MIA NS

— l'intégrité de l'estomac;

— l’absence de modifications notables de l’anneau duodénal après 2 séries de duodénographies, le bulbe était un peu aplati mais sans déformation caractérisée. Il n’était pas attiré vers la vésicule.

Une configuration régulière du gros intestin sans réaction motrice anormale — cependant l’angle coluqué droit semblait aplati, refoulé vers le bas, juste au dessus apparaissait l’image calculeuse.

Trois tubages furent pratiqués :

— les 2 premiers (15-4-37) se heurtèrent à un pylore infranchissable;

— le 4 pratique à la suite d’une crise douloureuse abdominale (le 1% mai 1937) fut interrompu du fait de la présence de sang abondant dans le liquide gastrique (pas de cellule néolosique).

La réaction de B. W. était négative dans le sang.

L'épreuve du galactose donnait le 12 avril, les chiffres suivants :

Vol. CRE Elim.

TR PEN mb (UE 38 25 0.95 LCR ir Ci PRE 35 132 045 EN A NOT US AR 165 12 0,18 NT RCE NT TT 290 2 0,44 458 1,02

Pendant le temps qu’exigea l’exécution de ces investigations, la malade fut mise en observation. L’ictère resta sans modification, la courbe de tempé-

rature après une ondulation entre 37,5 et 37,9 pendant

les 5 premiers jours d’hospitalisation revint à la normale jusqu’au 27 avril, le poids tomba en 15 jours de

56 kg. 900 à 54.

Le 26 avril, un nouveau galactose semblait meilleur. VOLRCRT Elim.

RSS re See toner 39 6,44 0,22

TIR ET re due Meme 48 4,6 0,22 LILSE RS NE RE 150 2,2 6,55 ENR r ar ER ae ER PME 260 1,8 0,46

Le 27 avril, alors que la malade devait être confiée au chirurgien elle accuse de vives douleurs abdominales prédominant à l’hypocondre droit.

L’abdomen était météortisé, la palpation rendue impossible par une hyperesthésie cutanée très aiguë.

Pendant 24 heures, l’arrêt des matières et des gaz fut complet.

La température qui depuis 10 jours était à 37° remonte à 37°6 pour s’y maintenir pendant quatre jours, tant que persistèrent ces douleurs. C’est à cette période que le tubage permit de constater l’existence de sang dans le liquide gastrique.

Le 1% mai, les phénomènes douloureux s'étaient atténués, mais la région sous-hépatique restait très sensible; d'autre part, la malade semblait un peu somnolente. Le temps de saignement était de 3 minutes 2, au bout de 20 minutes on n’observait pas de coagulation. Une transfusion de 100 c. fut pratiquée.

ns e

La malade décédait le 5 mai après avoir sombré

dans une prostration absolue.

Le 3 mai une dernière galactosurie provoquée avait été demandée et donnait les résultats suivants : Vol CCE lin

RER Te CRT mr ee 52 LT 0,057 Fe Et PT UE AA , traces LT CORRE RARE PE RE Et 180 traces À AO EURE OT PAR IE RE 100 traces 3106 0,057

L’autopsie a montré à l’ouverture de l'abdomen de nombreuses taches ecchymotiques sur l’épiplon. La vésicule était grosse, immobilisé au milieu d’adhérences scléreuses, déformée par un gros calcul et deux petits.

Le cholédoque sus-pancréatique était considérablement dilaté, ses parois souples.

Il ne fut pas possible en palpant dans l’épaisseur du pancréas de sentir de calcul; l’ensemble était extrêmement dur, l’ouverture du cholédoque intrapancréatique ne permit pas non plus de découvrir de calcul. Le pancréas était dur en totalité : tête, corps et queue. Le foie était de dimension normale, mou, verdâtre, la rate n’était pas augmentée de volume, l'estomac était normale.

Furent prélevés des fragments du foie, de la vésicule, de la tête et de la queue du pancréas. L’Examen anatomo-pathologique pratiqué par le docteur Guy ALBOT montra dans la paroi vésiculaire, dispa-

Re ELA

rition à peu près complète de l’épithélium vésiculaire, sauf quelques rares cavités glandulaires ïincluses dans un tissu conjonctif scléreux. Les faisceaux musculaires sont dissociés également par la sclérose et très atrophiés.

Le foie cadavérique présente un aspect de dislocation trabéculaire à peu près complet et des dépôts de bile dans les cellules. L’appréciation des lésions est difficile, étant donné le degré de nécrobiose.

La région de la tête du pancréas qui est en rapport immédiat avec le pylore présente un épithélium en partie trabéculaire, en partie glandulaire, envahissant la paroi de l’estomac.

L’analysé de ces oBservations montre qu’il existe incontestablement des pancréatites chroniques. Leur fréquence est variable suivant les statistiques. KORTE est le seul auteur à indiquer une proportion minima de 2,3 %. La plupart des autres chirurgiens citent des chiffres beaucoup plus élevés. KEHR dans ses interventions chirurgicales de la lithiase biliaire trouve 31 % de cas de pancréatite. Mayo RoBson 80 %; Jupp sur 1290 opérations sur vésicules où canaux biliaires trouve 347 cas de pancréatite, c’est-à-dire 38 %o.

Le diagnostic de cette affection reste malgré les travaux modernes, très difficile, la symptomatologie prêtée à la pancréatite chronique est en effet assez floue, son début serait marqué par des douleurs sans horaire, non rythmées par l’ingestion d’aliments: le

siège de la douleur est assez fixe, rarement cantonné

dans l’hypocondre droit, le maximum de la souffrance est reporté à l’épigastre, cette douleur à lépigastre diffuse sous le rebord costal gauche et en arrière. Les irradiations postérieures sont les plux fixes et déjà Mayo RoBsoN avait attiré lattention sur elles. Exceptionnellement cette douleur irradie dans l’épaule droite, elle se localise entre les deux épaules et parfois vers la région lombaire. Cette douleur médiane, à la fois épigastrique et lombaire, cette sensation de transfixion s'apparente à la douleur des ulcères de la petite courbure.

La crise dure 2 ou 3 jours, et ceci surtout lorsque la crise évolue depuis quelques mois. Une crise plus marquée peut s'accompagner de vomissements et d’une poussée fébrile avec parfois des frissons. Très irrégulières dans leur répétition, les crises laissent souvent après elles un ensemble de signes digestifs et généraux progressifs : dégoût pour la graisse et. les viandes, anorexie, nausées. La diarrhée pancréatique est parfois notée, le malade perd ses forces, maigrit.

L’ictère apparaît 5 à 6 mois après la première crise, c’est ce qu’il est convenu d’appeler la période d'état.

Il s’agit d’un ictère par rétention, intermittent ou progressif, qui ne se plie à aucune règle. Tous les degrés en sont possibles entre l’ictère bronzé noir, et le subictère avec matières incomplètement décolorées, d’une façon habituelle le foie est gros et la

vésicule distendue.

PA) Le

Les douleurs peuvent persister et chaque crise être alors suivie d’une recrudescence de jaunisse.

La température est normale avec parfois quelques clochers, l’amaigrissement est considérable, de 10, 15, 20 kilos.

La glycosurie et les signes de déficience exocrine sont rares, l’évolution paraît progressive, mais longue.

En présence d’une telle symtomatologie chez un sujet porteur d’une cholécystite calculeuse, on conçoit que le diagnostic différentiel soit difficile à établir. Dans nos 3 observations on crut à un calcul du cholédoque, l’antécédent de llithiase vésiculaire faisant écarter la possibilité d’un cancer de la tête du pancréas.

Dans notre observation N° 3 il y avait certes des symptômes qui plaidaient contre l’ictère du calcul du cholédoque, l’amaigrissement marqué survenu pendant les derniers mois, le petit foie, l’absence de clochers thermiques, mais ce n’étaient là que des symptômes de présomptions. Le tubage duodénal était impossible, s’il eut pu être fait, nous aurions peut-être trouvé, grâce à l’épreuve de la sécrétine mise au point par MM. Cuiray, BOLGERT, DIERYCK des signes de déficience exocrine du pancréas très marqués.

Le cancer de la tête du pancréas aurait pu être pareillement envisagé, le diagnostic en est tout aussi difficile avant l'apparition des signes de certitude, c’est-à-dire hémorragies occultes, ascite cancéreuse, généralisation hépatique.