Voies d'accès sur la région rétropéritonéale

Nous venons de voir l’élude des diverses incisions qui donnent accès au rein. Les mêmes conclusions s’appliqueraient lorsqu'il s'agira d'accéder sur l’uretère, les ganglions lombo-

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aortiques, les gros vaisseaux du bassin. Nous ferons remarquer que pour beaucoup d’affections rétropéritonéales le diagnostic,

étant donné la profondeur de la lésion, reste dans l'incertitude,

il faudra employer une incision qui permette l'exécution de diverses interventions (appendicectomie, cholécystostomie, ouverture extrapéritonéale d’une mésocolite suppurée, évacuation d’un phlegmon rétropéritonéal urineux périuretéral, néphrotomie, extirpation des diverses tumeurs ou kystes rénaux Où pararénaux, hémostase d’un hématome..., etc.) La meilleure des incisions sera une incision presque transversale rappelant celle de L. Bazy pour les lésions haut situées dans le péritoine.

Pour les lésions bas situées, nettément sous-ombilicales, lincision, comme les nerfs, devient oblique et doit passer entre le douzième nerf et les abdomino-génitaux. C’est là, après section des muscles et soulèvement du péritoine, l’incision idéale que lon peut faire aussi longue que possible. Elle part de la masse lombaïre, sur la douzième côte, pour aller passer apres

. un trajet direct (le trajet courbe employé parfois risquant de

léser les abdomino-génitaux} à un large doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, puis suivre l’arcade jusqu’à son milieu et à un centimètre au-dessus d’elle. C'est la combinaison des incisions de Morris, Israël, Kœænig, Le Dentu, Chevassu, etc. Pour donner une idée de la commodité de ces incisions anatomiques, nous donnerons deux observations inédites du Docteur Jean qui concernent deux phlegmons du mésocolon ascendant, opérés par cette voie anatomique ex trapéritonéale et guéris sans éventration, parce que les incisions passaient rigoureusement dans les zones neutres.

OgservarTion N° 1

Mademoiselle E..., 20 ans. Pas d’antécédents héréditaires ni personnels. Le ?5 juin, furoncle de la face siégeant à la joue gauche, avec lymphangite donnant un moment l'impression d’un érysipèle. Le furoncle guérit en une huitaine de jours. Le 20 juillet, la malade se plaint, dans l'après-midi, de douleurs dans l'abdomen, du côté droit. Un médecin appelé constate une légère défense dans la région iléo-cœæcale. Fièvre peu élevée : 38°. Pas

— de vomissements. Diète et glace sur l'abdomen, avec une potion à la

belladone.

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Le 29 juillet l'affection s aggrave, quelques vomissements bilieux, 40° de température. Pouls bien frappé à 110. Facies rouge non péritonéal. Je suis appelé auprès de la malade le lendemain, à 3 heures de l’après-midi. Les symptômes sont les mêmes. Du côté de l’abdomen, tuméfaction dans la fosse iliaque droite, commençant à un travers de doigt au-dessus de l'horizontale ombilie:le et descendant jusqu’à l’arcade. Défense très marquée, sous laquelle on sent une tumeur arrondie, grosse comme une tête fœtale immobile, et présentant en avant la sonorité colique en bande verticale. Tout est douloureux, surtout les points appendiculaires. Au toucher rectal, un peu d’empâtement dans la fosse iliaque à droite et douleur vive à la pression. Je porte le diagnostic d’abcès appendiculaire (péritonite enkystée). :

J’opère d'urgence le même jour, à 4 heurèé. ù

Anesthésie générale au mélange de Regnault. Pensant à une péritonite enkystée, je fais d’abord une incision de Roux-Mac Burney. Le péritoine est ouvert et l’appendice, un peu rouge, est accolé profondément au-dessous de l’iléon. La tuméfaction est nettement rétropéritonéale. L’appendice, adhérent et peut-être perforé sur sa face postérieure, est respecté, pour ne pas risquer l’ouverture de l’abcès dans le péritoine. L’incision est prolongée en arrière, jusqu à la masse sacro lombaire, transversalement ; le péritoine est décollé et j'arrive à la face antérieure du rein. La tuméfaction étant entre le rein et le péritoine ne pouvait être que dans le mésocolon ascendant. Plaçcant la pulpe des doigts de la main gauche en avant, je pénètre entre les deux feuillets du mésocolon ét je donne issue à un demi-litre de pus très fétide. Drainage et réfection des plans.

Suites opératoires bonnes, sauf une légère poussée de température de trois jours, due à un déplacement des drains. La remise en place des drains eut raison de cet incident.

Drains supprimés le 1er septembre. à

Gicatrisation terminée sans éventration le 12 septembre.

Malade revue le ?0 octobre. Gicatrice souple et solide. L’appendice paraissant avoir été infecté par le furoncle est probablement à l’origine dé ce phlegmon rétropéritonéal et une appendicectomie est à pratiquer à froid dans quelques mois.

Opservarion No 2

Quartier-maitre canonnier D..., 24 ans. Entrée à l'hôpital le 3 avril 1919, pour embarras gastrique fébrile. 389 le matin. 39°6 le soir. Vomissements alimentaires et bilieux. Aucun antécédent. Symptômes depuis 10 jours d’embarras gastrique, mais dans la fosse iliaque droite tuméfaction douloureuse.

AS rés ianEr

TA

Le 5 avril, le malade est évacué sur le service de chirurgie, Température à grandes oscillations, 39e à 3905 tous les soirs. Le pouls suit

. la température. Langue très saburale. Les vomissements ont cessé. Facies

non péritonéal.

Sous l’hypochondre, tumeur grosse comme une tête fwtale, lisse, légèrement mobile transversalement, donnant le contact lombaire, douloureuse au palper. Le point culminant de la tumeur est au-dessus de l’ombilic. Rien au Mac Burney. Le colon est en avant de la tumeur (examen radioscopique). Les urines sont normales. Rien au toucher rectal. Le diagnostic hésite (n'ayant pas de cystoscope, à cette heure, sous la main), entre :

a) Grosse vésicule biliaire. Mais il y a une zone sonore entre le foie et la tumeur ;

b) Pyonéphrose. Mais urines normales et aucun antécédent urinaire.

c) Phlegmon du mésocolon ascendant d’origine indéterminée. I’ Appers dice est indolore au palper.

Dans le doute, laparatomie transversale le jour même, allant du bord externe du droit jusqu’à la masse sacro-lombaire. Cette incision permettra, une fois le diagnostic fait, de pratiquer aussi bien une intervention sur la cholecyste qu’une néphrectomie ou qu’une ouverture du mésocolon par son bord postérieur. Le péritoine est récliné avec un large écarteur abdominal.

La face antérieure du rein est découverte. Le rein est intact. On explore le bord postérieur du mésocolon et deux doigts de la main gauche glissent, en avant entre les deux feuillets du méso et arrivent dans une large poche de pus, qui remonte en haut, presque jusqu’à la face inférieure du foie. Suture en trois plans avec drainage.

Suites normales : suppuration ayant duré deux mois.

Guéri le 30 juin. Cicatrice solide, sans éventration.

7. — Incisions anatomiques pour réfection de parois abdominales

Laparatomie de Depage. — Se fait dans le cas de relâchement de la paroi. On fait une incision transversale allant en droite ligne, d’une pointe d’une onzième côte à l’autre. Puis on fait, toujours de la pointe des onzièmes côtes et de chaque côté, une incision oblique vers Pombilic ayant la moitié de la longueur de l’incision transversale primitive. Au point où ces deux incisions obliques s'arrêtent, on fait deux incisions courbes qui se rejoignent en bas, au niveau du pubis, sur la ligne médiane, on resèque alors la ligne blanche jusqu’au bord interne des droits.

M rR = . En haut, toute la paroi est reséquée. On reconstitue après l’opération en rapprochant les bords du losange. La cicatriee est

en forme de T. Dans cette opération toutes les incisions sont

rigoureusement anatomiques. Les deux incisions latérales obliques sont parallèles au trajet du onzième nerf, la ‘branche

transvérsale de l’incision suit le trajet du dixième, en général,

transversal, et-les deux incisions courbes inférieures sont trop internes pour couper les nerfs. : ;

Laparoplastie de Weller Van Hook (Surgey gynecolagy and obstetris, Chicago, 6 juin 1919). On fait d'abord une première incision médiane sous-ombilicale,. dont l'extrémité inférieure s'arrête à trois ou quatre centimètres de la symphyse pubienne, on branche alors en T sur cette extrémité inférieure deux incisions latérales qui, parties à angle droit de l’incision médiane, se relèvent en déhors parallèlement aux fibres du grand oblique, ces incisions ont quinze centimètres de long, et n'intéressent d’abord que la peau et le pannicule adipeux. Ges lambeaux cutanés relevés, on taille ensuite aux dépens de l’aponévrose du grand droit et du grand oblique, recouvert de son aponévrose, deux lambeaux de forme semblable aux lambeaux cutanés. Le lambeau est taillé et relevé avec soin, de telle sorte que l’aponévrose antérieure du grand droit se continue avec le grand oblique et son aponévrose. Ces deux puissants lambeaux aponévrotiques sont alors entrecroisés au-devant de la ligne médiane.

Dans ce procédé, l'intérêt des incisions anatomiques disparaît, car ces inCisions ne vont pas jusqu’au petit obiique qui recouvre les nerfs intercostaux. RUE

Morestin et Desjardin emploient des procédés analogues dan la cure de l'obésité et dans les cas de grosses hernies abdominales.