Â18 VALEUR DIAGNOSTIQUE DES ANOMALIES SANGUINES
secondaires (1) ; enfin, inversement, s'il est absent dans l'immense majorité des cas d’ictère non hémolytique, nous avons cependant pu l’observer avec une grande netteté dans un ictère par foie cardiaque, peu de jours avant la mort (2).
Aucun de ces stigmates hématiques : anémie, hématies granuleuses, auto-agglutination, n’est donc absolument caractéristique des processus hémolytiques ; aucun n'a, à lui seul, une valeur diagnostique absolue, mais leur intensité exceptionnelle au cours desictères hémolytiques, leur association surtout, qui ne s'observe guère dans d'autres affections, ont déjà une importance considérable et nous permettent de soupçonner la nature toute spéciale des ictères au cours desquels nous les rencontrons.
La fragilité globulaire au contraire, quelle qu’en soit l'intensité, qu'elle soit, ce qui est rare, intense et décelable en présence des sérums ou même évidente avec le sang total, qu’elle soit, ce qui est de règle, plus faible et décelable seulement avec les hématies isolées, est bien “un stigmate hématologique propre aux ictères hémolytiques ; jamais elle n'apparait au cours des ictères hépatiques, ceux-ci S'accompagnant d'une résistance globulaire normale ou parfois augmentée.
Mais ce stigmate hématique, le seul pathognomonique de l'origine hémolytique d'un ictère, n'est pas aussi facile à mettre en évidence à toutes les périodes de la maladie : A la période d'état les globules se montrent fragiles en présence des sérums étrangers et des sérums hémolytiques expérimentaux, fragiles en présence des solutions salines si l'on a soin d'employer le procédé des hématies déplasmatisées ; mais, à mesure que le processus hémolytique se fait moins intense la résistance globulaire se rapproche de la normale : il vient un moment où le procédé des
1. WipaL et JocrraIN. Soc. méd, des Hopit., 6 nov. 1908. 2. Voir p. 31
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hématies déplasmatisées, qui est cependant le mode de mesure de la résistance globulaire le plus sensible que
nous possédions encore, semble devenir trop grossier pour permettre de mesurer une fragilité globulaire devenue minime, et, tandis que la déglobulisation semble encore persister, entretenant un ictère léger, la résistance des hématies est redevenue sensiblement normale, quel que soit le procédé de mesure employé.
Fragilité globulaire en dehors de l’ictère hémolytique. — Rapports de l’ictère hémolytique et des anémies pernicieuses
Cette fragilité globulaire, dont l'importance diagnostique est telle, puisque elle n'apparait dans la jaunisse que lorsque celle-ci est liée à un processus spécial de déglobulisation. est-elle propre à l'affection que nous décrivons ? ne peut-elle se retrouver indépendamment du syndrome ictérique ? En d’autres termes, n'existe-il pas des anérie par. fragilité qglobulaire qui ne s’accompagnent pas de jaunisse ?
Il semble qu’au cours de certaines anémies graves, et indépendamment de tout ictère, la résistance globulaire puisse être abaissée.
Déjà signalée en 1893 par Maragliano et Castellino, puis par Biélonovsky, la fragilité globulaire au cours des anémies permicieuses à été étudiée plus récemment par M. Veyrassat. Cet auteur rapporte quatre observations, dans lesquelles la fragilité globulaire est assez accentuée. D'ailleurs, parmi ces quatre observalions, il semble bien que la première au moins soit un cas lrès analogue à ceux que nous étudions sous le nom d'ictère hémolytique acquis ; il s'agissait d’une malade atteinte, depuis trois ans, d’ictère jaune paille, devenant brusquemenl plus foncé,
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s’accompagnant de troubles digestifs et d’anémie intense.
Récemment MM. Teissier, Cade et Roubier signalent une fragilité à 0.54 avec les hématies déplasmatisées, dans un cas de purpura infectieux, chez une femme enceinte.
MM. Ehni et Alexeief, dans trois cas d'anémie pernicieuse, trouvent la résistance globulaire diminuée, soit seulement avec les hématies déplasmatisées soit même avec le sang total.
Cette fragilité globulaire est loin d'être la règle au cours des anémies graves el même pernicieuses. Nous avons pu examiner le sang de nombreux malades atteints d'anémies intenses et d'origines diverses (tuberculose, hémorragies abondantes, anémies pernicieuses de la puerpéralité ou du mal de Bright) et nous avons toujours dans ces cas trouvé une résistance globulaire normale. Sur huit cas d'anémies graves au cours de néoplasmes gastriques nous avons cependant trouvé une fois la résistance globulaire diminuée (1).
Il s'agissait d’un homme âgé atteint de cancer du pylore et arrivé au dernier degré de la cachexie. L'examen hématologique décelait une anémie intense, 1,125.000 globules rouges, des signes de réaction médullaire (myélocytes ; hématies nucléées en forte proportion), près de 2 0/0 d’'hématies granuleuses. La résistance globulaire mesurée avec le sang total semblait normale (H1 = 0,48), mais en employant le procédé des hématies déplasmatisées, on voyait l’hémolyse initiale apparaitre déjà à 0,54; ilexistait donc de la fragilité globulaire nette quoique faible.
1. La résistance globulaire, au cours des néoplasmes gastriques, a été depuis longtemps étudiée par d’autres méthodes que celle d'Hamburger, que nous employons. ;
M. Malassez, MM. Maragliano et Castellino ont trouvé la . résistance globulaire diminuée, dans les cancers de l'estomac.
Plus récemment, en 1902, M. Veyrassat a repris ces recherches et a trouvé dans trois cas la résistance globulaire normale ou un peu augmentée. |
M. Viola puis MM. Vaquez et Laubry ne notent pas non plus de diminution de résistance dans les cancers. ;
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Ce fait est particulièrement intéressant à rapprocher de l'observation récente de MM. Roque, Chalier et Nové- Josserand qui ont vu apparaitre un ictère par fragilité globulaire au cours d’un cancer de l'estomac.
Il semble en effet que le processus particulier de déglobulisation,dont la fragilité globulaire est pour nous l'indice, puisse, selon son mode d'action, s'accompagner ou non d’ictère ; il semble que le syndrome ictérique qui, le plus souvent, résulte de ce mode d'hémolyse puisse manquer et qu'il y ait des anémies graves par fragilité globulaire qui restent anictériques. Cliniquemeut tous les intermédiaires peuvent s'observer entre les ictères hémolytiques acquis et certaines anémies splénomégaliques ne s'accompagnant pas d'ictère, mais présentant une formule sangnine exactement identique à celle des ictères hémolytiques. C’est un de ces cas d'ictères hémolytiques frustes, formant le passage avec certaines anémies splénomégaliques que MM. Armand Delille et Feuillié :1} ont pu observer chez une fillette de douze ans : la malade, très anémiée (2 millions de globules rouges), présentait une grosse rate : on comptait 18 0/0 d'hématies granuleuses et l’hémolyse débutait déjà à 0,84 : l'ictère cutané manquait mais il existait une légère cholémie.
Il semble donc exister des anémies graves s'accompagnant de fragilité globulaire, mais ces faits paraissent exceptionnels et on peut, au contraire, considérer une résistance globulaire normale comme de règle au cours des anémies graves ou pernicieuses. Cette absence de fragilité globulaire est même un phénomène important qui différencie ces deux affections sanguines si voisines : l'ictère hémolytique acquis et l’anémie pernicieuse. Dans l’un et l'autre cas les symptômes cliniques dominants peuvent être les mêmes, les formules sanguines sont très analo-
1. ARMAND DELILE et FEUILLIÉ, Soc. médic. des Hôpitaux, 5 février 1909.
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gues : hypoglobulie intense avec valeur globulaire supérieure à l'unité, leucocytoses, symptômes deréaction médullaire, polychromasie et anisocytose, — mais, tandis que dans les ictères hémolytiques la fragilité globulaire est de règle, elle semble au contraire manquer dans la grande majorité des anémies perhicieuses : elle faisait défaut dans les 2 cas examinés récemment par M. Karl Ritter v. Stejs- Kkal, la résistance des hématies restant normale tant en présence des solutions salines que de nombreux agents hémolytiques.
Ce symptôme différentiel offre une particulière importance, puisque ces deux affections sanguines, si voisines par leurs symptômes cliniques et leur formulé hématique, diffèrent totalement de pronostic : l'anémie pernicieuse étant le plus souvent mortelle, l’ictère hémolytique s'améliorant et souvent guérissant malgré l'aspect de haute gravité qu'il peut revêtir.
LS
Ictères hémolytiques par action plasmatique Ictères hémolysiniques
Les ictères d’origine sanguine dont nous poursuivons l'étude sont, nous venons de le voir, caractérisés essentiellement par un stigmate hématique : Za fragilité globulaire. C'est la lésion du globule lui-mème qui semble être à la base du processus hémolytique, le plasma au contraire, se montre dépourvu d'activité hémolytique : mais tous les ictères hémolytiques ne sont pas de même pathogénie.
Nous avions montré avec MM. Vidal et Abrami que l’hémolyse pouvait ressortir à deux processus : soit à la fragilité du globule, soit à la toxicité du plasma ; des faits cliniques sont venus ultérieurement prouver que ces deux modes d’hémolyse pouvaient aboutir à l’ictère et que, à côté des ictères par fragilité globulaire, pouvaient s observer des ictères liés à la présence d'hémolysines dans le sérum et dans lesquels la résistance globulaire reste normale. Ce sont ces faits, encore exceptionnels, que MM. Chauffard et Troisier ont proposé d'appeler : 2ctères hémolysiniques (1).
La malade chez laquelle MM: Chauffard et Troisier (2) ont pu étudier ce processus ictérigène si spécial présentait une anémie intense apparue à la suite de métrorragies et s’accompagnait d'un léger subictère.
Sa résistance globulaire était absolument normale, mais le. sérum présentait des propriétés toutes particulières : sans action sur les globules de la malade elle-même, il hémolysait
1. A cette classe peut-être faut-il rattacher un cas étudié par M. Tixier (Soc. de Biol., 11 janvier 1908) ; l’ictère, apparu chez un enfant à la suite d’une destruction globulaire intense, ne s’accompagnait pas de fragilité globulaire appréciable ; l'étude des propriétés hémolysantes du sérum ne put être effectuée.
2. CHAUFFARD et Trorsier. Soc. Méd. des Hép., 10 juillet 1908.
124 ICTÈTES HÉMOLYSINIQUES RE OUR ee, Ju nt” Li nt au contraire fortement les globules rouges d’autres sujets : ces propriétés isohémolytiques du sérum disparaissaient par chauffage à 56 degrés, mais reparaissaient si au sérum chauffé on ajoutait quelques gouttes d'un sérum normal frais : il s'agissait done d’une isosenstbilisatrice ; celle-ci pouvait se fixer fortement sur les globules rouges puisque des lavages répétés les laissaient sensibilisés.
MM. Quénu et Küss (1) rapportent à une pathogénie sensiblement identique certains ictères fugaces apparaissant après la narcose chloroformique. Dans ces jaunisses la résistance globulaire demeure loujours normale, mais des examens de sang pratiqués dès l'apparition de l'iclère montrent une diminution considérable des globules rouges et font voir que le sérum est hémolytique in vitro. pour la plupart des hématies mises à son contact. Dans ces cas l'ictère paraît dù à une destruction globulaire passagère liée aux propriétés hémolysantes du sérum chargé de chloroforme (2).
Le processus de déglobulisation, qui dans les anémies hémolysiniques aboutit à l’ictère, semble se rapprocher sensiblement de celui qui cause les crises d'hémoglobinurie paroxystique (3) ; dans l'un et l’autre cas la résistance des globules reste normale, tandis que le sérum présente des propriétés hémolytiques faciles à mettre en évidence in vuro.
On sait, d'ailleurs, qu'à la suite de crises prolongées d'hémoglobinurie peul apparaître l'iclère, celui-ci, par sa pathogénie, semblant se rapprocher beaucoup des ictères hémolysiniqués.
