DE

ÉTAT de contribuables en retard de payer

N^ d'enregistrement.

leurs impositions communales.

Nom, prénoms,

profession

et demeure

des retardataires.

Cotisations Nature. Montant.

Poursuites.

Total.

Observations.

Certifié exact et conforme aux rôles rendus exécutoires par la Députation permanente du Conseil provincial d , le 19 (1).

A , le 19 Vu par le Collège des bourgmestre et échevins.

Le Receveur communal,

PAR LE COLLEGE

Le Secrétaire communal ,

Le Bourgmestre,

(l) Cette mention sera supprimée s'il s'agit de taxe indirecte.

Modèle.

Lettre rappelant l'envoi d'une contrainte.

Province de ... , le 19 .

Administration communale de

Recette communale.

Objet :

CONTRAINTES MoDsleuT et honore Collègue,