CHAPITRE II

TOMOGRAPHIE ET ABCES DU POUMON

En matière d’abcès du poumon, l’examen radiologique est le complément fondamental et indispensable de l’examen clinique. La bronchoscopie employée dans ce seul but, s’avère d’une utilité restreinte. Certes, elle peut montrer, dans des mains expertes, la bronche qui « donne » du pus, et ainsi permettre une localisation générale de l’abcès. Elle sera surtout utilisée dans le but de diriger une exploration lipiodolée.

SERGENT et KOURILSKY ont montré cliniquement et expérimentalement que la visualisation lipiodolée de l’abcès du poumon, par voie bronchique, est rare. À l'heure actuelle, le jeu de sonde de METRAS, en permettant le cathétérisme de toutes les parabronches, devrait automatiquement permettre au pneumologue expérimenté, l’injection lipiodolée de la poche d’un abcès. Ce que nous affirmons est d'autant plus logique, si nous admettons la division du poumon en « zones » autonomes pourvues d’une ventilation et d’une vascularisation propres, comme nous l’ont démontré les recherches récentes de LUCIEN, GRANDGERARD et WEBER (Nancy), de PIERRET, COULOUMA, BRETON et DEvos (Lille). Cette exploration instrumentale si perfectionnée soit-elle, ne permet malheureusement pas dans tous les cas d’atteindre le but.

La tomographie peut compléter nos moyens habituels de localisation ou s’avérer seule capable de repérer une collection intraparenchymateuse invisible sur

un cliché, soit du fait d’une opacité totale, soit du fait de la superposition des différentes ombres qui se confondent sur un plan de projection unique.

D’après CHAOUL, GREINEDER, VAUCHER et UHRIGT, l’abcès se traduit sur.les tomogrammes par une ombre d’opacité non uniforme qui se résout à la périphérie en ilôts d’aspects bronchopneumoniques. On y distingue une ou plusieurs cavités, sous forme de bulles claires, à parois lisses. En outre, la tomographie peut mettre en évidence la bronche de drainage.

En faisant apparaître la cavité au milieu d’une zone densifiée, en permettant l’analyse des systèmes cavitaires complexes, la méthode des coupes réalise un apport qu’on ne saurait négliger. Mais c’est surtout dans le diagnostic de localisation qu’elle offre de précieuses indications.

La période médicale passée, il convient de recourir au traitement chirurgical, au moins dans les abcès circonscrits,

Les abcès hilaires d’un abord périlleux, sont souvent drainés par les bronches et relèvent de la broncho-aspiration.

Les abcès siégeant dans un lobe, ou la périphérie, sont justiciables de l’ouverture large et il convient de les aborder par la voie la plus directe.

D'où l’importance du temps préalable de localisation. L’exploration lipiodolée ne sera pas négligée. Les radiographies sous diverses incidences de FOURESTIER pourront nous apporter de précieux renseignements.

La tomographie complètera cette recherche et souvent même sera la seule à nous fournir tous les renseignements désirés. Elle nous permettra de savoir si l’abcès est antérieur, central ou postérieur. Elle nous indiquera, au millimètre près, la distance qui sépare l’abcès de la paroi.

Enfin, comme l’ont montré BEZANCON, AZOULAY et BERNAL, la guérison de l’abcès par le seul traitement médical reste une éventualité fréquente. La tomogra-

phie permettra alors d’en suivre l’évolution et d’en contrôler la guérison.

OBSERVATION

P... Angel, 40 ans.

Envoyé dans le service par le Docteur LASSERRE.

Mars 1946 : Etat grippal.

Avril 1946 : Toux, expectoration abondante, purulente, fétide (type vomique fractionnée).

Radiographie en frontale (fig. 2).

P. D. : Opacité dense de forme vaguement elliptique dont le contour supérieur affleure les quatrième et cinquièmes côtes et la limite inférieure empiète largement sur le médiastin et le profil costal droit.

P. G. : Normal, on note toutefois une accentuation de la trame broncho-vasculaire gauche.

Radiographie en profil droit : Le cliché, tout en étant moins net que le frontal, nous permet de penser à une image de zonite ventrale moyenne.

Tomographie (fig. 2 bis) : Les tomogrammes faits de 2 cm. en 2 cm. (12-10-8-6) du plan d’appui, nous permettent de voir au milieu de l’opacité dense du poumon droit une image ovoïde aux bords anfractueux déchiquetés dont les diamètres vont en diminuant au fur et à mesure qu’on diminue la distance au plan d’appui.

Cette image représentée mentalement dans l’espace a la forme d’une poire aplatie à grand axe sagittal, à sommet postérieur et à base antérieure. Le tomogramme à 12 cm. du plan postérieur nous montre la parabronche qui très probablement draiïine cette cavité.

La visualisation lipiodolée du lobe moyen a permis, après remplissage, de situer sur des radiographies en différentes incidences, la position exacte de la cavité. La tomographie nous avait fourni des renseignements précis sur sa topographie, ses dimensions, sa forme, l’exploration lipiodolée confirma toutes ces notions.

L'examen des crachats ne révélant pas de B. K. mais une flore banale, l’aspect, la fétidité de cette expectoration nous ont permis de porter le diagnostic d’abcès du poumon, que les renseignements radiologiques nous avaient laissé soupconner. É

Fig. 2 bis