L'IMAGE THORACIQUE APRÈS LA, RESPIRATION

Dès les premiers mouvements respiratoires, avec l’entrée de l’air dans les poumons, il devient rapidement possible de distinguer les uns des autres les organes qui se trouvent à l’intérieur de la cavité thoracique. Les!{poumons, en se gonflant, en se remplissant d’air, occupent plus de volume. Le cœur, les poumons, et parfois le thymus, peuvent être vus nettement séparés ou délimités, se détachant sur la transparence des plages pulmonaires.

Parois du thorax. — Le développement des poumons a supprimé l’affaissement des côtes supérieures, le thorax a maintenent l’aspect d’un seul tronc de cône (Schéma 1),.il a un aspect que l’on peut comparer à un demiovoïde; peu à peu il évoluera vers sa forme définitive, le poumon du nourrisson de six mois ayant un thorax dont la forme peut être sensiblement assimilée à celle de l’adulte. | :

En opposition avec ce qui se passe chez l’adulte, où la partie postérieure des côtes est plus haute que l’antérieure, les côtes du nouveau-né sont à peu près horizontales, naissant presque à angle droit avec l’axe de la colonne vertébrale; l’ouverture supérieure du thorax est sensiblement perpendiculaire à l’axe du corps. Le sternum est porté en avant, il est très nettemenit visible sur des vues en oblique ou en transverse, par ses quatre à cinq points d’ossification qui ne sont pas encore réunis.

PA Les espaces intercostaux sont tendus entre des côtes relätivement peu épaisses.

« Le thorax est en position d'inspiration et l’exten- « sion des côtes dans les mouvemients respiratoires ne « peut être que faible, aussi la respiration est-elle dia- « phragmatique » (RIBADEAU-DUMAS). \ à

F1G. 2. — Thorax de nouveau-né quelques instants après la maissance. Thorax en demi-ovoïde, le cœur se détache sur la clarté du parenchyme pulmonaire.

Pourtant la respiration modifie très nettement la forme et le volume du thorax.

Enfin, et jusqu’à ce que le nourrisson commence à se tenir droit, sa colonne vertébrale est rectiligne, ne présentant pas encore les courbures dorsale et lombaire. Pour terminer, notons que sur une coupe horizontale

passant par la partie moyenne du thorax d’un nouveauné, le diamètre antéro-postérieur est-presque aussi grand que le diamètre transverse, le thorax est sensiblement rond.

Diaphragme. — Le diaphragme a généralement un aspect régulier en dôme, avec toutefois la coupole droite un peu plus haute que la gauche. Cette disposition peut. être pourtant modifiée, soit par une forte élévation de la coupole droite par hyperhépatie, soit au contraire par une élévation de la coupole gauche par une volumineuse poche à air gastrique. Très souvent, lorsque le nouveau-né est venu au monde étonné et qu'il a été nécessaire de pratiquer des manœuvres d’insufflation, une grande quantité d’air passe dans les voies digestives, remplissanit estomac, intestin grêle, parfois même le colon. Dans ces cas on comprend que le diaphragme puisse être soulevé par une poche à air gastrique ou colique. Le centre phrénique correspond à la limite inférieure du cœur et n’en peut être séparé, de la même façon que chez l'adulte.

Poumons. Avec la pénétration de la première bouffée d’air, le parenchyme pulmonaire va commencer à se déplisser, à se désatélectasier, et dans un délai très bref, cinq minutes pour Wasson dans les cas d'accouchement

facile et normal, —- ces cas doivent bien comporter 95 % du total des accouchements, -— le poumon entier a pris

place dans la cavité ‘thoracique.

Dès ce moment les champs pulmonaires ont à la radiographie un aspect clair, régulier, bien homogène, qui s'oppose, par sa clarté, à l’aspect dense, opaque, qu’il présentait avant la respiration. Sur cette clarté se détachent les organes voisins.

Le parenchyme pulmonaire est parcouru par de très fines lignes légèrement sinueuses, issues des hiles, t qui d’après KoHLER seraient exclusivement dues au réseau artériel pulmonaire. Il nous semble que c’est là le premier dessin de la trame broncho-vasculaire, d'autant plus

LA OS que parallèlement nous voyons partir des hiles de petites traînées d’air entourées par d’étroites lignes d’une nette densité.

Un physicien américain, Vox REUSS, a calculé que la

capacité respiratoire du nouveau-né était de 17 eme. au

F1G. 3. — Cliché pris 8 heures après la naissance. Aspect marqué

de la trame vastulaire, petites lignes à point de départ hilaire divergeant dans les poumons.

bout des 20 premières minutes, et qu'au bout des 6 premières heures de vie eile était passée à 36 cme.: il ne semble pas que cette augmentation de la capacité thoracique ait une répercussion sur la transparence du thorax aux Rayons X. |

Au fur et à mesure de ce développement, au milieu de la Lexture broncho-vasculaire du poumon, des ombres peuvent apparaître dans le parenchyme puimonaire, plus

rod

ou moins nettes, plus ou moins denses, elles ne peuvent être trouvées que par une radiographie systématique quotidienne, car elles ne s’accompagnent d'aucun phénomène pathologique, et disparaissent au bout d’un temps variable sans laisser la moindre séquelle, Pendant leur visibilité le bébé n’a pas présenté la moindre élévation thermique, son comportement a été absolument normal.

Les plus fréquentes de ces ombres sont ce que WEY- MULLER, BELL et KRAKULIK appellent des « linear markings » qui s'étendent loin à travers le parenchyme pulmonaire. Elles sont généralement moins distinctes après les trois premiers jours, mais elles sont de tout temps suffisamment denses pour être prises, si l’on n’est pas prévenu, pour des images de troubles pathologiques pulmonaires. Cependant, comme, ainsi que nous lavons dit précédemment, les enfants, présentant ces images, apparaissent parfaitement normaux, nous n’ayons d’autre choix que de considérer Ces images comme normales. A

côté de ces images en « traits » on a décrit de petites * images nodulaires, de petites zones de densification. Tou-

tes ces images qui ne retentissent jamais sur l’état du nouveau-né, qui-disparaissent sans laisser de traces, doivent donc être classées comme des ombres normales.

Jusqu'ici nous avons envisagé le cas le plus fréquent, le cas à peu près le seul rencontré, où l’ampliation pulmonaire se fait sans difficulté, sans laisser de zone d’atélectasie. Mais dans certains cas le déplissement des alvéoles pulmonaires se fait lentement, irrégulièrement, un lobe entier restant totalement ou partiellement.collabé, ou bien quelques petites zones de parenchyme restant seules avec une expansion incomplète.

Voici ce que dit W.-W. Wasson qui a particulièrement étudié et décrit ces phénomènes ; « Dans certains cas d'accouchement normal, aisé, « avec l’enfant dans de bonnes conditions, les poumons « donnent l’aspect de pleine expansion moins de cinq « minutes après l’accouchement. Par contre, dans des

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« cas absolument semblables d'accouchement aisé, mais « plus souvent en cas d'accouchement difficile, prolongé, « l’expansion des poumons se fait lentement, laissant des « lobes entiers atélectasiés ou avec de petites zones dis- « persées d’atélectasie ».

EG. 4. — Même aspect normal du parenchyme pulmonaire. Cliché pris 48 heures après la naissance. Ombre thymique quadrilatère.

Radiologiquement ces atélectasies à la naissance, par lenteur de l’ampliation pulmonaire, se remarquent par un lobe ou une zone de densité uniforme, comparable évidemment à la densité du poumon n'ayant pas respiré. Quand il s’agit de petites zones dispersées, celles-ci se détachent nettement sur la clarté du reste de l’image pulmonaire. Cliniquement cette atélectasie ne s’accompagnerait pas de cyanose, de respiration superficielle; l’étude de ces phénomènes cliniques dépasse le cadre de cette

thèse et nous ne pouvons que renvoyer à l’article de DEBrÉé, MARIE, Lamy et MIGNox.

Radiologiquementit, les ombres de ces atélectasies du nouveau-né n’ont pas la distribution d’un processus pathologique ordinaire, quoiqu’elles puissent, d’après WAsE SON, simuler certains aspects de broncho-pneumonie ou d’œdème du poumon.

Certaines de ces zones d’atélectasie ne s'étendent à leur place normale qu’au bout de quinze jours, le poumon ayant à ce moment un aspect absolument normal. On peut donc dire que le temps nécessaire, pour que lés poumons remplissent complètement la cage thoracique, varie entre cinq minutes et quinze jours.

Mais ces aspects particuliers n’ont pas été trouvés si fréquemment par tous les auteurs, certains même comme FARREL dans une étude qui porte sur 159 nouveau-nés, n’a jamais trouvé de zone d’atélectasie, même aux bases qui d’après cet auteur seraient les régions d’activité réspiratoire les moins intenses. WEYMULLER sur 35 nouveaunés radiographiés a trouvé un enfant qui présentait « quelque chose de semblable » à l’atélectasie, et dans ce cas l’ombre pulmonaire disparut en 34 heures.

Pour notre part nous n’avons jamais eu la surprise de rencontrer d'images de ce genre chez le nouveau-né normal. Il faut dire que en cas d’accouchement long et difficile, ou bien en cas de dystocie, lorsque le nouveauné semblait avoir souffert un tant soit peu de l’acte obstétrical nous nous sommes abstenus de le radiographier, afin de lui éviter toute fatigue et tout choc supplémentaire. Cette façon de procéder diminue considérablement nos chances, puisque c’est dans cette catégorie de nouveau-nés que l’on rencontrerait le plus de ces images d’atélectasies muettes à l’examen et uniquement décelables par la radiographie.

Médiastin et hiles. —— La médiastin, à première vue, n’est, toutes proportions gardées, guère différent de celui