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où il est très difficile de reconnaître ce qui subsiste des lésions.
Et pour peu qu’un système de brides maintienne le moignon derrière les obstacles osseux du sommet, qu’un épanchement liquidien survienne ou qu’une pachypleurite s’installe, on sait les difficultés d’interprétation que peuvent causer de telles éventualités. Grâce à la tomographie, on pourra souvent démêler ces processus complexes et les renseignements obtenus seront d’une importance pronostique considérable.
Souvent le pneumothorax reste incomplet par suite de la présence d’adhérences pleurales. La tomographie dans ce cas particulier risque de nous fournir que des renseignements fragmentaires et imprécis. La pleuroscopie ocmme méthode d’exploration lui est de beaucoup supérieure quantitativement et qualitativement.
Tout au plus la tomographie peut-elle fournir un argument en faveur de la section en mettant en évidence un reliquat de cavité en regard de l’implantation d’une bride, ou inciter l’opérateur à la prudence si l’on découvre que la bride est tunnelisée par une caverne.
Certains malades ont un pneumothorax total, le collapsus semble bon, il n’y a pas de bride; le côté opposé paraît intact. Néanmoins, l’expectoration se maintient bacillifère. Une tomographie est susceptible de nous montrer que le côté opposé est réellement sain, de faire apparaître dans le moignon pulmonaire une image cavitaire persistante. Il y a bien collapsus du parenchyme sain, mais l’ulcération reste béante.
La tomographie devra, comme nous l’écrivions plus haut, être mise en œuvre comme test de guérison. Elle permettra de s’assurer de la persistance ou de la disparition de l’image pathologique au sein des ombres qui peuvent exister dans le moignon.
Enfin, longtemps après l’abandon du pneumothorax, dans un hemithorax devenu sombre, la tomographie permettra de déceler la réapparition des lésions, ou la persistance de la guérison derrière l’écran formé par la pachypleurite, la sclérose, la rétraction thoracique et médiastine.
92° LA PHRÉNICECTOMIE.
Ce mode de collapsothérapie a bien perdu de son crédit, mais ses indications plus restreintes sont désormais mieux étudiées.
On la réservera surtout aux cavernes de la base entourées de parenchyme sain qui en permettra la rétraction.
Le tomogramme nous permettra de préjuger des chances de succès de cette intervention. Après l’intervention, il permettra de rechercher la persistance de la cavité souvent difficile à mettre en évidence. Elle peut être, en effet, masquée par l’ascension du diaphragme ou refoulée contre le médiastin.
Signalons également les cas de disparition cavitaire paradoxale, souvent provisoire, à la suite des interventions sur le phrénique, comme pouvant bénéficier de la méthode.
J°"TA THORACOPLASTIE.
Les auteurs allemands W. ScHMIDT, JUSBAZIC, ont des premiers montré l’apport de la tomographie dans la chirurgie thoracique. Dans ce domaine la méthode est susceptible de rendre des services aussi bien avant l'intervention, pour en préciser les indications et le plan opératoire, qu'après l’intervention pour en apprécier les résultats.
Le choix des indications doit être le fruit d’une étroite collaboration médico-chirurgicale. Il nécessite, au préalable, une étude très poussée du malade et des lésions qu'il présente; l’indication du type de thoracoplastie sera fonction de ce bilan.
MAURER et ROLLAND ont exposé ces idées dans un rapport qui constitue une remarquable mise au point de la question. A côté de la clinique, l’élément radiologique occupe ici une place capitale. Plus que dans le pneumothorax, importe l’unilatéralité lésionnelle. Mé-
tn
connaître cette règle serait s’exposer à des catastrophes.
Les tomographies permettent de fouiller le côté opposé. On aura quelquefois la surprise d'y découvrir de petites cavernes au milieu d’un tissu infiltré de sclérose, ce qui constituera une contre-indication. L'état du poumon symétrique une fois bien établi, l’étude radiologique portera sur le côté malade.
Il conviendra d’apprécier la tendance rétractile des lésions. La tomographie mettra bien en évidence l’attraction trachéale et cardiaque. Ce signe permettra d’escompter la rétraction secondaire, une fois la lésion désolidarisée du squelette costal. En outre, la fixité du médiastin permettra d'éviter la fuite des cavités en dedans ou en bas.
La tomographie précisera la forme de la cavité, sa profondeur, son étendue d’arrière en avant et du dedans en dehors, ses rapports. Elle permettra d’apprécier les résultats entre les différents temps opératoires.
En effet, alors que dans le pneumothorax le parenchyme est rendu généralement plus accessible à l’exploration radiologique, il en va tout autrement dans le cas de thoracoplastie.
Souvent se constitue un véritable « bloc post-opératoire » où se cachent les cavités. Il réalise une zone d'ombre où l’on ne saurait démêler la part des néoformations périostées, de la plèvre, des atelectasies périlésionnelles par compression bronchique, du collapsus, des secrétions retenues. De plus, les cavernes ont tendance à se réfugier dans les angles morts (BRAUER), costomédiastinal antérieur, costomédiastinal postérieur.
Les radiographies en différentes incidences sont généralement impuissantes à éclairer ce problème.
La tomographie, en effaçant le squelette, pénètre les angles morts. Elle met en évidence les reliquats cavitaires. Elle indique à quel niveau devront porter les temps opératoïres complémentaires.
Nous conclurons avec MALENCHINI et VACAREZZA : « Les résultats d’une thoracoplastie, à l’heure actuelle,
doivent contrôlés au moyen des coupes radiographiques; cette méthode est l’unique moyen qui permette d'affirmer une guérison anatomique. »
Malheureusement, quelques cas sont encore très difficiles à interpréter et le doute peut persister même après tomographie.
4° PNEUMOTHORAX EXTRAPLEURAUX.
Il semble, avec les techniques actuelles, que le pneumothorax extrapleural soit de plus en plus préféré à la thoracoplastie. Cette intervention est de beaucoup moins inesthétique que la thoracoplastie et ses résultats très satisfaisants.
Le pneumothorax extrapleural sera contre-indiqué si le tomogramme fait apparaître le siège sous-pleural de la cavité. Cette position marginale crée un danger d’hémorragie d’origine cavitaire, ou de perforation pulmonaire non pas tant par fausse manœuvre que secondairement par nécrose..
Si après l’intervention le tubage ou les crachats sont encore bacillifères, les radiographies en coupe nous permettront de voir si le collapsus de la caverne est insuffisant,
« Le Pneumothorax extrapérioste » de O. PANETH ne tient plus compte des contre-indications plus haut mentionnées. En s'inspirant et en modifiant la technique de O. PANETH, L. MAYER et ROUGEMONT ont obtenu d'excellents résultats. Cependant, la tomographie ren-
dra toujours de précieux renseignements avant et après l'intervention.
