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foie débordant les fausses côtes de 3 travers de doigt; vésicule non palpable.

Pendant son séjour dans nos salles, le malade eut plusieurs petites crises douloureuses, notamment les 23 et 25 mai, le 28, violente crise avec ictère persistant, faisant penser à la migration d’un calcul biliaire le long du cholédoque.

La rétention biliaire n’était d’ailleurs pas complète car le tubage duodénal ramena un liquide légèrement coloré en jaune mais pauvre en pigments biliaires (1/16800) et en sels (1/600). L'épreuve de MELTZER Lio au sulfate de magnésie fut négative, la bile B n'étant pas apparue. Le suc pancréatique n’était pas retenu et la lipase était abondante dans le liquide duodénal. /

La cholécystographie après injection de trétraiode ne colora pas la vésicule.

L’ictère persistant, on décida une intervention qui eut lieu le 1* juin 1928, or comme : dans notre premier cas ce fut en vain que le chirurgien explora le cholédoque qui ne contenait aucun calcul, par contre la vésicule était remplie par un calcul long, en bout de cigare, sur lequel elle se moulait, scléreuse et atrophique.

Après l’opération, le malade fit un gros hématome de la région sous hépatique; il mourut après quatre jours.

A l’autopsie, le foie paraissait volumineux surtout au niveau du lobe droit, dur, scléreux, verdâtre, parcouru en surface de $sillons qui lui donnaient un

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aspect granuleux. À la coupe, nombreuses figures d’ilots, cerclés de sclérose centrés par un point vert représentant des lobes biliaires intervertis avec au centre un canal biliaire. Sur les préparations histologiques, l’espace porto-biliaire était rétracté, enflammé, avec travées scléreuses en brides, bref, le parenchyme hépatique était très altéré.

De plus, il y avait un peu de pus dans les gros canaux biliaires, mais sans abcès aréolaires ni angiocholécystites, ni péricholécyste aiguës importantes. Le pancréas était un peu dur, avec trainées de stéatonécrose en surface, pas de pancréatique aiguë ou chronique de la tête capable d’expliquer la compression du cholédoque.

Enfin, cette observation a été recueillie récemment dans le service du Professeur CHIRAY. Mr, 48 ans, chauffeur, entre à l'Hôpital le 24 mai pour une ictère ayant débuté le 1% mai.

Depuis le 15 avril environ il se sentait fatigué et avait consulté son médecin parce qu’il éprouvait des poussées d’urticaire.

Le 1* mai apparaît sans aucun phénomène douloureux l’ictère d’abord peu marqué, mais qui s’accentuant progressivement, envahissant les muqueuses et les téguments devient jaune franc. Les matières sont décolorées, les urines très foncées contiennent des pigments et des sels biliaires, le prurit intense empêche le sommeil. Pas de température, pas d’amaigrissement notable.

Le foie semble de volume normal, il est indolent, la tension artérielle est de 13.8. à l’appareil de Vaquez, le pouls à 60 pulsations par minute.

Le temps de saignement de 2 minutes, le temps de coagulation 8 minutes, le signe du lacet est négatif.

Signalons dans les antécédents de ce malade en 1932 des douleurs épigastriques, que malgré une radiographie on rattache à une ptose gastrique et une vague histoire de colite, avec plusieurs selles par jour qui aurait duré assez longtemps.

En 1935, il souffre à nouveau d’asthénie, de céphalées et de sensations douloureuses épigastriques avec nausées qui cèdent rapidement à un traitement symptomatique.

Ce malade est hospitalisé une première fois du 24 mai au 5 juin. Pendant le séjour, il reste jaune avec une température un peu irrégulière, mais sans clochers et ne dépassant jamais 37°6 le soir. Une radiographie sans préparation ne montre rien d’anormal du côté de la vésicule; le tubage duodénal permet de retenir les biles A, B et C et l’épreuve de Meltzer-Lyon donne une réponse vésiculaire normale; mais une épreuve de galactosurie provoquée montre que l’élimination du galactose se fait à une concentration un peu élevée. Le diagnostic est alors celui d’ictère catarrhal prolongé chez un colitique ancien. Ce malade quitte alors l'hôpital pendant quelques jours. A son retour, lictère persiste inchangé, le malade maigrit peu, pas de poussée thermique. Des tubages duodénaux faits dans un but

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thérapeutique montrent, le premier, une réponse vésiculaire normale, le second absence de réponse vésiculaire. Enfin une nouvelle radiographie de la vésicule montre un gros calcul peu opaque aux rayons X. Le taux de l’urée sanguine est alors de 0 gr. 30, la cholétérinémie à 1 gr. 85, la bilirubinémie très augmentée 65 mgr.

Une galactosurie faite le 14 juin donna les résultats suivants :

Vol. C. 9/00 Elim.

Ï 195 10.01 1.95 ll 190 3.4 0.64 III 720 1 0.72 IV 520 — —

Le diagnostic est alors celui d’ictère épisodique chez un malade atteint de cholécystite calculeuse.

L'intervention pratiquée le 22 juillet par le Dr Ca- PETTE a montré une cholécystite calculeuse avec un gros calcul intravésiculaire. On a fait ure cholécystectomie drain et méché, le drainage a été enlevé après 15 jours, l’ictère est disparu en 20 jours environ.

Ces observations montrent la difficulté du diagnostic de l’ictère au cours de la lithiase vésiculaire.

En effet, d’une part, les antécédents et les signes de cholécystite calculeuse : troubles dyspeptiques de longue date, crises de colique hépatique, avec ictère passager, venaient appuyer ce diagnostic de lithiase, d'autre part, les symptômes même de la maladie plaidaient en faveur d'un accident de migration d’un

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calcul dans le cholédoque, l'intensité, la chronicité, la variabilité de l’ictère qui est le maître symptômes de nos observations orientaient également vers ce diagnostic. Il est rare en effet qu'après dix semaines ou 2 mois un ictère catarrhal prolongé persiste avec la même intensité et qu’il ne soit pas confié au chirurgien comme celui de l’observation célèbre de FIESSINGER et de Touper où il s'agissait d’un ictère par hépatite aiguë datant de 4 mois et demi.

Dans nos observations manquaient les accès thermiques francs, ces clochers accompagnés de symptômes pseudo-paludéens qui sont très caractéristiques du calcul du cholédoque. Les douleurs avaient vraiment bien des caractères des coliques lithiasiques. Certes, dans les abcès, les cirrhoses, les cancers, on peut observer de véritables crises de coliques hépatiques, on sait aussi que chez la femme et chez l’enfant il n’est pas rare d’observer au début de l’ictère catarrhal des douleurs tellement intenses qu’il faut penser chez l’une à une colique hépatique, chez l’autre à l’appendicite.

On s’aperçoit ainsi de la difficulté du diagnostic. Est-ce que dans ces cas, comme on l’a écrit, l’erreur est inévitable ?

BRULÉ, puis BRULÉ et COTTET en particulier ont insisté sur les signes différentiels des ictères par rétention et des ictères par hépatite.

Ces auteurs insistent en premier lieu sur la nécessité de l’appréciation clinique du volume du foie.

Le gros foie serait un signe nécessaire du blocage

en qe

de la voie principale, sauf à une période très tardive où la sécrétion se tarit.

Enfin, le Professeur CHirAy et ses élèves, ainsi que d’autres auteurs ont beaucoup insisté pour le diagnostic des ictères sur l’épreuve de la galactosurie provoquée, Nous n’insistons pas sur la technique simple, mais minutieuse de cette épreuve très sensible reconnue maintenant très importante pour l'étude fonctionnelle du foie. Le galactose est éliminé lentement et à un taux progressivement croissant pour les foies peu lésés, alors qu’un foie atteint d’hépatite le laisse passer très rapidement et dans des proportions massives. Au cours des ictères par cholostase la galactosurie provoquée reste quelques temps normale, elle n’augmente qu'après quelques temps d'évolution de l’affection, lorsque le foie commence à présenter des lésions d’hépatite.

La loi de COURVOISIER et TERRIER n'intervient que secondairement pour orienter le diagnostic étiologique et les signes vésiculaires sont toujours bas situés, non plus dans la région de topographie normale de la vésicule sous les fausses-côtes, mais dans la Zone para-ombilicale droite, c’est-à-dire sous le bord inférieur du foie abaissé, c’est là qu’il faut chercher au-dessous de la glande tuméfiée la dilatation du cholécystite ou le point douloureux répondant à la sclérose atrophique.

Le foie gorgé de bile est indolore, les cholostases les plus intenses évoluent sans donner de douleur

à la pression de la surface hépatique distendue. Le

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foie de rétention biliaire ne fait pas saïllie en avant comme celui des cirrhoses ou des néoplasmes, son bord intérieur semble basculer en arrière, ce dernier apparaît en outre aigu, mais jamais dur et tranchant malgré la sclérose histologique qui lui est régulièrement associée. Insistons encore dans l’appréciation du volume du foie, difficile lorsque l’épaisseur de la paroi, une cicatrice gênent l’exploration du bord inférieur sur le fait que la percussion forte (Caroli) du bord supérieur peut donner des renseignements indirects sur le volume de la glande. Ce dénivellement doit être recherché en avant, dans l’aisselle, et surtout en arrière, en s’assurant par la ponction qu’il n’y à pas d’épanchement pleural.

BRULÉ et COTTET insistent encore sur la valeur de l'épreuve de lélimination de l’eau, elle serait très troublée dès le début dans les ictères par hépatite, alors qu’elle resterait à peu près normale dans Vlictère par cholostase.

Les auteurs Allemands, ADLER en particulier, pensent qu’en faveur de l’occlusion cholédocienne on peut tirer argument du taux de la bilirubinurie élevé par rapport à la bilirubinémie, du chiffre élevé de la cholétérinémie et peu élevé de l’urobilinurie, enfin du taux normal ou presque des amino-acides dans le sang. En réalité, le diagnostic de ces deux affections reste très difficile malgré la multiplicité et la subtilité des arguments différentiels que lon a imaginé. Sans entrer dans les discussions pathogéniques de l’ictère et sans prendre partie pour la

PSS MURS

nécessité de l’hépatite dans létiologie des ictères par cholostase, on peut dire, et les examens histologiques le montrent très nettement que la cholostase la plus mécanique détruit le foie à la longue et que le parenchyme tout entier participe très précocement à la maladie. On connaît le danger des opérations dans le cas d’hépatite, le soin qu’il faut apporter à la préparation médicale du malade avant l'intervention qui reste en réalité la dernière épreuve du diagnostic, à condition de se limiter à la simple ouverture de l’abdomen si la voie principale n’est

pas dilatée.

II. — On s'accorde aujourd’hui à considérer comme rares les pancréatites chroniques réalisant des tumeurs grosses comme le poing et dures comme le fer décrites par RIEDEL.

Le plus souvent sans doute, il s’agit d’une tumeur développée autour d’un calcul enclavé à l’extrémité du cholédoque, mais il est fréquent aussi et c’est ce qui nous intéresse de trouver une pancréatite provoquant un ictère chez un sujet porteur d’une lithiase vésiculaire.

Nous rapportons à ce sujet une observation du service de. notre maître le Professeur CHiray et d’autres empruntés à la littérature médicale.

Dans l’une de celles-ci, publiée par le Professeur LEGuEU en 1903, il s’agissait d’une femme de 52 ans qui présentait une lithiase vésiculaire depuis l’âge de 27 ans. Il y a six mois, dit-il, elle a présenté une crise douloureuse intense et prolongée de plus de 12 heures avec douleurs ensuite tous les 5 ou 6 jours.

Le 1* avril elle présente un ictère par rétention devenant bientôt très foncé, s’accompagnant de crises douloureuses fréquentes. À Vichy, les douleurs persistent, l’ictère aussi et l’amaigrissement s’accentue,

le foie ne paraît pas gros. On fait le diagnostic de lithiase cholédocienne. A l'intervention, le 22 août 1899, on trouve une vésicule ratatinée, sclérosée, dont on évacue deux calculs. À la terminaison du cholédoque sur le bord gauche du duodénum une induration semblant plus étalée que ne le serait un calcul, une ponction est faite, l’aïguille s'enfonce. Diagnostic : cancer. On fait une cholécystectomie. Les jours suivants, la bile s’écoule en abondance par la fistule, Je pensais, dit LEGUEU, que celle-ci durerait longtemps, je fus très étonné de la voir se fermer rapidement, en même temps l’ictère diminuait peu à peu, les matières se recoloraient progressivement. Je croyais toujours à un cancer et l’état général sembla en effet pendant quelques temps assez peu brillant. Mais peu à peu tout est rentré dans l’ordre et aujourd’hui cette malade est encore parfaitement bien portante, ce n’était donc pas un cancer, J'avais pris comme tel une induration de la tête du pancréas, une inflammation péricanaliculaire.

Cette deuxième observation est rapportée sous le N° 65 dans la thèse de MaALLET Guy.

Il s’agit d’une femme de 35 ans. Ayant fait une fièvre typhoïde à 25 ans, depuis 7 ou 8 ans elle souffre de coliques hépatiques.

Au mois de février, elle fait un ictère qui fonce rapidement; en juin, l’état général de la malade est

devenu extrêmement mauvais, amaigrissement de

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25 kilogs depuis le début de la maladie, faiblesse extrême, l’épuisement de la malade était tel que l’on pouvait redouter une intervention, elle ne pouvait rien prendre, était essoufflée avec des battements de cœur violent à la moindre action.

Cependant, on intervient en juin 1907. On ouvre la vésicule d’où il s’écoule une bile épaisse et vers le col on trouve six calculs. Dans l’anse du duodénum existe une tumeur dure, bosselée, du volume de deux poings, repoussant fortement les organes voi- Sins.

On crut à un énorme cancer, le cathétérisme du cholédoque vers l'intestin semblait impossible, on fit une cholécystectomie avec résection d’une portion de vésicule très altérée. Les suites furent favorables, vers la sixième semaine, les matières se recolorent d’abord par intermittence, disparition de l’ictère et reprise des forces, la malade retourne chez elle dans les premiers jours d'août, on croit qu’il s’agit d’un cancer; la malade guérit totalement, retrouva son appétit et une santé complète, trois mois après, elle avait récupéré sa fraîcheur et son embonpoint. En avril 1908, la tumeur pancréatique autrefois si apparente et si volumineuse au palper abdominal avait

disparu, la malade était en excellente santé.

Enfin, cette troisième observation a été recueillie dans le service de Monsieur le Professeur CHIRAY.

Madame M... Salle Debove, N° 13, est entrée dans le service le 9 avril 1937 pour un ictère qui durait

depuis 1 mois.

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Elie était âgée de 69 ans et avait exercé jusqu’au début de sa maladie la profession de marchande des quatre saisons.

Le tableau clinique était celui d’un ictère par rétention. Le début avait été brusque par des vomissements d’abord alimentaires, puis bilieux, jaunâtres très amères qui durèrent environ une demi-heure. En même temps apparu la jaunisse qui d'emblée fut très foncée, très intense, plus verdâtre au dire de la malade qu’elle ne l’était après quatre semaines, et qui aurait présenté des variations, mais sans poussées franches d’ictère alternant avec les périodes de rémission.

Prurit pénible, constant, hypercoloration et diminution de volume des urines, décoloration des matières complétèrent aussitôt le syndrome. Depuis l’apparition de ces troubles, les selles n'avaient pu être obtenues que par des lavements répétés, La température prise régulièrement n’avait jamais dépassé 37° 5.

Quelques sensations plus gênantes que douloureuses s'étaient manifestées dans l’hypocondre droit, d’une manière éphémère au cours de ce mois d’ictère. La malade les différenciait nettement des douleurs de colique hépatique qu’elle avait comme nous le verrons déjà éprouvées. Par contre, elle était incapable de dire si ces phénomènes douloureux avaient coincidé avec des poussées de son ictère.

L'état général enfin s’était notablement altéré, en un mois, l’anorexie était devenue complète et totale,

l’amaigrissement évident malgré l’absence des chiffres

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de pesées, l’asthénie importante. L’insomnie paraissait liée au prurit.

Le 10 avril, l’ictère était franc, généralisé, envahissant peau, muqueuses, conjonctives. Les lésions de grattage des bras, du dos, de la face autour des jambes trahissaient l'intensité du prurit. La peau amainicée, flasque, l’hypochondre de la paroi abdominale, siège de nombreuses vergetures hypogastriques témoignaient de l’amaigrissement. Il existait une très discrète circulation veineuse collatérale.

Le foie paraissait avoir des dimensions normales, mais la palpation révélait l’existence au-dessus du foie d’une masse volumineuse, grosse comme une mandarine, sensible et qui semblait être vésiculaire.

La rate n’était pas perçue.

Les autres appareils semblaient normaux, on signalait une légère bradycardie 68. Quelques râles disséminés de bronchite, la T. A. était de 17,8.

Il n’existait pas de xanthelasma.

Les urines étaient plus abondantes, de coloration très foncée bière brune, ne contenant ni sucre, ni albumine, riches en pigments et sels.

Les sels nettement mastic, comme elles l’étaient depuis un mois.

Dans les antécédents de cette femme atteinte d’ictère par rétention et de péricholécystite importante, deux ordres de faits semblaient s'opposer. D’une part, des antécédents éloignés nettement lithiasiques, d’autre part, des troubles digestifs récents et progressifs.

A dix-sept ans, un premier ictère a duré environ

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deux mois et à la suite de cette ictère jusqu’à l’âge de 46 ans, chaque année éclatèrent 2 ou 3 crises de coliques hépatiques caractérisées. Depuis la ménopause à 46 ans, les crises ne s’étaient plus manifestées. Par contre, depuis 2 ou 3 mois, des troubles digestifs et généraux étaient apparus, d’abord discrets, puis de plus en plus marqués. L’anorexie globale à l'entrée à l'Hôpital avait été primitivement élective pour les viandes et pour les graisses et s’était accompagnée de pituites fréquentes. Enfin, bien que la malade ait négligé de se peser, l’amaigrissement flagrant au moment de notre examen semblait avoir débuté quelques semaines avant la déclaration de lictère.

L’impression clinique restait mêlée. Cet ictère par rétention survenant brusquement à la suite d’une crise peu douloureuse, mais accompagnée de vomisments abondants chez une lithiasique ancienne certaine présentant une grosse péri-cholécystite paraissait bien lié à un calcul du cholédoque, d’autant plus qu’au cours d’un mois d’ictère, la malade accusait de petites variations de la jaunisse et des phénomènes douloureux épisodiques discrets, il est vrai.

Mais l’atteinte de l’état général, les troubles digestifs progressifs récents, imposaient une réserve en faveur de l’hypothèse de la dégénérescence secondaire d’une vésicule lithiasique ancienne. Les examens complémentaires donnèrent les résultats suivants :

La Radiologie montra :

— l’image arrondie d'un caleul vésiculaire;