CHAPITRE III

TOMOGRAPHIES dans les BRONCHECTASIES et les KYSTES AËRIENS

La dilatation des bronches est une maladie très fréquente. La reconnaître, c’est identifier bien des syndromes broncho-pulmonaires traînants, depuis le catarrhe bronchique chronique jusqu’à certaines suppurations et certains cancers pulmonaires en passant par la plupart des scléroses pleuro-pulmonaires de la base.

MaATTEr tout ne reconnaissant la valeur de l’exploration lipiodolée des bronches, en limite les indications. Le praticien doit savoir qu’un mauvais état général, une tare cardiaque, une tuberculose pulmonaire fébrile, une hémoptysie récente, une image cavitaire montrant dans sa clarté des ombres arborescentes de gros vaisseaux dénudés, sont des contre-indications absolues. En outre, elle peut provoquer des syncopes brusques au début de la préparation. Cet accident est généralement imprévisible.

Les images sans préparation sont, d’après lui, suffisantes pour porter un diagnostic d’ectasie bronchique, le lipiodol en simplifiant la recherche confirme avec grande netteté les symptômes observés, sans être pour cela, en général, indispensable.

Sans préparations, ces aspects se reconnaissent :

a) Au dessin de la paroi bronchique : Disposition en « double contour » plus ou moins parallèles ou en

ee

cercle épais, continuité de l’ombre linéaire avec les traits accusés des parois bronchiques hilaires;

b) A l’aspect de la lumière qu’elle borde : Là ou la clarté bronchique devrait apparaître réduite sous l’aspect d’une mince ligne claire, se voit une large zone transparente, allongée, fusiforme, monilforme ou en projection ovolaire arrondie toujours irrégulière. Ces clartés peuvent donner l’aspect de mie de pain; près du hile, l’aspect en rosette.

Mais leur disposition, commandée par la distribution en grappe des rameaux bronchiques moyens et fins, réalise souvent un aspect d'ensemble typique : C’est l'aspect en « digitations juxtaposées ». Le contour des digitations est irrégulier, leur terminaison est souvent ampullaire, sacciforme, ou en doigt de gant. Le rameau bronchique dilaté se continue vers le haut avec la bronche qui lui a donné naissance en se divisant; ce rameau a cependant un calibre supérieur à la bronche dont il est né. Ce symptôme radiologique a une grande valeur pour le diagnostic de la dilatation bronchique : Il est son expression radiologique;

c) Au siège des images anormales ainsi dessinées : Le siège de ces aspects bronchectasiques est généralement le pédicule inférieur. La lésion est le plus souvent visible à droite. Il s’agit seulement de prédominance, car aux bases la dilatation bronchique est presque toujours bilatérale. Il faut rechercher cette bilatéralité dont la constatation dans certains syndromes obscurs de la base est un appoint précieux pour le diagnostic.

En parlant des ombres pleurales, cet auteur ajoute : < Les ombres pleurales, médiastine inférieure, diaphragmatique ou toutes deux combinées en « zonite » paracardiaque ou en équerre sont un des meilleurs signes radiologiques indirect des bronchectasies du pédicule inférieur qui constituent la grande majorité des dilatations bronchiques observées en pratique.

Depuis l’apparition de la tomographie, quelques auteurs (en Allemagne en particulier), ont soutenu que le diagnostic des dilatations bronchiques constitue une

des indications majeures de la méthode (Sopp). La majorité des auteurs français, tout en reconnaissant la valeur de la tomographie, préfèrent l'exploration lipiodolée. Le jeu de sondes de METRAS dans le cas particulier, peut rendre d’appréciables services. La tomographie ne vivra donc que des contre-indications plus haut énumérées.

On est frappé, à l’examen des tomogrammes, par la visibilité de l’arbre bronchique. Sur les coupes un peu postérieures au plan médian, la trachée et les grosses bronches apparaissent nettement, Les bronches de seconde et troisième division sont aussi visibles (cette visibilité est encore accrue lorsqu'elles sont entourées de parenchyme densifié). Mais au delà, les parois bronchiques sont minces et non opaques aux rayons X.

Si cependant, écrit KERLEY, les paroïs sont épaissies par des modifications malignes ou inflammatoires, elles peuvent être visibles.

La tomographie complètera donc les renseignements fournis par la radiographie. Les divers tomogrammes donneront une meilleure image des bronches ectasiées; ils soulèveront le voile des zonites paracardiaque ou en équerre et nous feront voir les bronches malades (voir première observation); ils nous prouveront la bilatéralité des lésions en permettant la dissection radiologique de bronche souche gauche qui est généralement masquée par l’ombre de l’arc inférieur du cœur. PAILLIART, JAPIOT et VIALLEZ nous ont montré l'intérêt de la tomographie dans deux cas de dilatations bronchiques du lobe supérieur, chez des malades où le lipiodolage des conduits aériens fut un échec.

Plus récemment, BoNTE et MARECQ (Lille) nous ont montré les possibilités de la tomographie dans l’exploration bronchique.

La méthode en coupe mieux que la radiographie ordinaire nous permettra une lecture analytique de l’arbre aérien, et toutes les fois que l’exploration lipiodolée sera contre-indiquée, nous aidera à porter le diagnostic de dilatation des bronches.

ro

OBSERVATION

S... Adrien, 48 ans, vieux tousseur.

5 décembre 1945 : Hospitalisé à l’Hôtel-Dieu pour expectoration abondante. Bacilloscopie positive. On diagnostique une ectasie bronchique intriquée de bacillose. Myocardite chronique.

5 mai 1947 : Entre dans le service du Professeur MorEL. Amaigrissement. Anorexie. Asthénie. Sueurs nocturnes, expectoration purulente, faciès cyanosé.

Radiographie : Cœur et médiastin en bonne place. Image en dôme de l’arc moyen droit,

P. D. : Forte accentuation de la trame broncho-vasculaire droite. Comblement des sinus phréno-costal et phréno-cardiaque droit.

A l’apex droit, opacités discrètes, probablement en voie de sclérose.

P. G.: Empâtement du hile gauche, l'ombre bronchovasculaire déborde l’arc inférieur gauche.

Tomographie : Les tomogrammes faits de 2 cm. en 2 cm, (6-8-10-12) du plan d’appui nous montrent : A droite une augmentation du calibre des bronches du lobe inférieur droit. L'image — à 12 cm. — est particulièrement suggestive. Les images en lorgnette des bronches prises en enfilade, ont leurs parois épaissies; on note aussi des images en rails de chemin de fer typiques.

Par la suite, le lipiodolage des bronches du lobe inférieur droit nous a montré des images d’ectasies bronchiques (en nid de pigeon). |

La bacilloscopie étant négative, le malade a été traité par la pénicilline endobronchique et est sorti du service très amélioré.

Dans l'étude radiologique des kystes du poumon, il y a lieu de considérer trois aspects différents :

A) Les kystes volumineux, en général uniques, occupant tout un lobe, voire un hémithorax entier. Dans ce cas, le diagnostic est fait sur la radiographie et la

seule erreur à éviter est de ne pas établir une confusion avec un pneumothorax;

B) Les grosses dilatations ampullaires des bronches qui réalisent par leur volume de véritables aspects kystiques. Cette forme est mise en évidence d’une façon particulière par le lipiodo-diagnostic;

C) La maladie kystique du poumon constituée par des kystes aériens multiples dont le volume varie de celui d’un pois à celui d’une prune. Ces kystes ont fait l’objet depuis plusieurs années d’études nombreuses par les auteurs américains. PRÉVOST, LIVIERATOS et BRINCOURT ont montré que les kystes aériens peuvent être visibles sans lipiodol. Ces kystes, s’ils ne sont pas suppurés, apparaissent dans les cas typiques, comme des cavités totalement claires, formant des images arrondies, tout au moins circulaires, limitées par un fin liseré. Sur des documents on voit quelquefois des images arrondies dont le diagnostic doit être fait avec les cavernes pulmonaires (DEBRE, PRUVOST, SERGENT).

En plus de ces deux ou trois aspects bien caractérisés, on en devine ou en soupçonne quelques autres dont les contours sont incomplets, soit qu’ils manquent de netteté, soit qu’ils chevauchent les uns sur les autres. |

Sur des radiographies de profil (SERGENT, PRUVOST). on note parfois mieux une grappe de trois ou quatre kystes. Cependant on a l’impression que le nombre de ces kystes doit être beaucoup plus élevé et que la radiographie ne peut les révéler pour les raisons suivantes:

1° Ces kystes, lorsqu'ils ne sont pas infectés, sont clairs. Leurs transparence est la même que celle des alvéoles pulmonaires saines. Ils ne sont mis en évidence que par leur paroi. Celle-ci est parfois très mince et réduite sur le film à un très fin liseré qui peut n’être pas perceptible.

Comme ces kystes sont parfois très nombreux, ils se superposent soit dans le sens antéro-postérieur, soit dans le sens transversal, et l’image obtenue sur le film