PATHOGÉNIE

arguments qui nous semblent cependant justifier la conception de l’origine hémolytique de certains ictères.

Tout d'abord les pathogénies-les plus habituelles des ictères ne se retrouvent pas dans les jaunisses que nous venons d'étudier. Nila clinique, ni l'anatomie pathologique ne permettent de les rattacher à une lésion du foie ‘ou des voies biliaires : c/iniquement jamais n'apparaît au cours de ces ictères prolongés aucun signe d'insuffisance hépatique,nihypoazoturie, niglaucurie intermittente, ni glycosurie alimentaire : l’urobilinurie est, il est vrai, constante mais on sail bien actuellement que ce n’est nullement un signe d'insuffisance hépatique ; bien au contraire on la considère maintenant comme secondaire à des destructions globulaires anormales ; anatomiquement le foie se montre toujours indemne, sans trace d’angiocholite, sans trace de cirrhose, les voies biliaires extra hépatiques sont toujours perméables ; leur intégrité a pu être observée non seulement sur le cadavre mais encore au cours d’interventions chirurgicales : la boue et les calculs pigmentaires qu’elles peuvent contenir sont une conséquence et non la cause de la jaunisse, celle-ci persistant malgré le drainage des voies biliaires.

Par contre l'importance de la lésion sanguine au cours de ces ictères nous est prouvée et par la clinique et par l’anatomie pathologique.

Cliniquement au syndrome ictérique se superpose toujours un syndrome anémique, la déglobulisation pouvant être telle que la jaunisse passe au second plan et que les malades présentent tous les symptômes de l’anémie pernicieuse. Cette hypoglobulie évolue parallèlement à la jaunisse, augmentant brusquement quand elle s’accroit, rétrocédant quand elle diminue, disparaissant quand l'ictère guérit. Cette hypoglobulie persiste malgré des signes évidents’ de rénovation sanguine et seule une déglobulisation continuelle peut expliquer ce fait.

Analomiquement la reviviscence intense de la moelle

430 PATHOGÉKNIE. FRAGILITÉ GLOBULAIRE :

osseuse vient nous confirmer la lutte continuelle de l’organisme contre l’anémie qui cependant persiste. Mais surtout l'accumulation, 8i fréquente dans les différents organes, le foie, la rate, le rein, de pigments présentant souvent les réactions du fer vient nous démontrer à l'évidence que des globüles rouges sont continuellement détruits dans l'organisme.

Fragilité globulaire

Ces lésions constantes du sang, ces signes anatomiques de destruction globulaire venant s'opposer à l'intégrité du système hépato-biliaire suffisent déjà à justifier le nom d'hémolytiques donné à ces ictères. Faut-il chercher un argument de plus dans l'existence dela fragilité globulaire et sommes-nous en droit de conclure de l’hyporésistance des hématies in vitro à leur fragilité dans l'organisme ?

C'est ce que n’admet pas M. Hayem, qui considère la recherche de la fragilité globulaire comme uné épreuve tout artificielle ne permettant de préjuger en rien de ce qui se passe 77 vivo. :

Sans doute il est impossible de comparer numériquement la résistance des hématies à des solutions salines hypotoniques avec leur résistance dans l'organisme à un processus hémolytique dont la nature nous reste inconnue ; ce serait vouloir assimiler trop étroitement deux modes d'hémolyse très différents : l'hémolyse par action physique, par osmo-nocivité, que nous étudions #7 vitro et l’hémolyse d'ordre chimique ou biologique qui doit se produire in vivo.

En d’autres termes nous cherchons à connaître expérimentalement le degré de résistance des hématies à un mode de destruction tout autre que celui qu emploie sans doute l’agent morbide ; nous savons cependant que les différents processus hémolytiques peuvent ne pas léser

PATHOGÉNIE. FRAGILICÉ GLOBUIAIRE 431

d'égale façon le même globule, qu’il n’y a pas parallélisme étroit entre le mode d'action des différents agents globulicides : ainsi nous avons vu par exemple que les hématies des ictères congénitaux, très fragiles en présence des solutions salines, n’hémolysaient au contraire qu'à certains jours en présence de sérums humains ; inversement les hématies des icières acquis, peu fragiles en présence des solutions salines mème aux périodes les plus graves de l'affection, sont alors cependant facilement hémolysées au contact des sérums. ;

Le mode de mesure d'une lésion par une unité d’un ordre un peu différent nous explique peut-être pourquoi l’hyporésistance des hématies aux solutions salines ne va pas toujours de pair avec la gravité de l'affection, pourquoi par exemple dans les périodes plus graves des ictères hémolytiques acquis la fragilité globulaire semble minime, comparée à celle des ictères congénitaux.

Par ailleurs la valeur pathogénique exacte de cette fragilité globulaire reste encore obscure : elle ne traduit pas évidemment une lésion spécifique, une maladie particulière du globule rouge puisqu'elle se retrouve avec les mêmes caractères non seulement dans les ictères primitifs mais encore dans les ictères secondaires de causes variées, comme ceux des nouveau-nés, des paludiens, des syphilitiques : il n'y faut voir sans doute qu'une lésion toujours la même provoquée dans l’hématie par des agents hémolytiques dissemblables mais dont le mode d'action doit rester toujours sensiblement identique.

Ces réserves étant faites sur la valeur exacte des procédés de mesure de la fragilité globulaire et sur la nature même, de ce phénomène‘il n’en estpas moins impossible de le considérer comme tout artificiel, commele fait M. Hayem. En effet ce n’est pas seulement aux solutions salines queles globules de ces malades se montrent hyporésistants, c'est encore aux substances chimiques, aux hémolysines d’origine animale ou microbienne, aux sérums hémolytiques

132 HÉMOLYSE. HÉMOGLOBINURIE ET ICTÈRE

expérimentaux, aux sérums humains normaux même. Il faut bien admettre que chez ces malades certains globules sont lésés de façon toute spéciale puisqu'ils deviennent plus faciles à détruire que les globules témoins et cela quelles que soient la nature et le mode d'action de l’agent hémolytique employé.

D'ailleurs, qnand bien même cette hyporésistance des hématies pourrait être considérée comme un phénomène artificiel, elle n’en resterait pas moins très particulière aux ictères d'origine sanguine, ne s’observant jamais que dans ces Cas si spéciaux, ou, plus rarement, dans certaines anémies de pathogénie sans doute très voisine. Au cours des ictères hémolytiques, l’expérimentation nous prouve que l’hyporésistance des hématies apparait dès qu'apparais-. sent l’anémie et l’ictère, la clinique nous montre que la fragilité globulaire persiste tant que l'ictère est intense, qu'elle disparait quand l'ictère rétrocède.

Nous sommes donc en droit de voir dans l’hyporésistance des hématies une preuve de plus en faveur de l'origine sanguine de ces ictères, de considérer la fragilité des globules in vitro commecorrespondant à une lésion des globules dans l'organisme, lésion qui, quelles qu’en soient la cause et la nature, explique la déglobulisation.

Hémolyse, hémoglobinurie et ictère

Malgré tous ces faits qui montrent l'intensité de la déglobulisation au cours de ces ictères. M. Hayem n'en admet pas l'origine sanguine. Pour M. Hayem, en effet, la destruction globulaire n’aboutit in vivo qu'à un symptôme : l’hémoglobinhémie et jamais en pareil cas on ne retrouve ni ictère cutané ni pigments biliaires dans le sang.

M. Hayem reconnait cependant que chez les malades alteints d’hémoglobinurie paroxistique il existe bien parfois une coloration jaune de la peau, mais il s’agirait alors d’une pigmentation spéciale et non d’un ictère vrai.

HÉMOLYSE, HÉMOGLOBINURIE ET JCTÈRE 133 TR CL Re Ne

Il nous semble que, bien au contraire, la cliniqueet l’expérimentation démontrent à l'évidence les rapports étroits qui unissent l’hémoglobinurie et l’ictère vrai. Cli-, niquement l’apparilion d’ictère vrai au décours de crises d'hémoglobinuries prolongées est démontrée par de nombreuses observations ; nous avons vu qu'il s'agissait probablement là d’ictères par toxicité du plasma, très voisins des ictères hémolysiniques ; mais, au cours même des ictères hémolytiques par fragilité globulaire, de véritables crises d'hémoglobinurie ont été parfois observées (Bettmann (1), Chauflard et Troisier (2) : expérimentalement d’ailleurs il est facile d'établir les rapports de l’hémoglobinurie et de l'ictère : MM. Lesné et Ravaut, étudiant l’hématolyse chez l'animal, ont démontré que, selon la quantité plus ou moins forte de substance hémolytique injectée, on observe, soit l'hémoglobinurie, soit la cholurie, soit l’urobilinurie. L’hémoglobinurie succède à l’hémolyse massive, la cholurie à l’hémolyse moyenne, l’urobilinurie à l'hémolyse minime.

Vast a montré, lui aussi, la coïncidence de l’hémoglobinémie et de l'ictère chez l’animal.Nous avons nous-mêmes, en reprenant ces expériences, observé chez un chien, vingtquatre heures après injeclion intra-péritonéale de 1 gr. 50 de toluylène-diamine, un ictère intense, coïnecidant: avec une forte hémoglobinémie ; après lrois jours environ, l'ictèrc cutané et muqueux restant très foncé, l'hémoglobinémie disparut, tandis qu'une forte réaction de Gmelin persistait dans le sérum.

Hémolyse et ictère semblent donc deux phénomènes très voisins : ils succèdent l’un et l'autre à la destruction giobulaire, quelle qu’en soit d’ailleurs la cause ; ils apparaissent en effet aussi bien, que l'hémolyse soit due à l'action destructive du plasma ou à la fragilité des globules.

1. BETTMANN. Münch. medic. Wochen, 5 juin 1900. 2. CHAUFFARD et TroisiER. Soc. méd. des H6p., 30 oct. 1908.

134 HÉMOLYSE, HÉMOGLOBINURIE ET ICTÈRE RÉ LR ET NE AE Of SR SERRE

Secondaires l'un et l'autre à la déglobulisation, hémoglobinurie et ictère ne se montrent pas cependant dass les mêmes conditions, ne coïncident pas fréquemment en clinique : c'est en effet que l'apparition tantôt de l’un, tantôt de l’autre de ces phénomènes semble commandée par un mode d'action différent du processus hémolytique : l’hémoglobinurie semble correspondre à une destruction globulaire intense et fugace, l’ictère au contraire semble correspondre à une déglobulisation peuintense mais prolongée (1).

Ainsi, au début d’une crise d’hémoglobinurie, causée par refroidissement, on peut constater le laquage du sérum, l’hémoglobine des globules détruits étant mise en liberté, mais cette hémoglobinémie n’est que momentanée ; elle disparait si rapidement que pendant longtemps même elle était passée inaperçue, faisant croire à l’origine rénale de lhémoglobinurie. C'est là un type de destruction globulaire brusque et massive : l’hémoglobine mise en liberté est rapidement éliminée par le rein, elle ne séjourne pas dans l'organisme et n’a pas le temps d’y subir de transformations. |

Il-en est tout autrement dans les iclères hémolytiques : la destruction globulaire y est continucet sans doute moins

intense : l'hémoglobine mise en liberté dans l'organisme

a le tempsde s’y transformer en pigments biliaires qui s'accumulent dans les tissus ; mais que, mème dans ces cas, la déglobulisalion se fasse plus intense et plus brusque, l'hémoglobine sera éliminée en-nature ; l’hémoglobinurie apparailra. |

Les rapports étroits que l'on retrouve entre l'hémoglobinurie et l'iclère chez les malades que nous étudions apportent donc encore une nouvelle preuve de l'origine hémolytique de ces ictères.

1. Wipar, ABrAamiet BRULÉ. Arch. des maladies du cœur et du sang’, avril 1908.

Actes