère expérimental hémolytique ; or, dans ces conditions, le sérum nexerce aucune hémolvse plus prononcée que normalement.

La plus grave critique que l'on puisse adresser à la théorie de Widal résulte de l'absence de toute hémoglobinhémie : et, d'autre part, on ne retrouve pas dans le sang circulant des macrophages renfermant des hématies. En réalité, 1l est quelques cas d’ictère hémo- Ivtique avec hémoglobinhémie, et Widal admet que la destruction des globules rouges est incessante, mais s'effectue à faibles doses: par suite, Fhémoglobinhémie et fortiori l'hémoglobinurie ne peut s'observer qu'au cours des destructions massaves des érythrocytes, sinon le pigment sanguin, au fur et à mesure de sa libération, devient pigment biliaire.

Vaquez et Aubertin, étudiant l'anatomie pathologique des ictères hémolytiques, ont été conduits à envisager la pathogénie de Paffection. Entre leurs mains, la théorie hématogène se modifie assez profondément. Ces auteurs, en effet, croient au rôle, non pas primordial, mais cependant {très important du foie; et l'ictère reconnaît pour origine une hypersécrétion biliaire; seul, le foie est capable de produire de la bihirabine; il la fabrique aux dépens du pigment ferrique venu de la rate,

= 20 mais ce dernier étant en excès, l'élimination biliaire emprunte les deux pôles vasculaire et biliaire de la cellule : ilv a hyperhépalie biliaire, avec ictère consécutif.

Néanmoins l'hyperabondance des pigments ferriques conditionne cette hyperhépatie biliaire, de même qu'elle est conditionnée à son tour par la destruction globulaire. Cette dernière peut être le fait d'une suractivité splénique, de cause inconnue, mais à la base de toute la maladie : les tentatives de reproduction expérimentale, non pas des signes hématologiques, mais des lésions mêmes de l’ictère hémolvtique, en injectant à des cobayes de la pulpe de rate d'un sujet atteint de cette affection, n'ayant pas réussi, Vaquez et Aubertin éliminent cette pathogénie ; et ils soutiennent alors que la rate sert en quelque sorte de condensateur aux érvthrocytes fragilisés dans le torde là vient son hypertrophie — et

rent circulatoire peut d'ailleurs exercer sur ces globules son action destructrice normale vis-à-vis des hématies usées. En défiuitive, la succession des phénomènes se schématiserait ainsi: /ésion sanguine de cause ignorée aboutissant à la destruction globulaire, hypertrophie splénique secondaire avec formation d'un ercès de pigment ferrique, hyperhépale bhiiaire par suite de cette surabondance de pigment à transformer, el, conséculivement, ictère.

Que conclure, en présence de conceplions pathogéniques aussi diverses? Peut-on faire le départ des no- Lions désormais acquises el des hypothèses ?

I semble établi que lietère est un phénomène secondure et résulte d'une destruction plus ou moins abondante des hématies. L'ictère par altération sanguine, quelle que soit la cause et le lieu de cette altération, mérite done d'entrer dans le cadre nosologique.