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extrêmement intense, il reste toujours dans les teintes jaunes et jamais la coloration n’arrive au vert olive ou au vert noir de l’obstruction néoplasique.

C’est un ictère complet, c’est-à-dire que la rétention porte non seulement sur les pigments, mais aussi sur les sels biliaires, lé prurit est pour cela en général intense, gênant le sommeil, fatiguant le malade, occasionnant des lésions de grattage souvent considérables. Le pouls peut dans certains cas être ralenti.

Les urines sont très fortement colorées, couleur de bière brune, elles contiennent en abondance sels et pigments biliaires.

Les matières sont décolorées, elles ont l’aspect de l’argile de potier, couleur blanc mastic, abondantes pâteuses, onctueuses du fait de l’abondance des matières grasses qu’elles contiennent, elles sont très fétides.

Le sérum sanguin est très chargé en pigments, la résistance globulaire est normale et parfois exagérée.

Cet ictère présente un caractère particulier important, c’est un ictère variable, il est parfois plus clair et parfois plus intense en même temps que les urines peuvent être plus ou moins foncées, les selles parfois légèrement colorées.

La douleur en dehors de la crise initiale est fréquente soit simple pesanteur continue au niveau de l’hypoconde, soit douleur sous forme de crise survenant de façon régulière sans avoir d’ailleurs jamais l'intensité d’une colique hépatique. Cette douleur hépato-cholédocienne « moins intense dans ses pa-

A Le

roxysmes, plus continue dans ses manifestations » dit Paul MATHIEU s'oppose à la douleur vésiculaire. Elle s’accompagne rarement de vomissements. Elle peut d’ailleurs dans certains cas être complètement absente, l’ictère évolue de façon insidieuse sans douleur aucune avant ni pendant son évolution, gênant seulement par les démangeaisons qu’il provoque.

La fièvre est fréquente sans être constante. Ce n’est pas une fièvre continue; il s’agit de poussées fébriles du type d’accès palustres, mais tout à fait irréguliers dans leur rythme d’apparition survenant tous les 8 ou 15 jours ce sont de grand accès à 40° avec frisson, céphalée qui disparaissent rapidement.

L’hémoculture pratiquée en période fébrile est en général positive, montrant streptocoques, staphylocoques ou colibacilles.

La numération globulaire indique une leucocytose abondante 30 à 50.000 avec polynucléose à 85 % (Chauffard) on note fréquemment de l’anémie. Le temps de saignement est augmenté.

L’Examen montre dans l’immense majorité des cas un foie augmenté de volume. Il dépasse le rebord des fausses côtes, il paraît légèrement induré, sa palpation révèle une douleur légère et diffuse ou plutôt une gêne, la rate qui peut être normale est augmentée de volume s’il y a infection surajoutée. La vésicule en général n’est pas perceptible, ce fait a une grande importance. L'examen permet encore de préciser le siège de la douleur. On la révèle notamment à la pression du point de DESJARDINS ou dans la zone pancréatico-

Énelire

cholédocienne de Chauffard. La perception directe du calcul est en général impossible. L’évolution est très variable. Elle est marquée avant tout par les variations possibles de l’ictère et en général par la progression de celui-ci à chaque nouvelle poussée que signale une petite crise douloureuse accompagnée d’un crochet fébrile. Cependant il existe une forme plus rare apyrétique à ictère permanent, de début et d’évolution identique à la précédente. Cet ictère persiste ainsi en fonçant légèrement, pendant des semaines et des mois, sans frapper d’une façon considérable du moins au début l’état général, il progresse plus rapidement dans la suite.

Tels sont les caractères cliniques de l’accident majeur de la lithiase vésiculaire : le calcul du cholédoque. Nous avons décrit l’aspect clinique des selles, nous n’insisterons pas sur les examens microscopiques ou chimiques que l’on peut pratiquer sur elles, non plus que sur les résultats du tubage duodénal et les données de la radiologie avec ou sans emploi de tétraiode, montrant les calculs vésiculaires mais bien rarement le calcul cholédocien. Ainsi tout paraît clair dans cette histoire. Il paraît évident qu’un calcul obstruant la lumière du canal cholédoque, arrêtant ainsi le cours de la bile produise une ictère. On conçoit qu’il puisse être variable soit que le calcul se déplace, soit que l’inflammation de la muqueuse à son pourtour diminue ou que le spasme surajouté cède et par moments la bile passe si bien que l’ictère présente des variations dans son intensité, Enfin une contre-

PRO Te

épreuve est là, fournie par le traitement : dès que l’intervention a levé l’obstacle, le malade déjaunit.

Cependant on sait depuis l’observation historique de Morgagni qu’au cours de certaines lithiases du cholédoque Pictère fait défaut. Notre maître le Professeur CHIRAY et DEGos ont étudié particulièrement ce fait sous le nom de lithiase dissimulé du cholédoque. En réalité, et c’est pourquoi nous nous permettons de le rappeler ici, il ne s’agit pas d’une forme strictement anictérique, mais d’une forme d’ictère léger sans rapport avec l’importance des calculs oblitérants. Au cours de cet ictère léger, on constate seulement une très légère urobilinurie sans décoloration des matières et de temps en temps, surviennent des crises douloureuses au cours desquelles la jaunisse fonce. Les matières se décolorent alors un peu et la recherche des pigments biliaires pratiquée de 2 heures en 2 heures après la crise comme le conseilient DELBET et LEVEUF permet de constater une bilirubinurie passagère. Tout de suite après la crise l’ictère diminue rapidement. La maladie est en outre caractérisée par des poussées fébriles brutales, intenses, toujours accompagnées d’une forte polynucléose. Il s’agit comme dans les autres crises cholédociennes de clochers fébriles qui durent de 2 ou 3 jours à peine. Signalons la grande valeur attachée par le Professeur CHiRAY à la splénomégalie pour af-

firmer le diagnostic de ces cas toujours très délicats.

DAT mes

I! suffit de lire les compte rendus opératoires des chirurgiens ou les compte rendus d’autopsie pour s’apercevoir qu’il arrive bien souvent qu’au cours d’une ictère par rétention chez un lithiasique, on ne trouve pas de calcul dans le cholédoque. Quelquefois il s’agit d’un calcul du cystique ou bien il n’y a aucun calcul dans les voies biliaires.

Le calcul du cystique dans sa forme ictérique ressemble beaucoup à lictère du calcul du cholédoque, mais comme l’a fait remarquer FIESSINGER ni la maladie ni l'opération n’ont la même gravité dans les deux cas. Le début de l'affection est marqué par des coliques hépatiques fréquentes et souvent fort intenses sans fièvre avec léger et court subictère. Puis bientôt apparaissent l’ictère et la fièvre, sans grands frissons, seulement sensation de frissonnements et de fatigue générale. L’état général n’est pas celui d’une grande affection biliaire le pouls dépasse rarement 110, la langue n’est pas sèche, la T. A. ne tombe pas audessous de 13,7. Les urines ne contiennent pas d’albumine. On découvre en plus de ces symptômes, un foie un peu gros et douloureux, une vésicule accessible, débordante et douloureuse. Au bout de 15 jours la fièvre descend lentement, les matières se recolorent, mais si l’ictère s’efface il reste toujours une vésicule très douloureuse. Brusquement à l’occasion d’une émotion, d’une purgation, d’un voyage en voiture tout recommence, fièvre, grosse vésicule, ictère avec décoloration des matières. La nouvelle poussée

est souvent plus longue que la première, on intervient