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reviendrons d’ailleurs plus loin sur l’obliquité de ces nerfs, au sujet des directions à donner aux inCisions A AAES Quoiqu'il en soit, tous ces nerfs se dirigent vers le bord externe du grand droit en RER comme les nervures d'un éventail.

Au niveau du bord externe du muscle droit, les nerfs abandonnent un rameau perforant antérieur, puis pénétrent dans la loge du muscle et abandonnent plusieurs filets sur sa face postérieure, finalement au niveau du bord interne du muscle ils donnent un second rameau perforant antérieur. î

La région abdominale antérieure présente en outre les nerfs grands et petits abdominaux-génitaux. Entre le petit oblique et le transverse nous trouvons le grand abdomino-génilal. Ce nerf longe d’abord la crète iliaque à un ou deux centimètres audessus d’elle et au niveau de la partie antérieure de cette crete iliaque, il se divise en un rameau abdominal et un rameau génital. €

Le rameau abdominal est d’abord situé en arrière, entre le transverse et le petit oblique, puis il perfore le petit oblique pour cheminer finalement entre les deux obliques. En reclinant le grand oblique on voit ce rameau abdominal qui a l'aspect d’un faisceau aplati, il donne des filets aux deux obliques, puis il se porte obliquement en bas et en dedans et passe à environ trois centimètres au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure. Il se termine au niveau du grand droit en donnant deux rameaux perforants tout comme les intercostaux.

Le filet génital est beaucoup plus grêle, il s'engage dans le canal inguinal et n’intéresse pas la région qui nous occupe.

Le nerf petit abdomino-génilal est parallele au précédent, très peu au-dessous de lui, il se divise au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure en un rameau abdominal partageant la distribution du rameau abdominal précédent et en un rameau génital destiné à la région génitale.

Ainsi nous apparaît clairement la topographie nerveuse de la paroi abdominale : I1-y à huit nerfs importants qui assurent l’innervation de la paroi des grands droits en particulier et qui, de ce fait, ont une importance considérable. Ces sept nerfs sont les nerfs intercostaux de sept à douze et les deux abdominogénitaux.

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Nous avons vu plus haut que lous ces nerfs abordaient les grands droits d’une façon plus ou moins oblique mais telle qu'une incision verticale longeant le bord externe du muscle les coupe tous. (?est sur ce point que nous voulons attirer l'attention.

Les incisions verticales, telles que l'incision de Bevan pour. accéder aux voies biliaires, ou l’incision de Jalaguier pour la découverte de l’appendice, ou toute autre incision verticale portant sur le bord externe de laloge des droits ou en dehors de cette loge va sectionner en totalité ou en partie, suivant sa longueur, les nerfs qui innervent ie grand droit. Il en résultera qu'après l'intervention toute la-zone musculaire comprise entre l'incision et la ligne blanche sera privée de son innervation.

Est-ce alors un avantage que celui de pénétrer dans la cavité abdominale sans lésion musculaire appréciable mais en entrainant des désordres nerveux de cette importance? Un muscle sectionné même dans la totalité de son épaisseur, s’il reste bien nourri. et bien innervé, se réparera toujours. Avec une bonne nature, la fibre musculaire se cicatrise facilement. La section et la suture d’un muscle pratiquée aseptiquement ne peut pas être considérée comme devant entraîner dans la suite aucun: désordre ; si le muscle a gardé sa tonicité et toutes ses qualités: physiologiques, il se réparera à coup sûr et d’une facon parfaite.

Il en est tout autrement si le muscle a perdu son innervation et une partie de sa circulation, sa réparation est alors chose beaucoup plus difficile et peut même ne pas se faire. Dans des cas semblables, on est exposé à voir se produire des éventrations. Un muscle privé en partie ou en totalité de son innervation et de sa circulation devient mou, flasque, présente de la R. D. et constitue dans une paroi un lieu de moindre résistance.

Nous avons eu l’occasion de voir dans le service du professeur agrégé Rocher, lorsque nous faisions fonction d’interne dans son service à l'Hôpital des Enfants, une fillette atteinte d’une éventralion considérable consécutive à une laparatomie verticale juxta-médiane. Toute la paroi en dedans de l’incision, longue d'environ quinze centimètres, était molle, dépressible, sans résistance el sans tonicilé, une très grosse éventration en était résultée. La laparatomie avait supprimé toute l’innervation de la zone éventrée.

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Dans un autre cas, nous avons pu constater une éventration analogue à la suite d’une laparatomie verticale. Tous les chirurgiens, pendant la guerre, ont observé des éventrations semblables consécutives à des incisions antianatomiques, comme par exemple certaines incisions faites d’orifice à orifice sur une paroi abdominale et sans tenir aucun compte des nerfs importants que l'on détruisait pour joindre un orifice à un autre orifice. Nous avons observé aussi dans le service du docteur Jean, à l'hôpital maritime de Saint-Mandrier, un cas d’éventration sus-ombilicale par paralysie du muscle grand droit, à la suite d’une laparatomie oblique sous-costale de Fontan pour lépalite suppurée.

Malheureusement, à l’époque où nous avons entrepris ce travail il ne nous a pas été possible de rechercher sur un grand nombre de sujets la réaction de dégénérescence sur les muscles d’une paroi éventrée après avoir été privée de son nELVAOE à la suite d’uve incision antianatomique. :

HN est regretteble qu'une pareille recherche n'ait pas été systématiquement faite, car nul doute que les résultats en auraient été intéressants si on en juge par les deux faits que nous allons rapporter :

Nous avions pris dans notre service deux malades opérés d’appendicite à larmée d'Orient par le procédé de Jalaguier ; ces deux malades n'ont pas cliniquement d”’ éventration, re leur grand droit. à la hauteur de l'opération, est déjà plus flasque qu'à gauche. Nous avons fait rechercher sur eux, par notre camarade le docteur Laurès, chef du centre de neurologie, . la réaction électrique des droits des deux côtés.

Au faradiqne, chez les deux malades, diminution très nette de l’éxcitabilité {il fallait enfoncer le chariot de la bobine de Gaiffe de deux cent. de plus à droite qu’à gauche).

Au courant galvanique, chez le premier malade, le seuil: d’excitation était à peine modifié, mais chez l’autre, alors que le seuil du côté gauche était de 15 milliampères, il était à droite de 35 milllampères.

Sans doute le muscle droit a une innervation multiple, mais l'embryologie nous à appris son origine méltamérique, et il semble bien qu’il y a un métamérisme physiologique. La section d’un seul nerf intercostal sera peu sensible parce que la zone paralysée sera trop courte pour entraîner une éventration, mais

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dès que plusieurs nerfs seront intéressés, nous aurons tous les intermédiaires entre le simple manque de tonicité d’un point de là paroi, comme chez nos deux malades, et une large éventration par amyotrophie paralytique, comme il y a tous les intermédiaires une la simple réaction de Duchesne et ja R- D. totale.

De tout ceci il résulte que, si nous pouvons sans grands inconvénients sectionner un muscle dans son épaisseur, nous avons toujours intérêt à ménager la vascularisation et l’innervation de ce muscle. La section d’un seul nerf n’aura pas en elle-même une grosse importance, et d’ailleurs nous avons le droit de compter sur la régénération de ce nerf sectionné, mais cependant nous pensons que l’on doit rechercher, toutes les fois que cela se peut, les incisions qui sectionnent le moins de nerfs possible.

C'est celte idée qui nous guidera pour le choix de nos incisions, toutes les fois que l'accès d’un organe ou de la cavité abdominale se fera par une incision verticale juxta-médiane un peu longue et, par suite, devant sectionner plusieurs nerfs, nous chercherons s’il m'est pas possible de remplacer une telle incision par une autre qui évite ces sections nerveuses multiples.

Nos incisions seront par conséquent en général des incisions plus ou moins transversales, légèrement obliques en haut ou en bas, suivant leur situation par rapport aux nerfs.

La laparatomie médiane sur la ligne-blanche est'un type parfait de laparatomie anatomique respectant à la fois l'intégrité des muscles et celle des nerfs. Nous ne reviendrons pas sur cette laparatomie médiane, C’est l’incision de choix pour toutes les explorations un peu étendues de l'abdomen, nous ne nous occuperons dans ce qui va suivre que des incisions portant en dehors de la ligne blanche.