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substance corticale est d'aspect normal; la substance médullaire, par contre, est d'un rouge violacé et semble congestionnée.

L'examen microscopique confirme les données précédentes. À un faible grossissement, on remarque un contraste frappant entre la substance glomérulo-tubulaire, où ne s’observe aucune lésion, et, Ja substance : medullaire qui est le siège d'une congestion intense, avec infiltration leucocytique ter tee

À un fort grossissement, l'appareil glomérulo-tubulaire apparait indemne. Les glomérules de Malpighi ont une structure complètement normale ; le revêtement épithélial de la capsule de Bowmann est

F1G. 6. — Icière grave infectieux. Confins de la zone corticale et de la médullaire. Infiltration interstitielle.

presque partout demeuré intact; on ne note pas d'épaississement de l’assise conjonctivo-élastique. Les capillaires glomérulaires sont, de même, en parfait état de conservation, la lumière du glomérule est libre de tout élément.

Les tubes contournés n’offrent, non plus, aucune lésion apparente. Les altérations de cytolyse cadavérique sont à peine marquées, par suite sans doute de la conservation parfaite du cadavre à l'appareil frigorifique. Dans presque tous les tubes, le revêtement épithélial est en place; les noyaux sont parfaitement colorables ; le cytoplasma, granuleux surtout dans la zone basale, présente encore, dans beaucoup de tubuli, sa bordure en brosse nettement reconnaissable. Dans la presque totalité de la zone corticale, les signes d'inflammation conjonctive font complètement défaut; les espaces intertubulaires ne montrent aucune infiltration.

Dans la zone médullaire, par contre, et aux confins des deux zones la réaction interstitielle devient très notable, Les capillaires intertubulaires sont distendus et bourrés d'éléments sanguins: les espaces

conjonctifs sont infiltrés par des leucocytes très nombreux, lymphocytes pour la plupart.

Aux deux caractères histologiques précédents : intégrité parfaite de la zone glomérulo-tubulaire, congestion et infiltration de la zone médullaire, s'ajoute un dernier caractère, qui rapproche le type réactionnel de la cellule rénale, vis-à-vis de l'infection, de celui de la cellule hépatique : à savoir la présence dans l'épithélium des tubes contournés, de tigures de karyokinèse typiques. Ces figures sont beaucoup moins nombreuses que celies observées dans le foie. Néanmoins, sur une coupe de 1 centimètre carré environ, nous avons pu compter quatre mitoses des plus nettes.

Parotides. — L'examen microscopique des glandes parotides dénote l’absence de grosses lésions des canaux excréteurs, dont les parois sont presque partout intactes. En certains points, cependant, on note une infiltration leucocytaire discrète autour de ces canaux. Les cellules des acini sont tuméfiées, troubles; leur noyau est parfaitement colo-

rable; la lumière des tubes, très étroite, est encombrée de détritus albumineux.

En diverses régions s’observe une infiltration polynucléaire diffuse, surtout péri-vasculaire, et formant, en certains points, une ébauche de nodules inflammatoires.

Les autres organes examinés : rate, cœur, poumons, capsules surrénales, ne présentent aucune altération.

En résumé, chez un homme de vingt ans, d'une santé jusqu'alors parfaite, nous avons vu se développer un état morbide complexe, reproduisant de fout point le tableau classique de l’ictère grave. A l’ictère, d’une intensité vraiment exceptionnelle, s’ajoutaient des hémorragies à la fois cutanées el muqueuses, des symptômes cérébro-méningés très intenses, et de l’urémie sèche par azotémie. La mort survint sept jours après le début des accidents.

Les constatations bactériologiques faites pendant la vie et après la mort, de même que l'observation des lésions du foie et des voies biliaires, nous ont permis d'établir la pathogénie véritable de cet ictère grave.

Déjà le début brusque de la maladie, l'absence de toute intoxication préalable, la présence d'herpès labial, l'existence d’une réaction méningée intense, l'apparition, enfin, d'une parotidite double, plaidaient en faveur de l’origine infectieuse de l’ictère. Mais l'étude bactériologique à seule permis d’en affirmer

- ABRAMI. o

la réalité, et de préciser la nature de l'infection en cause. Trois ensemencements du sang, pratiqués le cinquième, le sixième el le septième jour de la maladie, ont décelé l'existence d'une septicémie due à l'association du staphylocoque doré et d'un bacille d'espèce indéterminée.

Le staphylocoque a, de plus, été isolé en culture pure du suc parolidien, recueilli par ponction. Enfin, par la culture et l'examen direct de tous les viscères, en particulier du fote et de la bile vésiculaire, nous avons retrouvé à l’autopsie le même microorganisme. La bile vésiculaire renfermail, en outre, un bacille identique à celui isolé par l'hémoculture pendant la vie.

Le processus par lequel les microbes ont été conduits au foie et ont déterminé les lésions génératrices de l’ictère, ne saurait, dans le cas actuel, prêter à discussion. Non seulement l'existence de la septicémie a pu être révélée par l’hémoculture et par les résultats bactériologiques de l’autopsie, mais l'examen très minutieux des voies biliaires n’a permis de constater aucune trace d’inflammation du cholédoque, non plus que des canaux intra-hépatiques.

Les voies biliaires extra-hépatiques, explorées minutieusement sur tout leur parcours, étaient absolument libres et perméables, dépourvues de mucosités pouvant rappeler un bouchon muqueux. De même, et nous aurons à revenir longuement sur cette constatation, l’angiocholite canaliculaire faisait complètement défaut. Sur les coupes du foie, pratiquées en des régions très différentes, on ne trouvait que des canalicules absolument sains; leur lumière était partout perméable, largement ouverte; leurs parois présentaient une structure normale. Autour d'eux n'existait aucune lésion inflammatoire susceptible de déterminer une compression et d'empêcher le cours de la bile.

Ces constatalions d'ordre anatomique viennent donc confirmer de tous points les constatations baclériologiques et démontrent qu'il s'agissait bien, chez notre malade, d’un ictère infectieux d'origine septicémique, -dù à l'élimination descendante par le foie, des germes en circulation.

Dans le cas actuel, les microbes au cours de leur éliminalion avaient produit des lésions inappréciables des voies d’excrétion, et c'est le parenchyme hépatique lui-mème qui, au même titre que les autres parenchymes de l’économie, le rein, les parotides, le système nerveux, avait eu à souffrir de leur action.

Ogs. If. — Jcière grave infectieux septicémique, dû au streptocoque.

(MM. Quénu et JOLTRAIN‘.)

L... (Maria), infirmière, âgée de vingt-six ans, entre à l'hôpital Cochin, pavillon Pasteur, le 13 octobre 1908, pour faiblesse générale, troubles digestifs et une jaunisse intense qui dure depuis cinq jours.

L'histoire de son affection est complexe. La malade en fait remonter le début à trois mois, époque à laquelle elle fut prise de troubles digestifs, caractérisés par de la lenteur des digestions, des douleurs au creux épigastrique survenant peudetemps après le repas, de l’anorexie, des nausées allant souvent jusqu'au vomissement.

Malgré la persistance de pertes rouges qui reparurent même à différentes reprises le mois dernier, la malade, mariée depuis quelques mois, se basant sur ces malaises et l’augmentation de volume des seins, se crut enceinte.

Le 1°" octobre, sans pouvoir nous donner de renseignements précis sur la nalure exacte de ses pertes, elle est obligée de s’aliter, avec des douleurs abdominales généralisées, mais plus marquées à droite, et une céphalée très intense. Elle ne peut nous dire si elle eut alors de la température, mais se rappelle qu’elle avait fréquemment des vomissements bilieux malgré le régime lacté.

C'est le 11 octobre qu'elle a pour la première fois un grand frisson avec .claquement de dents. La température monte alors à 40 degrés, et l’on s'aperçoit qu'elle devient jaune. Les jours suivants, elle a de nouveaux frissons, des vomissements incoercibles, son ictère augmente d'intensité. C'est dans ces conditions qu'elle entre à l'hôpital.

Dans ses antécédents héréditaires, on ne relève rien de particulier, et dans ses antécédents personnels on trouve une fièvre typhoïde ayant évolué normalement en 1900 et une rougeole bénigne l’année dernière. .

Examen à l'entrée, 14 octobre. — Le premier symptôme qui attire l'attention dès qu'on l’aborde, c’est un ictère jaune d'or de la peau et des muqueuses. La malade n'a pas uriné, ce qui rend impossible cel examen ; elle déclare d’ailleurs qu'on a été obligé de la sonder les deux jours précédents. Les matières fécales ne sont pas décolorées, les selles sont diarrhéiques, grises avec quelques glaires verdâtres. Il n’y a pas de signe d'intoxication biliaire, ni bradycardie, ni prurit.

L'état général n’est pas très bon, la malade est prostrée, se plaint de douleurs abdominales et de céphalée.

La température est à 37°2 le matin, à 36°4 le soir. Le pouls a 100 le matin et 104 le soir. La malade a des vomissements biliaires continus, ne peut rien prendre. On lui fait 500 grammes de sérum.

L'abdomen est un peu douloureux à la palpation, mais souple,

1. OQuénu et Jocrrax. Etude clinique et anatomique de deux cas d'ictère grave (Bulletin de la Sociélé Médicale des Hôpitaux, 19 mars 1909).

a CEE

sans contracture musculaire de défense en aucun endroit. Les douleurs sont plus marquées dans l’hypocondre droit au niveau de la région hépatique. Le foie paraît hypertrophié. La limite supérieure de matité est au niveau du 4° espace, sa limite inférieure à deux travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Le bord inférieur qu’on peut arriver à saisir paraît lisse. La rate est perceptible sur une étendue de trois travers de doigt.

Au niveau du cœur, on entend un bruit de galop manifeste, et à la pointe le premier temps paraît un peu soufflant. Les membres inférieurs sont le siège d’un léger œdème.

L'auscultation des poumons révèle seulement quelques râles disséminés dans la poitrine et sans grand caractère. L'examen des organes génitaux est pratiqué. On ne sent pas l'utérus par la palpation abdominale. Le toucher montre que le col n’est pas dilaté et l'utérus en rétroversion. La malade n’a plus de pertes.

15 octobre. — La malade n’ayant pas encore uriné, on pratique un sondage de la vessie et l’on retire 800 grammes d’une urine dense, haute en couleur, contenant de l’albumine en notable quantité (tube d’Esbach : 1 gramme). La réaction de Gmelin est positive ainsi que la réaction de Pettenkoffer.

L'état général est semblable à la veille, la malade à des vomissements bilieux constants; l'absorption même des liquides est rendue difficile. La température est à 36°3 le matin, le soir à 36°8, le pouls à 80 le matin, à 104 le soir. Il y a toujours un léger œdème des Jambes, et l'analyse des urines ayant montré qu'il y avait une véritable rétenlion chlorurée, on cesse le sérum salé qu'on remplace par du sérum lactosé isotonique.

Du 16 au 22, le même état persiste avec aggravation des signes généraux. La courbe d'urines décèle une oligurie, variant entre 100 et 206 centimètres cubes. Les douleurs abdominales diminyent d'’intensité, mais le facies s’altère. L’ictère est de plus en plus marqué, les paupières sont cernées, la langue sèche et rôtie, les dents fuligineuses, Le foie est volumineux et la rate perceptible sur une plus grande étendue.

Le cœur est hypertrophié, sa matité est augmentée dans le sens transversal, le bruit de galop est toujours aussi manifeste. La tension artérielle mesurée au sphigmomanomètre de Potain est à 19.

Enfin Ia malade se fatigue dès qu'on lui pose des questions ou qu’on la mobilise, et reste dans un état d’apathie et de somnolence. Elle n'a pas de troubles respiratoires. Les vomissements persistent et s’accompagnent de diarrhée faile de selles décolorées. La température reste aux environs de 37, en contradiction avec l’état général.

23 octobre. — La malade, qui à eu la veille des douleurs violentes dans la région parotidienne, se présente avec une fluxion des plus manifesies du côté droit. L’examen montre qu'il s'agit bien d'une parotide, et l'examen de la bouche et de l’orifice du canal de Sténon ne révèle rien de particulier.

24 oclobre. — Des douleurs assez intenses se manifestent dans

l'oreille droite, et il s'écoule par l'orifice auditif externe du pus en abondance qu'un examen devait nous révéler de même nalure que la seplicémie. La température commence à monter à 37°6 et le pouls à 110 est faible, mou et irrégulier.

25 octobre. — La parotide du côté opposé est également prise et le facies de la malade prend alors l'aspect d'oreillons.

L'état général s’altère de plus en plus, les lèvres se recouvrent d'un enduit filigineux et brunâtre. Les troubles respiratoires se montrent avec des irrégularités qui prennent par instants le type de Cheynes-Stokes. La malade tombe bientôt dans le coma et meurt.

Voici les divers examens qui ont été praliqués sur ce cas :

1° £xamen des urines :

Les urines retirées par sondage de la vessie avaient une coloration brune, contenaient des pigments biliaires normaux et des traces d'urobiline. L’azote total fut évalué à 3 gr. 74 par litre, ce qui faisait 0,41 pour les 110 centimètres cubes retirés ce jour-là. Le rapport Azote urée Azote total furent analysées tous les jours par M. LANTENoOïS, interne de pharmacie du service.

Ces analyses montrent qu'il y avait à la fois rétention chlorurée et azotée. Après centrifugation, on distinguait dans le culot de nombreuses cellules épithéliales, quelques rares cylindres hyalins et même granuleux et des leucocytes dégénérés.

2 Examens hématologiques. — Le sang recueilli par ponction de la veine se coagule normalement, et le caillot se rétracte incomplètement. Le sérum sanguin est jaune foncé et contient une forte proportion de bilirubine et des sels biliaires.

azoturique était presque normal | — 810p. 100): Les urines

24 octobre.

MODUIESMOUSC RER 0 > 000 DUO GO SRDIAR CEE 34.000 Hémoslobine (als En 80 0/0 Polynucléaires neutrophiles . . . . . .. 92 Mononucléaires moyens et grands . 5 Lymphocytes . 2 Eosinophiles. 1 Mastzellen 0

Il n’y à ni hémalies nucléées, ni formes de transition, ni myélocytes.

C’est une polynucléose abondante.

Résistance globulaire. — Elle est recherchée le 20 mars avec le sang total el par le procédé H, des hématies déplasmatisées :

SO UOTE e à FORTERESSE TRE SET CES SRE ART 1) —— DONS CASA SES AN OR PET EUR MA Hématies déplasmatisées H,. 1.7. à. : . .- . 40 — LRO AE TON AIRNESS 1

Il y a une absence à peu près complète d'hématies granuleuses.