CHAPITRE TITI

Ces résultats étant connus, les zones neutres. étant pour chaque sujet facilement établies par le procédé que nous venons d’indiquer, nous allons examiner les différentes incisions classiques et chercher parmi elles quelles seraient les incisions préférables.

Il ne faudra pas oublier au cours de cette description des diverses incisions, l’inclinaison des nerfs par rapport à la ligne médiane et se souvenir que les incisions de choix devrai suivre la direction de ces nerfs dans les zones neutres.

1. — Incisions diverses de laparatomie pour plaies pénétrantes de l'abdomen

Dans le cas de plaie pénétrante de l'abdomen, si l’on veut réaliser une exploration large, les incisions de choix sont tout d’abord les incisions verticales surlalignemédiane. Nous nerevenons pas sur les avantages des laparatomies de la ligne blanche.

Les incisions latérales verticales ou pas assez obliques portant en dehors des droits devront être rejetées comme sectionnant les vaisseaux et nerfs intercostaux, ce sont des incisions antianatomiques.

Les incisions sous costales paralleles au rebord coslal et perpendiculaires par suite à la direction des nerfs intercostaux à leur arrivée dans la région abdominale, sont à rejeter comme sectionnant ces nerfs. De même l’incision d’Auvray pour taille d’un volet.costal coupant perpendiculairement les côtes et leurs nerfs du septième au dixième ou du huitième au onzième est à ne pas employer comme privant de son innervation la partie sus-ombilicale d’un grand droit. Nous reviendrons sur cette incision d’Auvray à propos de la découverte du foie.

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Les incisions anatomiques que nous pouvons réaliser sont de plusieurs sortes. S'il s’agit d’un coup de feu et s’il y a deux plaies de la paroi, un orifice d'entrée et un orifice de sortie, on peut inciser d’orifice à orifice si toutefois l’incision de réunion des deux plaies est possible dans une direction sensiblement parallèle aux nerfs et ne sort pas d’une zone neutre préalablement établie. Dans le cas où une telle incision est impossible on à intérêt à réaliser au niveau de l’un des orifices ou des deux une incision anatomique qui, sans quitter la zone neutre, peut être assez étendue et donner sur la région que l’on désire explorer un jour tres suflisant.

a) L'exploration de la partie inférieure de l'abdomen se fait. aisément par la laparatomie iliaque que l’on fait à quatre travers de doigt au-dessus de lépine iliaque antéro supérieure et qui est parallèle à l’arcade de Fallope, parallele par suite à la direction du nerf abdomino-génital est située entre le douzième nerf en haut et ce nerf en bas. Cette laparatomié peut être ou toute antérieure allant de l’épine iliaque presque jusqu’au pubis, ou bien elle peut être latérale avec une branche postérieure très oblique parallèle aux fausses côtes et une branche antérieure descendant comme la précédente parallélement à l’areade de Fallope, mais s’arrêtant à moitié route de cette arcade. Toutes ces incisions peuvent être faites dans une zone neutre et dans ces conditions ce sont de bonnes incisions anatomiques.

b) L'exploration de l'étage supérieur de l'abdomen se fera par une laparatomie transversale horizontale. Cette laparatomie devra, en effet, être haute et sus-ombilicale, car sa direction absolument transversale ne s’accomodera pas de la légère obliquité ascendante des nerfs supérieurs ni de l’obliquité descendante des nerfs inférieurs. Cette laparatomie pourra se faire un peu au-dessus de l’ombilic, entre-les neuvième et dixième nerfs au niveau de la zone neutre qui les sépare. Nous avons vu, en effet, que le dixième nerf était le plus souvent transversal, Une laparatomie absolument transversale, trop haute ou trop basse, aurait donc les mêmes inconvénients qu’une laparatomie verticale juxta-médiane. Au point de vue du jour qu’elles donnent, ces laparatomies transversales ou un peu obliques sont aussi satisfaisantes que les laparatomies verticales.

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