ED

Pas d'hématies nucléées ni de myélocytes.

15 mars. Sang de la veine :

GiODUIC ROUES ES UN 2.984.000 COLE Dao re ET EN ARRET 32.000 Hématoblastés M UE MO EN. > Trésrares.

HÉAOBIOBINE NME RARE 95

Equilibre leucocytaire :

Polynucléaires neutrophiles . . . . . . . . . ‘3 Lymphocytes : Re PAS Re ere TL Mononucléaires basophiles ML le Grands mononucléaires clairs. . . . . . . . . 6 Formes de transition . 9 Eosinophiles. 0

16 mars. Sang de la veine :

ÉlObUIRS TOUS EN 2020717930 1000 GibpulesDAnes M CR R 39.000

Sang du doigt :

Globulesirouges Cet, A 0 22110000 Globule SD ACER 40.000 HÉMALODASTES RE + Irccrares:

Equilibre leucocytaire :

Polynucléaires pee PR Ne ue ce 0000 Lymphocytes À NA RON 3 Mononucléaires basophiles.. URreUs Et 0 Grands mononucléaires clairs. 2 Eosinophiles. 0

Ces examens montrent donc l'absence d'anémie et révèlent, en même temps qu’une leucocytose intense, l'existence d’une réaction myéloïde atypique, caractérisée par la mise en circulation de nombreux mononucléaires, du type décrit par M. Dommicr sous le nom de myélocytes basophiles homogènes.

Ces éléments ont disparu du sang Le jour de la mort.

Résistance globulaire. — Elle a été recherchée les 14 et 16 mars, à l’aide du sang total et des hématies déplasmatisées.

14 mars. Sang total :

HR SE CE PR Re ed Re a eZ: COR Hématies déplasmatisées :

RP dre vu,

15 mars. Sang total :

Hématies déplasmatisées :

HE 524.00 ST TS ONE EE SO ELA 0 Neal tt NU) Hématies granuleuses. — La recherche des hématies granuleuses

effectuée à l’aide des colorations vitales, à chaque prise du sang, à montré une absence à peu près complète de ces éléments. On n'en comptait en effet que 1 p. 400 environ. Quant aux érythrocytes ponctués, recherchés à l’aide des colorants basiques sur le sang préalablement fixé, ils faisaient totalement défaut.

Pouvoir hémolyrique du sérum. — Le sérum sanguin du malade, mis au contact de ses propres hématies lavées et de celles de cinq malades du service, dans la proportion de 1/30, ne manifesta, in vitro à 37 degrés, aucune action hémolytique sur ces hématies. Inversement, Les hématies lavées du malade, mises au contact de cinq sérums étrangers, ne furent pas hémolysées par ces sérums.

Auto-agglutinalion des hématies. — L’auto-agglutination des hématies, recherchée les 14 et 16 mars, s’est montrée négative.

En résumé, on trouvait bien là tous les caractères hématologiques propres aux ictères par rétention. Il est à noter que l’augmentation de la résistance globulaire atteignait un degré rarement constaté.

2° EXAMEN CHIMIQUE DU SÉRUM. — L'examen chimique du sérum sanguin de ce malade présentait un intérêt particulier. Parmi les symptômes que l’on constatait chez lui, plusieurs traduisaient une altération rénale manifeste. L'oligurie considérable, ’albuminurie légère, l'élimination minime d’urée coïncidant avec une absence complète de toute infiltration œdémateuse, pouvaient faire prévoir l'existence d'un état d’urémie sèche, avec azotémie. L'analyse du sérum sanguin, dont l’un de nous a, avec M. JaAvaz, montré l'importance en pareille matière, établit, en effet, qu'il existait chez notre malade une rétention azotée considérable.

APR SR EREILE — 00,76

Azote de l’urée . PAIE 2 gr. 38 p. 4.000 Urée ee ee AIR a OT 00 — Chlorure de Na. 4 gr. 504 —

3° EXAMEN DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN. — En présence des phénomènes méningitiques observés chez notre malade, deux ponctions lombaires ont été pratiquées les 14 et 16 mars. Toutes deux ont fourni les mêmes résultats.

Liquide céphalo-rachidien très hypertendu s'écoule en jet.

Liquide limpide, d’une coloration jaune d'or. La recherche des pigments biliaires donne les résultats suivants :

Bilirubine : au spectroscope. . . . .

= réaction de Gmelin . . . très légère.

— réaction de Grimbert . . - — DRODTIN CRE Le RE RARE GhrOMOSEnC MEN, En abondance, ACIdes etiselstDillaires :—.". 09 "00

Ce liquide est, d'autre part, très albumineux, mais non fibrineux.

A l'examen cytologique : leucocytose très abondante (30 éléments environ par champ d'immersion). Presque tous les éléments cellulaires sont des lymphocytes; on ne rencontre que de très rares polynucléaires. Les cellules sont, pour la plupart, très altérées, ce qui tient vraisemblablement à la composition physico-chimique du liquide céphalo-rachidien.

Celui-ei, soumis à l'analyse, présente, en effet, les caractères suivants :

NE QT LS a 120085 AVOIC ENT É CARS EE UE AT CSN en NT UrécHETEEe ze 1 gr. 64 Chlorure de Na. 5 gr. 908

Il y avait donc, de même que dans le sang, une proportion d’urée anormalement exagérée : plus de 7 grammes par litre.

Les constatations précédentes, portant sur le sang et sur le liquide céphalo-rachidien, sont venues confirmer les observations cliniques faites chez ce malade; elles ont montré, en effet, que, en même temps que l'ictère, phénomène le plus frappant, et qui présentait tous les caractères symptomatiques et hématologiques de l’ictère hépatique par rétention, il existait un véritable état méningitique, avec altérations importantes du liquide céphala-rachidien et un état d'urémie sèche, avec présence d'urée en quantité considérable dans le sang et dans le liquide cérébro-spinal. Ces résultats étaient donc de nature à confirmer le diagnostic d'ictère grave primitif qui s'imposait à l'examen du malade.

ETUDE BACTÉRIOLOGIQUE. — De nombreuses recherches bactériologiques ont été effectuées du vivant du malade et après sa mort. Elles ont porté : sur le sang, le liquide céphalo-rachidien et les parotides pendant la vie, sur la bile et sur les différents viscères, à l'autopsie.

1° Ensemencements du sang. — Trois ensemencements du sang ont été pratiqués, les 14, 15 et 16 mars.

Le 14 mars, 20 centimètres cubes de sang, prélevés aseptiquement au pli du coude, sont ensemencés dans 500 grammes d’eau peptonée,

en ballon aérobie.

Au bout de vingt-quatre heures, on isole de la culture un staphylo-

coque doré et un bacille immobile, dont les caractères seront décrits plus loin.

Le 15 mars, 20 centimètres cubes de sang sont:répartis dans 500 grammes d'eau peptonée, en ballon anaérobie.

Les résultats sont identiques; les cultures fournissent encore un staphylocoque doré et le même bacille, en association.

Le 16 mars. Culture de 20 centimètres cubes de sang en bouillon ascite aérobie. Cette fois, le staphylocoque se retrouve seul ; le bacille ne se développe pas.

En résumé, sur trois ensemencements du sang pratiqués, deux fois en milieu aérobie et une fois en milieu anaérobie, trois fois les cultures fournissent du staphylocoque doré, et deux fois un bacille immobile,

2% Jiquide parotidien. — Le 15 mars, on retire, après asepsie rigoureuse de la région parotidienne et application d’une pointe de feu, quelques gouttes de sérosité, par la ponction de la parotide gauche.

Le liquide obtenu est louche, séro-purulent. Examiné directement après coloration, il montre, au milieu de nombreux débris cellulaires informes, de rares leucocytes et de très nombreux staphylocoques, à l'état de pureté.

Une goutte de la sérosité parotidienne, ensemencée sur gélose, fournit au bout de vingt-quatre heures une culture extrêmement confluente de staphylocoques dorés. La culture en bouillon ne renferme également que ce germe.

3° Liquide céphalo-rachidien. — Sur les préparations effectuées avec le culot de centrifugation du liquide céphalo-rachidien, aucun microbe n’est visible. L’ensemencement du liquide, pratiqué le 15 mars sur différents milieux, et son inoculation à la souris, à la dose de 4 centimètres cubes dans le péritoine, restent de même négatifs.

4 Examen et culture des viscères. — À l’autopsie, des fragments du foie, de la rate, des parotides, des reins, des surrénales, du pancréas ont été prélevés dans la profondeur de ces organes, après cautérisation profonde de la périphérie, et ensemencés en bouillon.

Le sang du cœur, la bile vésiculaire, les urines ont été recueillis également aseptiquement et cultivés,

Tous les organes et liquides ensemencés ont fourni en vingt-quatre heures des cultures abondantes de staphylocoque doré, à l’état de pureté, à l'exception de la bile vésiculaire dans laquelle s’est développé d'abord un bacille court et immobile, identifié à celui isolé du sang pendant la vie. Ce n’est qu'après huit jours que la bile ensemencée donna également une culture de staphylocoque doré..Ce liquide fut donc le seul dout les cultures permirent d'isoler l'association microbienne spéciale décelée par l’hémoculture de vivant du malade.

Enfin, l’examen bactériologique des coupes des viscères colorées au Gram a fourni les résultats suivants : dans le foie, le rein, la rate, les parotides et les surrénales, on trouve du staphylocoque en grande abondance et à l’état de pureté. Dans les parois de la vésicule biliaire, ce même microbe existe; mais on retrouve également dans l'épaisseur de la muqueuse quelques bacilles courts, gardant le Gram, et dont la

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morphologie est identique à celle du bacille isolé du sang et de la bile vésiculaire.

En résumé, les constatations bactériologiques pratiquées sur le sang du malade et le suc parotidien pendant la vie et sur les différents viscères après la mort, ont montré qu'il s'agissait d'une septicémie véritable, due à l'association du staphylocoque doré et d'un bacille immobile, à caractères particuliers.

Ces deux microorganismes présentaient les caractères suivants :

Le staphylocoque ne différait en rien, ni par ses cultures, ni par ses propriétés biologiques, des staphylocoques dorés communs. Inoculé à la dose de quatre gouttes de culture en bouillon âgée de vingt-quatre heures, dans les veines de trois lapins, il les tua, le premier en vingthuit heures, les deux autres en trois jours. L'autopsie de ces animaux révéla l'existence d’une septicémie, avec abcès miliaires du rein et hépatite infectieuse diffuse. Chez deux animaux sur trois, existait une cholécystite à staphylocoque doré intense; cette cholécystite avait même, chez l’un d'eux, revêtu la forme hémorragique : la vésicule, très distendue, était remplie de sang coagulé, où fourmillait le microbe injecté.

Le bacille isolé du sang pendant la vie, et de la bile vésiculaire, possède les caractères suivants : c’est un bacille court, aux extrémités arrondies, absolument immobile et gardant le Gram. Dans les cultures solides et liquides, il pousse agglutiné, en petits amas serrés, irréguliers, formés d'éléments tassés les uns contre les autres, sans groupement défini. Jamais on n'observe le groupement en diplo ou en streptobacilles.

Les cultures dénuées d’odeur se développent très lentement à la température ordinaire ; elles poussent rapidement à 37-38 degrés, mais au bout de trois à quatre jours cessent de s’accroître; leur vitalité semble cependant se conserver assez longtemps; une culture datant du 15 mars était encore vivante le 2 mai.

Sur gélose en strie, les colonies apparaissent au bout de vingtquatre heures; elles sont très petites, punctiformes, discrètes el nettement isolées les unes des autres. Elles forment à la surface de la gélose de petites taches incolores, à peine saillantes, et dont la surface mate présente des concours nettement circulaires. Ces colonies se développent très lentement; au bout de trois à quatre jours, elles ont atteint À millimètre environ de diamètre, puis elles cessent de s’accroître.

Sur gélose ensemencée en surface à l’aide d’une goutte de culture liquide, les colonies forment par leur confluence une trainée à peine visible. C’est un aspect mat et dépoli de la surface de la gélose, aspect que l'on ne perçoit bien qu'en regardant le tube de culture à jour frisant.

Dans le bouillon et l’eau peptonée, ce bacille se développe lentement, sans troubler le bouillon. Il forme, sur les parois et au fond du tube, de petits dépôts pulvérulents, analogues à ceux que produit l'entérocoque.

Il ne forme pas d’indol, et ne fait fermenter ni la lactose, ni la glucoce, ni la saccharose.

Il ne liquéfie pas la gélatine ni le sérum gélifié.

Il eût été intéressant de rechercher comment se comportait ce bacille dans l'épreuve de la séro-agglutination. Mais son développement en amas impossibles à dissocier rendait cette épreuve impossible.

Enfin, nous avons éprouvé sa virulence à l'égard de la souris, du lapin et du cobaye. Malgré l'emploi de très grandes quantités de cultures, injectées par voies sous-cutanées, intrapéritonéale et intraveineuse, les inoculations sont restées complètement négatives. Chez un lapin, nous avons injecté, en même temps, dans la veine, 5 centimètres cubes de culture du bacille et un demi-centimètre cube de culture du staphylocoque doré. Sacrifié au bout de trois jours, l'animal présentait des abcès miliaires du rein, à staphylocoques. Le sang et les viscères étaient stériles.

AuropsiE. — L'autopsie du malade fut pratiquée le lendemain de la mort, le cadavre ayant été conservé à l'appareil frigorifique.

1° Foie et voies biliaires. — Après ouverture du corps, deux ligatures sont placées, l’une sur le cardia, l’autre sur l’angle duodéno-jéjunal, et l’on enlève en masse l'estomac, le duodénum, le foie et les voies biliaires.

Le foie, contrairement à ce que faisait prévoir l'évolution symptomatique de l'affection, a un aspect normal. La surface est lisse et régulière, présentant la coloration du foie biliaire; il n'est pas atrophié, son poids est de 1.740 grammes. A la coupe, le parenchyme, fortement imprégné de pigments, montre une consistance égalerñent normale ; les veines sus-hépatiques, béantes, laissent échapper très peu de sang ; le tissu ne présente en aucun point de lésions macroscopiques ; il n'existe ni sclérose appréciable ni dégénérescence graisseuse ; la disposition lobulaire est nettement conservée.

De nombreux fragments sont prélevés, à la surface et dans l'épaisseur des différents lobes du foie, pour être soumis à l'examen histologique.

Les canaux biliaires extra-hépatiques ne sont pas dilatés. La vésicule, affaissée, renferme 15 centimètres cubes de bile résiduelle ; cette bile, épaisse, d'un brun noirâtre, très poisseuse, forme à la muqueuse vésiculaire un revêtement continu, très adhérent, qui cesse brusquement à l’origine du canal cystique.

La palpation minutieuse des canaux hépatique et cholédoque ne montre aucun obstacle intérieur à l'écoulement de la bile ; il n'existe de ganglions ou de brides ni au niveau du hile, ni sur tout le trajet de ces conduits. |

Après ouverture du duodénum, on découvre l’ampoule de Vater, qu présente un aspect normal. Une sonde en gomme molle est alors introduite par l’orifice terminal du cholédoque, parfaitement perméable, et, par le pavillon de la sonde, on laisse couler de l’eau. Cette eau ressort, absolument claire, par une incision pratiquée à l’origine du cholédoque. La même épreuve est faite ensuite pour les canaux

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hépatiques ; l’eau introduite par l'extrémité inférieure de l'hépatique ressort, parfaitement claire, par les coupes de section du foie.

D'ailleurs, les voies biliaires, cathétérisées de bas en haut à l’aide de la sonde, se montrent absolument perméables ; après incision, sur tout leur parcours, elles présentent une muqueuse pâle, d’un jaune très clair, complètement dépourvue de toute trace de bile ou de mucus.

Toutes ces constatations, jointes à l'aspect particulier de la vésicule biliaire, affaissée et ne renfermant qu’une bile résiduelle, prouvent que la bile n’était pas retenue dans les canaux extra hépatiques, parce qu'elle ne s'écoulait pas hors du foie. La décoloration complète des matières fécales, observée chez ce malade, ne tenait pas à une rétention biliaire dans les voies extra-hépatiques, mais à une absence totale de bile dans ces canaux, parfaitement perméables. C'est donc dans l’épaisseur du foie lui-même que résidait la cause de la rétention et de l’ictère.

L'étude histologique du foie permet de faire les constatations suivantes :

a) Cellules hépatiques à l'état frais. — Les cellules hépatiques, recueillies par frottis du foie et examinées dans l’eau chlorurée à 9 p. 1.000, sans coloration:

apparaissent pour la plupart fort peu altérées. Un grand nombre :

d’entre elles présentent un vo- Me: 1-— Tcière grave infectieux. Espaces

En portes en parfaite intégrité. Ordinalume beaucoup plus considé- tion normale des travées hépatiques. rable qu'à l’état normal, et à l'hypertrophie cytoplasmique s'ajoute fréquemment une hypertrophie nucléaire manifeste. Le protoplasma de tous les éléments est très foncé, bourré de grosses granulations jaunes, peu brillantes. Ces granulations, qui se teintent très rapidement par les différentes solutions colorantes, ont tous les caractères de la bilirubine. On n’observe pas de lésions dégénératives nettes du cytoplasma; quelques cellules se montrent seulement vacuolisées, par places. De même, on n’aperçoit que de rares noyaux en vacuolisation.

b) Coupes (fixations au Lindsay, au Dominici, au formol salé).

Les coupes pratiquées en différentes régions du foie, fournissent toutes des renseignements identiques.

A un faible grossissement, l'organe paraît avoir conservé sa structure normale. On n’observe pas de dislocation des travées hépatiques ; en

‘NIIA NEO a

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aucun point n'apparaissent des ilots de dégénérescence nl de stéalose ; de même, les lésions inflammatoires semblent nulles ; pas d infiltration leucocytique, ni dans la zone porte, n1 dans la zone sus-hépatique. Quelques canalicules biliaires de calibre, intéressés par les coupes, offrent une structure normale; leur lumière est absolument libre et leurs parois sont indemnes. 6 ER

A un fort grossissement, l’aspect des coupes est très particulier. L'examen de l'espace porte montre que tous les canaux de la région sont entièrement normaux; on ne remarque aucune altération des veines portes, ni de l'artère hépatique, non plus que des canalicules biliaires. Ceux-ci ne sont ni dilatés ni rétrécis; leur cavité se montre partout perméable, libre de tout élément; l'épithélium de leurs parois est très bien conservé ; les noyaux cellulaires ne présentent aucune altération apparente; le cytoplasma, finement granuleux, est de même normal. Aucune trace d'infiltration péricanaliculaire.

Le lobule hépatique à conservé son architecture; à l'exception d’une dilatation légère des capillaires,surtout accusée dans la zone périportale, on n'observe aucune al-

tération de la trame conjonc- FiG. 2. — Ictère grave infectieux. Un cana- tivo-vasculaire. Il n'existe

licule bilaire à un fort grossissement Aucune trace de réaction con- (800 d.). Absence de lésions.

jonctive ; l'infiltration leucocytaire est nulle.

Les cellules hépatiques présentent par contre des altérations très spéciales. Ces altérations. absolument diffuses, distribuées au hasard, se retrouvent dans toutes les régions intéressées par les coupes. Elles portent à la fois sur la taille des éléments, sur le cytoplasma et sur le noyau. Un des faits les plus apparents est la présence, en nombre considérable, de cellules hépatiques hypertrophiques, dont la taille dépasse de beaucoup celle des éléments normaux. Certaines de ces cellules ont jusqu'à deux et même trois fois les dimensions de la cellule normale, constituant de véritables cellules hépatiques géantes. À côté de cette hyperplasie cytoplasmique, on remarque de très nombreuses figures d'hyperplasie nucléaire. Un grand nombre de noyaux sont, en effet, hypertrophiés, et ce caractère se retrouve non seulement dans les cellules hyperplasiées, mais aussi dans celles qui ont conservé leurs dimensions normales. Presque tous ces noyaux hypertrophiques sont clairs; leur réseau chromatinien est étalé, les chromosomes et les nucléoles, très apparents, fixent énergiquement les matières cole-

? 2 æ, roou El

rantes; dans beaucoup d'éléments, ce noyau hyperlrophique reste vésiculeux, arrondi; dans d’autres, il apparaît étalé, polyédrique, allongé. :

Enfin, dans un assez grand nombre de cellules, on observe des signes d'irrilation hyperplasique poussés à leur maximum : le cytoplasma, très finement granuleux, présente un aspect clair, homogène ;

Fi. 3. — Ictère grave infectieux. Quelques travées hépatiques : Cellules en hyperplasie protoplasmique. Hypertrophie nucléaire. Cellules en mitose. Cellules en dégénérescence vacuolaire.

le noyau est en karyokinèse. Le nombre de ces cellules hépatiques en voie de division est considérable; sur une coupe de 14 millimètres carrés, nous avons pu compter plus de 35 figures de mitose indiscutables, à tous les stades de la division nucléaire. Ces éléments sont disséminés, au travers de tous les lobules, sans aucun groupement particulier.

A ces caractères déjà si spéciaux, et qui traduisent un processus d'hyperplasie irritative remarquable, s'ajoutent et s'opposent des alté-

rations cytologiques de certaines cellules du foie. Ces altérations consistent essentiellement en lésions de vacuolisation, portant soit simultanément, soit séparément, sur le cytoplasma et sur le noyau. Le protoplasme d'un assez grand nombre d'éléments est creusé de vacuoles plus ou moins volumineuses, arrondies, et ne donnant pas les réactions de la graisse. Pareillement, le noyau de certaines cellules est complètement vacuolisé : il est transformé en une vésicule réfrinsente, habituellement plus volumineuse que le noyau normal; cette vésicule est entourée très nettement par la membrane nucléaire, à la surface interne de laquelle les nucléoles sont tassées, encore reconnaissables presque toujours à leurs affinités linctoriales. Ces lésions

R:COQUELS IN,

Fra. 4. — Ictère grave infectieux. Rein, confins de la corticale et de la médullaire. Corticale en intégrité. Médullaire avec infiltration diapédélique.

de vacuolisation cytoplasmique et nucléaire sont à peu près les seules que présentent les cellules hépatiques; on ne remarque, en particulier, aucune trace de surcharge ou de dégénérescence graisseuses; il n'existe pas de nécrose, granuleuse ou vitreuse, et les pycnoses sont tout à fait exceptionnelles.

Pas plus que les phénomènes d’hyperplasie cellulaire, les lésions dégénératives précédentes se sont systématisées; on les rencontre, disséminées au hasard, dans toute l’étendue des coupes du foie.

En résumé, l'étude histologique et cytologique du foie montre plusieurs faits bien spéciaux : tout d’abord, l'absence de dislocation trabéculaire, l'absence de toute réaction inflammatoire conjonctivovasculaire, l'absence de toute lésion des canalicules biliaires de calibre, l'absence de lésions de dégénérescence graisseuse et d’atrophie aiguë des cellules hépatiques. Quelques-unes de ces cellules seulement montrent des lésions de vacuolisation protoplasmique et nucléaire.

sVpoans

D'autre part, il existe un processus d'hyperplasie cellulaire extrémement marqué et diffus, caractérisé par l’'hypertrophie cytoplasmique et nucléaire, el surtout par la présence d'un très grand nombre de cellules en karyokinèse. La présence de cette réaction hyperplasique diffuse constitue un fait absolument inconnu, jusqu'ici, dans l'histoire anatomique des ictères graves.

2 Voies biliaires extra-hépatiques. — L'état histologique des grosses voies biliaires extra-hépatiques, montre que ces canaux, à l’excepion de la vésicule biliaire, sont absolument normaux.

Fic. 5. — Ictère grave infectieux. Glomérule rénal en parfaile intégrité. Un noyau tubulaire en mitose.

Les parois de la vésicule sont intactes, de dehors en dedans, jusqu'à la muqueuse. Celle-ci est rendue méconnaissable par une infiltration massive et profonde de pigments biliaires qui la pénètrent dans toute son épaisseur, par suite de la stagnation, dans la vésicule, d'une bile résiduelle extrêmement épaisse et adhérente. En certains points, cependant, la moindre densité de cette couche pigmentaire laisse apercevoir la structure de la muqueuse; son épithélium est desquamé, mais on ne voit aucune réaction inflamnatoire ; aucune trace de diapédèse, "non plus que dans la sous-muqueuse.

BReins. — Macroscopiquement,les deux reins sont gros, de coloration rouge jaunâtre, fermes et résistants. Le droil pèse 175 grammes; le gauche, 180. Leur capsule s'enlève très facilement. A la coupe, la