CAUSES DE LA DESTRUCTION

Quel que soit exactement le lieu de formation des pigments biliaires dans les ictères que nous étudions, qu'ils se forment en partie indépendamment de la cellule hépatique, ou que le foie seul contribue à les former, l'existence dans l’organisme de ces pigments abondants n’en est pas moins secondaire à des destructions globulaires anormales, à un processus hémolytique. Mais quelle est, en dernière analyse, la cause de ces destructions globulaires anormales, la nature du processus hémolytique qui est à la base de la maladie. c’est ce qui nous resterait maintenant à rechercher.

Rôle de la rate

La constance et l'intensité de la splénomégalie au cours des ictères hémolyliques, son augmentation brusque coïncidant avec les crises de déglobulisation devaient tout naturellement attirer l'attention sur la rate et faire chercher à préciser son rôle dans l'hémolyse.

Minkowski dans sa première observation avait émis l'hypothèse que, dans l’ictère hémolytique, la lésion dela rate entrainait une anomalie de destruction du pigment sanguin. Betmann, von Krannbals, se rallièrent à cette théorie spléno-hémolytique subordonnant l’ictère à une maladie pri-

mitive de la rate ; M. Chauffard insiste, lui aussi, sur le rôle considérable de la rate dans les ictères hémolytiques : Il admet qu’il existe de véritables splénomégalies hémo-lysantes dont l’ictère congénital est le type le plus complet. Mais à côté de ces faits, où la rate semble intervenir activement et primitivement dans la destruction globulaire, M. Chauffard reconnaît qu'il doit exister des cas dans lesquels la splénomégalie est secondaire, et n’est que la conséquence de destruction globulaire subordonnée à des lésions du plasma. Il en serait ainsi dans l’hémoglobinurie paroxystique, dans les splénomégalies expérimentales après injecti on d'eau distillée et de poisons chimiques du sang. =

Il nous a semblé bien plutôt, avec MM. Widal et Abrami(1) que la splénomégalie des ictères hémolytiques devait, quel que soit le processus de déglobulisation, garder la même valeur pathogénique : elle nous à paru être toujours la conséquence et non la cause de l’hémolyse.

Les hématies étant déjà altaquées et l'hémoglobine mise en liberté, la rate voit s’exagérer dans des proportions extrèmes son rôle de destruction des globules avariés ; son hypertrophie n’est que secondaire et ne fait que traduire cette suractivité considérable.

Ce qui semble bien prouver que la splénomégalie n’esk qu’un phénomène secondaire c’est qu’elle apparait constamment au cours des processus hémolytiques cliniques et expérimentaux, dans les cas où même aucune lésion primitive de la rate ne peut être incriminée. La splénomégalie est de règle chez l'animal après toute destruction globulaire massive, que celle-ci soit produite par un poison du sang comme la toluylène-diamine ou par un sérum globulicide, ou, plus

1. WipaAL, AgrAmi et ruré. Presse Médicale, g octobre 1907 et passim.

DD ie UE UE US CR SR simplement, par injection intra-veineuse d'eau distilléc. Lesné et Ravaut.) Chez l'homme la splénomégalie est de règle après les grandes crises d’hémoglobinurie paroxystique.Dans tous ces cas la splénomégalie, qui pour M. Chauffard serait de pathogénie différente de la splénomégalie des ictères hémolytiques, s'en rapproche cependant singulièrement el par son mode d’apparition et par son évolution.

Mais, au cours même des ictères hémolytiques la splénomégalie semble garder sensiblemeut la même intensité, qu'il s'agisse d'ictères en apparence primitifs, dans lesquels on peut soupçonner un processus spléno-hémolytique, ou dictères secondaires dans lesquels le processus de déglobulisation apparait nettement indépendant de toute lésion splénique. Dans l’un et l’autre cas les lésions restent semblables dans les examens histologiques qui ont pu être pratiqués. (Widal et Joltrain, Roque, Chalier et Nové-Josserand.)

Au cours des ictères acquis primitifs les modifications histologiques de la rate n'apportent d'argument important ni pour ni contre la théorie de la spléno-hémolyse : il existe généralement une congestion intense des cordons de Billroth et des figures de macrophagie plus ou moins abondantes dans les sinus ; ces lésions histologiques devraient pour MM. Ménétrier et Gauckler être interprétées.« comme une hémolyse anormale maïs passive, comme une exagération pathologique des fonctions normales de la rate »,

Conséquence et non pas cause de l’hémolyse, la splénomégalie peut d’ailleurs manquer ou être minime: elle est souvent peu accentuée au cours des ictères acquis, elle peut manquer complètement parfois dans l’ictère congénital: (Benjamin et Sluka.)

Hypothèses pathogéniques

Il nous semble donc que la splénomégalie doit être considérée non comme la cause de l’hémolyse mais comme

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un phénomène secondaire à la destruction globulaire, au même titre que l’anémie et l'ictère.

Quant à la cause même de l’hémolyse elle nous reste encore le plus souvent inconnue: elle n'apparait évidente que dans quelques cas d'ictères hémolytiques survenant secondairement au cours d’affections bien déterminées : ainsi l'agent de la destruction globulaire semble bien être l'hématozoaire dans les ictères hémolytiques paludéens, le tréponème dans les ictères syphilitiques secondaires : ainsi l'ictère du nouveau-né semble lié à l’exagération d’un processus de déglobulisation constant pendant les premiers jours de la vie extra-utérine ; dans un cas d’ictère hémolytique secondaire à de grandes pertes sanguines, MM. Widal et Joltrain ont admis que les globules rouges, sans cesse en voie de rénovation, avaient pu acquérir une fragilité anormale : enfin dans un cas d'ictère survenu au cours d’un cancer de l’estomac on est peut-être en droit d’incriminer les hémolysines sécrétées par le néoplasme.

Par contre dans les premiers cas d’ictère hémolytique acquis que nous avons publiés avec MM. Widal et Abrami, de même que dans les cas semblables observés depuis lors, l’ictère était apparu indépendamment de toute maladie antérieure, il s'agissait d’une affection en apparence primitive et essentielle. La nature même de la maladie nous demeure encore inconnue dans ces cas et toutes les recherches entreprises pour remonter à la cause du processus hémolytique sont demeurées négatives.

L’expérimentation et la clinique nous ont appris que - fragilité globulaire ne voulait pas dire maladie primitive du globule rouge ; il faut au contraire admettre très probablement que la déglobulisation est secondaire à l'apparition dans la circulation ou dans les tissus d’agents globulicides ; mais quelle peut en être la nature, c’est ce qu'il nous est encore impossible de préciser et nous en sommes réduits aux hypothèses.

L'existence presque constante de la fièvre au cours des

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ictères hémolytiques acquis, l'augmentation de cette fièvre au moment des crises de déglobulisation pouvaient tout d'abord faire penser à une septicémie, à une èn/ection : l'existence d’ictères secondaires à des infections sanguines par l'hématozoaire ou le tréponème vient appuyer cette hypothèse; d'autre part, des agents infectieux bien isolés, le bacille d'Eberth par exemple, semblent pouvoir chez des sujets prédisposés donner des poussées de déglobulisation ; c’est ainsi que, au cours d’un ictère congénital (1) nous avons vu le début d'une fièvre typhoïde se traduire par une brusque augmentation du syndrome hémolyÿtique. Cette origine infectieuse des ictères hémolytiques reste une simple hypothèse : des ensemencements de sang répétés à plusieurs reprises chez nos malades sont toujours restés négatifs.

La fréquence chez nos malades des troubles gastro-intestinaux, leur intensité parfois extrème pouvaient faire croire à une intoxication gas!ro-intestinale. Mais les fèces se sont toujours montrées normales tant au point de vue chimique que bactériologique et d’ailleurs vomissements et diarrhée semblant s'expliquer naturellement par l’afflux biliaire anormal qui se fait dans l'intestin. Un examen coprologique pratiqué par M. Gauthier chez un malade de M. Chauffard n’a montré qu'une formule d'hypersécrétion biliaire.

Les nombreux traits communs entre les ictères acquis et les anémies pernicieuses secondaires à la présence dans l'intestin d'ankylostomes ou de botriocéphales, l'existence assez fréquente d'une éosinophilie modérée, nous ont fait rechercher soigneusement avec MM. Widal et Abrami s’il n'exislerail pas chez nos malades des parasites intestinauz ; jamais, et malgré l’ingestion d’anthelminthiques puissants, nous n'avons constaté d’œufs ou d'helminthes dans les selles.

1. GANDY et BRULÉ. Soc. médic. des H6pitaux, 30 juillet 1909.

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Le rôle de la syphilis héréditaire serait pour M. Hayem très important, du moins dans les ictères congénitaux. Nous n'avons jamais dans nos observations retrouvé aucun antécédent ou aucun stigmate qui vienne confirmer cette étiologie ; plusieurs malades atteints d’ictères acquis ont subi un traitement mercuriel intense et prolongé, sans qu'il en résulte aucune amélioration.

Si la syphilis héréditaire ne semble pas pouvoir être ineriminée il faut remarquer cependant que les ictères acquis primitifs surviennent souvent chez des sujets d'aspect particulier : chez des femmes de petite taille, gardant l'aspect infantile, présentant quelques légers stigmates de dégénérescence ; il semble que l'ictère bémolytique acquis se développe plus facilement chez certains sujets que’ chez d’autres et cela par suite d'une véritable prédisposition

congénitale.

Dans ce type d'ictère hémolytique acquis que nous avons appelé essentiel parce qu'il survient comme une véritable maladie primitive, la cause du processus hémolytique nous demeure donc encore inconnue ; il est possible d’ailleurs que ces faits ne ressortissent pas tous à une cause univoque : primitifs et sensiblement analogues en apparence, les ictères acquis peuvent en réalité être de pathogénies diverses, ce qui expliquerait leurs diversités symptomatiques et surtout évolutives, les .uns semblant guérir en quelques semaines, les autres persistant pendant des années.

Il nous semble en être aujourd’hui des ictères hémolytiques comme il en était il y a quelques années des anémies pernicieuses : elles semblaient le plus souvent essentielles, mais peu à peu le nombre de ces anémies, dites essentielles, a diminué, peu à peu on a vu que ce syndrome hématique ressortissait à des causes diverses : il en sera sans doute de même de ce véritable syndrome clinique et hématologique qu'est l'ictère hémolytique, syn-

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drome que l’on dissociera sans doute quand on connaïitra

exactement la pathogénie.

En effet si l’ictère congénital par ses symptômes cliniques, toujours les mêmes, par ses stigmates hématiques si constants, par son évolution toujours semblable, par son caractère souvent héréditaire et familial peut être considéré comme une véritable entité morbide relevant sans doute d’une cause toujours la même, mais encore inconnue, il n’en est plus de même des ictères acquis : ceuxci doivent être considérés non comme une maladie toujours la même mais comme un véritable syndrome morbide ressortissant à des causes multiples : les symptômes cliniques et les stigmates hématiques y restent toujours sensiblement les mêmes : ictère, splénomégalie, anémie, fragilité globulaire, hématies granuleuses découlent tous de la déglobulisation quelle qu’en soit la cause, mais cette cause même, qui seule commande l’évolution de la maladie, varie selon les cas : tantôt elle est évidente et l’agent ictérigène est par exemple l’hématozoaire ou la tréponème, tantôt elle nous reste obscure et peut-être ce groupe d’ictères acquis, que nous appelons provisoirement primitifs, sera-t-il plus tard dissocié.

Quelle que soit leur pathogénie exacte, tous ces cas que nous avons décrits Sous le nom d'ictères hémolytiques sont reliés entre eux par un ensemble de symptômes cliniques et hématologiques bien spéciaux qui permettent de les rassembler en un veritable syndrome, de les opposer aux ictères que l'on observe les plus häbituellement, aux ictères d'origine hépatique. Et, de tous ces faits, nous sommes, croyons-nous, en droit de conclure que ces malades qui, cliniquement et de par leur ictère, semblent des hépatiques, sont en réalité atteints d’une véritable maladie du sang; cette conclusion n’a pas un intérêt purement scientifique, elle doit conduire à pratiquer, dans les cas d'ictère hémolytique, une thérapeutique toute particulière.

Ce n’est plus contre une lésion hépatique, contre une lésion biliaire que nous devons chercher à lutter, foie et voie biliaire sont en effet indemnes ou n'interviennent que de façon toute secondaire dans l'affection ; toute médication hépatique, toute intervention chirurgicale sur les voies biliaires seront donc inutiles sinon nuisibles.

Une lésion sanguine étant à la base de la maladie, c’est contre elle que nous devons chercher à agir, et, en Fabsence de toute thérapeutique vraiment pathogénique, impossible puisque la cause même de la fragilité globulaire nous reste encore inconnue, c’est contre l’anémie, conséquence immédiate de cette fragilité, que nous devons essayer de lutter.

MM. Widal et Abrami {1) ont cherché tout d'abord à as-