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sion de la gaine va relâcher les muscles de l'abdomen puisque leur tendon est ainsi seclionné. Après cela, inciser un à un les muscles, d’abord franchement le grand puis le petit oblique, aller prudemment en sachant anatomiquement dans quel plan on est. On ne voit pas le nerf intercostal ; si on le voit sur le transverse, l'écarter. Enfin, dissocier le transverse et non le sectionner, car cette dissociation, conseillée pour tous les muscles par Bakes, n’est pas mutilante. pour le transverse et permet d'éviter sûrement le péritoine. Il faut obtenir un accès facile au hile. L’incision lombaire aboutit sur le bord externe du rein. Les incisions de Pean et de Bakes vues plus haut sont placées au-dessous du hile. Le hile répond en effet à la quatrième lombaire et l’ombilic à la troisième ou quatrième (Luska) et même au disque intervertébral entre la troisième et la quatrième (Descomp). L’incision sera donc sus-ombilicale dans le sens de la onzième côte « dont l'extrémité interne désigne le hile comme un doigt indicateur ». (L. Bazy).

Doit-on couper le muscle droit ? En général la réclination du muscle, après ouverture de sa gaine, suffit. Si on a affaire à une tumeur énorme, couper le droit et même celui du côté opposé : — ce que nous avons vu faire à Saint-Mandrier pour un sarcome du rein. — Tous les nerfs de cette incision que nous venons de décrire restent parfaitement anatomiques et n’entraînent aucun des désordres qui nous ont fait rejeter d’autres incisions.

Découverte du rein. — Décoller le sac péritonéal et refouler en avant le sac et la loge rénale. Reconnaître le fascia de Zuckerkandl à son aspect brillant et nacré, tandis que le péritoine est mat, et fixer ce fascia avec deux pinces à cadre. Inciser ce feuillet et dégager uniquement la face antérieure du rein, mettre .

un écarteur large pour remplacer la main et on a ainsi tout le

sac péritonéal refoulé, et sous la vue exactement l'uretère et le hile, ce qui permet de lier au besoin l’uretère et les vaisseaux avant d'entreprendre des ruptures d’adhérences pathologiques ou une néphrectomie.

Fermeture de la paroi et drainage. — Abandonner la valve, tous les organes reviennent dans la large brèche. On peut drainer, mais on tend actuellement à abandonner tout drainage (Mock, Journal urologie, 15 sept. 1913), notamment dans les néphrectomies pour tuberculose rénale. Si on draine, on le fera

par l'angle externe de la plaie ou bien en faisant un orifice dans -

la paroi postérieure.

Reconstituer en trois plans la paroi, ou plus simplement en deux, un pour le transverse et le petit oblique. l’autre pour le grand oblique, par points séparés au catgut. Reprendre la gaine du droit, on obtient ainsi une ligne de ue antérieure non gênante pour le malade allongé.

Cette incision est donc parfaite au ne de vue anatomique en ce qui concerne la paroi; mais elle continue à l'être complètement dans les plans profonds pour l'atteinte de l’organe. Cette incision est le type le plus parfait de l’incision anatomique, ménageant, pour atteindre un organe aussi profond que le rein, les nerfs, les muscles et le péritoine. De plus, la cicatrice de réparation peut se faire très solidement et aucune suite fâcheuse de l'intervention ne doit être à craindre.

Cette incision est en outre l’incision de choix dans une indécision de diagnostic. On peut par là explorer le rein opposé par le palper à travers le péritoine, enlever une vésicule bihaire, une tumeur pancréatique ou un angle du colon. La voie iombaire garde comme indication la néphropexie et la néphrotomie pour collection purulente.

Les incisions par la voie lombaire sont, surtout pour la néphrectomie, l’incision parallèle à la douzième côte et au-dessous d'elle, c’est l’incision de Kuster.. On peut faire aussi l’incision de Cooper franchement transversale. La première de ces incisions est bonne comme étant parallèle au douzième nerf el au-dessous de lui, la seconde élant trop transversale, étant donné qu'elle’est basse, coupe le douzième nerf sûrement et peut alteindre le onzième.

Pour atteindre le rein par la voie transpéritonéale, on peut faire l’incision médiane antérieure ; ce procédé est abandonné. L’incision latérale externe de Langenbuch qui sectionne l’innervation du grand droit droit, doit elle aussi être abandonnée.