Quénu et JocrraiN : Loc. cit

rappelle avoir eu des urines très foncées. 11 peut se lever le lendemain, mais, comme il se sent très prostré et qu'il éprouve des douleurs généralisées dans l'abdomen, le thorax et surtout la région lombaire, il se décide à entrer à l'hôpital, où il se rend à pied d’ailleurs le 29 au soir. La tempéralure prise à son entrée marque 38°6.

Le premier symptôme qui frappe l’atiention dès qu’on aborde le malade le lendemain matin, est un ictère très intense. Le corps tout entier est jaune orangé, et cette coloration est plus marquée encore au niveau des conjonctives et des muqueuses buccales et pharyngées.

Le malade, depuis la veille, n’a pu uriner, et c’est à peine si le sondage qu’on pratique immédiatement permet de retirer quelques rares gouttes d’une urine très foncée et présentant la réaction de Gmelin. Les selles sont décolorées. Il s’agit donc d’un ictère par rétention type.

L'état général est relativement conservé, le malade répond aux questions qu'on lui pose, et n’a jamais été malade avant cet accident. La température, à 38°6 la veille, est tombée au-dessous de la normale à 36; le pouls, régulier, bat à 80. L’abdomen est souple, le foie n'est pas augmenté de volume, il n'y a pas de météorisme ni de défense de la paroi, mais la palpation est douloureuse dans le flanc gauche, sans localisation précise de la douleur provoquée, et dans la région lombaire. La rate est perceptible sur une étendue de trois travers de doigt. Au niveau du poumon, à part une légère submatité à la base droite et quelques râles sibilants disséminés dans la poitrine, on ne trouve rien de particulier et pas trace de foyer pulmonaire. D'ailleurs, le malade ne tousse ni n’expectore.

31 octobre. — L'état du malade s’est peu modifié, la teinte ictérique a plutôt augmenté, les douleurs abdominales toujours violentes dont il se plaint sont calmées par la glace; les selles sont décolorées. L’ANURIE EST COMPLÈTE; le malade a des nausées fréquentes et deux vomissements. L'inappétence est complète et il se refuse même à boire. On lui pratique une injection de 200 grammes de sérum lactosé isotonique, et deux piqûres d'huile camphrée.

L’étal général se maintient assez bon; la température reste au-dessous de la normale à 35°,8. Le pouls, bien frappé, bat entre 70 et 80. La tension artérielle, mesurée au sphygmomanomètre de Potain, est à 18.

1% novembre. — Dès qu'on approche le malade, l'attention est attirée par son état d’excilalion cérébrale. Il répond avec volubilité aux questions qu'on lui pose; il a eu des rêves et des hallucisations toute la nuit, il prétend se rappeler qu'enfant il avait été soigné déjà pour une anurie qui avait duré dix-sept jours, mais il est impossible d'obtenir, à ce sujet, des détails précis.

Il ne souffle plus, présente un état d'euphorie remarquable, et cherche à se lever, se déclarant guéri.

Les vomissements se reproduisent à deux ou trois reprises, et c’est à peine s'il peut absorber 400 grammes de lait et 700 grammes d’eau lactosée. On lui continue les injections de sérum et d'huile camphrée.

On est au troisième jour d'une anurie toujours complète; un

== RTS

nouveau sondage de la vessie ne retire pas une goutte d'urine. Une selle à eu lieu avec matières décolorées.

L'examen du malade ne relève aucun signe nouveau; la teinte jaune d'or de la peau augmente plutôt qu’elle ne diminue. La langue est normale et humide; l'abdomen reste souple et l'on ne provoque de douleur en aucun endroit; le foie a des dimensions normales, la rate est perceptible sur une étendue de quatre travers de doigt. Enfin, on note aux deux bases pulmonaires quelques râles crépitants et souscrépitants, traduisant la congestion et surtout marqués à droite, où la submatité est également plus manifeste.

Au niveau du cœur, qui, à la percussion, parait un peu augmenté de volume, dans le sens transversal, on perçoit un bruit de galop manifeste. Il y à, en outre, un souffle, que ses caractères de superficialité et de tonalité différente, suivant les positions du malade, font ranger parmi les souffles extra-cardiaques. Il n’y a pas trace d'œdème au niveau des jambes. Le pouls reste à 70 et la tension artérielle est à 19.

2 novembre. — L’anurie persiste, bien que le malade absorbe 1.200 grammes d’eau lactosée; il a du subdélire et prononce des phrases sans suite. Il se plaint, par moments, d'une voix monotone, et parait souffrir un peu quand on le palpe, bien que son abdomen reste souple. Dans la journée, au moment où on cherche à lui pratiquer une ponction lombaire, il est pris d’une première crise épileptiforme. 11 se lève sur son lit, puis retombe brusquement avec des mouvements convulsifs dans les membres inférieurs, les bras et la face qui paraissent dominer à droite. [IL n’y a ni morsure de la langue, ni cri poussé au début, ni écume à la bouche. Après la crise, il reste prostré avec, par instants, des hallucinations visuelles qui le font se redresser, les yeux fixes, puis retomber ensuite. Les signes restent les mêmes que la veille et on lui pratique une saignée de 300 grammes qui parait le rendre plus calme.

Dans un effort, le malade rend un peu de sang par l’urètre, mais les circonstances dans lesquelles ce fait s’est produit, l'absence persistante d’urines dans la vessie le font considérer comme une urétrorragie simple.

La température descend le matin jusqu’à 348, ce qui est une hypothermie exceptionnelle au cours d’une infection. Le pouls, à 72, est encore régulier; au niveau du cœur, bruit de galop manifeste. La tension artérielle est à 22, paraissant donc augmenter progressivement, ce qui, d'ailleurs, est conforme aux examens pratiqués sur le sérum.

3 novembre. — On est au sixième jour d’anurie, malgré l'emploi de la théobromine et de l’eau lactosée dont ie malade, d’ailleurs, prend une très petite quantité. Il a eu, dans la nuit, deux crises convulsives semblables aux attaques d'éclampsie et deux vomissements. Il ne répond plus aux questions qu'on lui pose et délire continuellement, mais d'une facon calme et tranquille.

L'examen du poumon montre un foyer de congestion pulmonaire à droite avec matité, exagération des vibrations, râles crépitants et respiration soufflante ; mais le malade n’a aucune expectoration. Il y a un

léger degré de dyspnée (35 respirations par minute); la respiration, sans prendre le type de Cheyne-Stokes, est irrégulière.

La température est remontée brusquement à 38%5, le pouls bat à 120. L'abdomen est légèrement météorisé et, comme la région de la vésicule biliaire est un peu douloureuse, sans défense de la paroi cependant, se basant principalement sur les examens du sang qui accusaient une suppuration quelque part, M. Quénu conseilla d'ouvrir la vésicule.

L'opération est pratiquée à 2 heures de l'après-midi par M. Pierre DuvaL. L'anesthésie est faite à la cocaïne ; après avoir fait une incision sur le bord externe du grand droit, on tombe immédiatement sur la vésicule qui, turgescente, vient se présenter d'elle-même aux lèvres de la plaie.

Elle paraît à peu près normale d'extérieur, et l'exploration sommaire de la cavité péritonéale et du foie ne révèle ni ascite, ni grosse lésion hépatique ; on retire alors à l'aide d'une seringue de Pravaz un liquide de couleur gris jaunâtre, d'aspect purulent. Après sutures de la vésicule à la peau, on plonge un drain dans l’orifice vésiculaire vers le cystique. Il s'écoule alors une grande quantité d’un liquide purulent se séparant en deux couches par le repos, une, inférieure, de pus épais et l’autre, supérieure, de liquide jaune verdâtre, dans lequel la réaclion de Gmelin reste négative.

Quelques heures après l'opération, la température monte à 39%5, le pouls devient faible, mou, battant à 130, et bientôt incomptable. L'anurie est loujours complète. La respiration prend le type de Cheyne-Stokes. Deux nouvelles crises convulsives se montrent; la langue est sèche, rôtie, les pupilles rétrécies, en myosis bilatéral, et, malgré une nouvelle saignée, le malade tombe dans le coma à onze heures du soir et meurt dans la nuit.

Pendant les six jours que le malade est resté à l'hôpital, nous avons effectué différentes recherches de laboratoire destinées à établir la nature et la genèse des accidents observés.

EXAMENS HÉMATOLOGIQUES :

Le sang recueilli par ponciion de la veine paraît normal. La coagulation se fait en dix à quinze minutes, lu rétraction du caillot est très incomplète, comme dans les états phlegmasiques.

Le sérum est jaune orangé. Il contient en grande quantité des pigments biliaires décelables par les procédés de Gmelin et de Grimbert. La réaction de Pettenkoffer est également positive, traduisant la présence dans le sérum de sels biliaires.

Une goutte de sang déposée entre lame et lamelle montre la présence de quelques hématoblastes en groupes d'où part un réticulum fibrineux abondant; les globules blancs sont très nombreux. Voici, d’ailleurs, la numéralion et l'équilibre leucocytaire des divers examens praliqués.

30 octobre

Globules' rouges LORS RER A OA OO -- blancs us HEIN 13.500

Hémoglobine (hémochromomètre Tallqvist). 85

Les hématies sont d'aspect normal; pas d'hypochromie, pas de poi-

kilocytose ni d’anisocytose, pas de polychromatophilie, malgré le léger degré d’anémie.

. Equilibre leucocylaire (Leishmann. Éosine orange. Bleu de toluidine).

Polymuciéaires meutrophiles. 2 M. : 6

Mononucléaires (grands et moyens) . . . . . . 15 Lymphocytes 2 Eosinophiles. AE Myélocytes :. Ne Te AL ) dont myélocytes neutrophiles . 3 = éosinophiles . 6 basophiles OLD PROMOS HARSIIONENCE EN. NPA NAN Mononucléaires à protoplasma homogène baso- ET UX 1 ee RE ONCE RTE CR EUR MAS RO RON Rae RAT NE SA US SP ON Enfin hématies nucléées . 4,5 L°* novembre :

CODES TOUTES A MOREL ee. 0 2180-000 A DIN TS En ET EE IE 43.000 HÉDIALOPIAS EESTI à 2 rares Hémoglobine(hémochromomètre Tallqvist). 90 Equilibre leucocytaire :

Polynucléaires neutrophiles. | 15 Mononucléaires {moyens et grands) . 5 Lymphocytes 2 Éosinophiles. Je Mastzellen . 0 Myélocytes. . LT ARS Ar ru ENST CA QE EIRE HOBMESEUCMTANSUIONES LD Mononucléaires à protoplasma homogène basophile . A EAP PE LT = 0,5 Hématies nucléées : 2 p. 100 leucocytes.

2 novembre :

Globsles trous En EN 0. .113;800 009 — DIANICS ARRETE AE RE 44.000 HÉMATODIASTeS RSR ERP RERE CC R rares Hémoglohine (hémochromomètre Tallq- VSD PR EM ET SE CSI eee 85 Equilibre leucocylaire :

Polynucléairesineutrophiles PNR. 0... .7 182

MOTONIC IE ARE SPP EN PR ET 00 SO DHOC Le MEN er A RENET EN ee (92 Mastzellen. s 0

LÉ Se

hasmephéhes.: 1200 RIM MEET TU SR Myélocytes. Meet 3 Formes de transition. Cl SO 27 du et EE

Hématies nucléées : 2 p. 100 leucocytes.

3 novembre :

Globules rouges. : 7 2.00. * , , : [2,5 1 66680500D — blancs. Sr v ete 48.000 Hémoglobine (Tallqvist et Gowers) USE 80 Polynucléaires NEURONES EEE RS 67 Mononucléaires (moyens et grands. : . . 10 LYRAPROENICS PEN EEE RUES r Mastzellen enr PRE ET ANR URE 0 Los NOR RPM A TROIE RS DRE QT LA Es 2 DÉC E D AT AS TS D NET EU 4 Formes de transition . . . : 11 Mononucléaires à Os homogène basophile. ; : 2 Hématies nucléées, 3 D. "400 leucocytes ; 1.340.

Les examens de sang ont montré deux particularités des plus intéressantes dans ce cas. La présence d’une leucocytose de plus en plus abondante, de 13.500 à 48.000, et à prédominance marquée de polynucléose pouvait faire prévoir la localisation de l'infection généralisée en un point quelconque de l'organisme et la suppuration.

La présence constante, d'autre part, d’une réaction myéloïde caractérisée par les myélacytes, de nombreuses formes de transition et d'hématies nucléées, rarement constatée au cours des septicémies, montre que celles-ci peuvent, en même temps que le foie et les voies biliaires déterminant le tableau d’un ictère grave, impressionner les organes hématopoiétiques.

Résistance globulaire. — Elle a été recherchée avec le sang total et par le procédé des hématies déplasmatisées.

1°" novembre. Sang total :

Rae Tr TN NE ES ER PE 1e PS ER NE PER ER Ne 2 ERRR ET Hématies déplasmatisées

La recherche des hémalies granuleuses, effectuée à l'aide des colorations vitales, a montré une absence à peu près complète de ces éléments. Le sérum de ce malade mis au contact de ses hématies et des hématies d'autres malades, n'avait sur elles aucune action hémolysante, et inversement. Il y avait bien une agglutination nette des hématies normales par son sérum, mais pas d'auto-agglutination.

AE

Ces examens permellaient done de conclure que cet ictère n'avait aucun des caractères des ictères hémolytiques, mais au contraire tous Ceux qu'on est habitué à trouver dans les ictères par rétention.

L'anulyse chimique du sérum de ce malade qui depuis son entrée à l'hôpital à présenté une anurie complète, montre une rétention azotée considérable, fait dont la valeur clinique et pronostique a bien été mise en lumière par M. Wipaz. L'examen suivi a montré l'accroissement progressif durée dans le sang, s’élevant même à des taux rarement atteints, et qui sont, quand on les constate, comme un arrêt de mort.

Sérum du 4% novembre (4° jour d’anurie)'

A— — 0,73, au lieu de — 0,56.

(rés 2rer 08:

Sérum du 2 novembre (5° jour d'anurie)

A —— 0 gr. 76.

Urée 3 gr.49.

Sérum du 3 novembre :.(6° jour d’anurie) :

Urée 4,80.

Examen du liquide céphalo-rachidien. — Bien que le maiade n'ait présenté aucun signe d'irritation méningée, à cause de sa céphalée très intense, on pratique une ponclion lombaire.

Le liquide est légèrement jaunâtre, hypertendu, et l'examen cytologique ne montre la présence que de très rares éléments.

Liude bactériologique. — Deux ensemencements de sang ont été pra-

‘tiqués chez ce malade, l’un le lendemain de l'entrée, l’autre le 2 novembre, veille de la mort.

Le premier ensemencement de 20 centimètres cubes de sang pris dans la veine dans 250 centimètres cubes d’eau peptonée n’a pas donné de résultat. Le deuxième, effectué dans les mêmes conditions, a montré au bout de vingt-quatre heures une culture d’un diplocoque, encapsulé, prenant le Gram et que l’inoculation à la souris démontrait qu'il s'agissait bien de pneumocoque.

Examen du pus reliré de la vésicule biliaire. — À l'examen direct des lames, on aperçoit de nombreux diplocoques; les ensemencements et l’inoculation du pus à la souris démontraient qu'il s’agissait bien de pneumocoques et que celui-ci se trouvait dans le pus à l’état de pureté. Le liquide purulent retiré de la vésicule se sépare en deux couches par la centrifugation, et la supérieure est de coloration verdâtre. La réaction de Gmelin est négative. Gette angiocholécystite suppurée à pneumocoques est un des points les plus