CHAPITRE II

Avant d'étudier les diverses incisions de laparatomie et de rechercher quelles seraient les laparatomies réellement anatomiques au sens que nous avons précisé plus haut, nous avons voulu. essayer de repérer d’une façon précise sur la paroi la situation des nerfs que nous voulons éviter. Une fois la situation de ces nerfs intercostaux établie, nous pourrons dessiner leur trajet sur la paroi. Ces nerfs délimitent entre‘eux des espaces où des incisions le plus souvent parallèles à la direction des nerfs pourront être faites sans aucun risque de les léser. Ces espates seront des zones neutres.

Le problème se ramène à la recherche anatomique des nerfs intercostaux au niveau de la paroi abdominale. Cette-recherche doit se faire par rapport à des points fixes, tout comme l’on recherche une artère. Ici le problème est cependant plus difficile, car la paroi abdominale est vaste, les nerfs nombreux et les points fixes rares et éloignés. L’ombilic, en effet, a une situation assez peu constante et les deux seuls points fixes qui nous restent sont l’appendice xyphoïde et le pubis. C’est sur la ligne médiane xypho-pubienne ou plus exactementsur le bord externe des grands droits dans toute leur hauteur que nous chercherons le point d’arrivée des nerfs intercostaux.

Tout d’abord nous possédons une donnée embryologique qui peut nous guider dans le tracé de nos incisions. Cette donnée embryologique est la métamérisation du corps humain. Nous savons que les intersections aponévrotiques des droits sont, au niveau de la paroi abdominale, l’homologue des côtes. Or, les vaisseaux et nerfs qui nous intéressent sont situés entre ces côtes, par suite et logiquement, ces nerfs au niveau de la paroi devront passer entre les intersections aponévrotiques. En inci-

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sant donc sur ces intersections aponévrotiques, nous ne devons pas rencontrer les nerfs. Nous avons recherché sur le cadavre si cette donnée théorique répondait aux faits observés en réalité. En fait, si les choses se passent souvent comme le prescrit la théorie, il en est aussi fort souvent autrement. Il est cependant incontestable qu’en incisant systématiquement sur les intersections aponévrotiques on diminue les chances de léser les nerfs. Cette indicatiomest peu précise par suite des grandes différences que l’on ebserve dans la situation des intersections aponévrotiques et en outre, chez beaucoup de sujets un peu gras, ces intersections aponévrotiques ne sont pas facilement décelables par le palper.

Nous nous proposons de résoudre le problème d’une ne plus précise.

Nous avons déjà vu dans le chapitre précédent, à propos de l'anatomie de la région, que les nerfs se dirigeaient vers la ligne médiane en divergeant comme les nervures d’un éventail.

Dès à présent cela nous indique que nos’incisions devront avoir des directions variables suivant la zone où elles seront faites. En haut, les incisions seront obliques en haut et en dedans, très obliques entre le septième etle huitième nerf pour devenir presque horizontales entre le neuvième et le dixième, et devenir tres obliques en bas et en dedans, dans la zone qui sépare le douzième nerf de labdomino-génilal. Les incisions purement transversales ne sont donc anatomiques que si elles sont faites dans le voisinage des neuvième et dixième nerfs.

Recherche des nerîs intercostaux sur la paroi

C’est sur le bord externe du grand droit que nous chercherons les points d'arrivée des nerfs intercostaux. Comme points de repère, nous aurons donc le bord externe du droit, l’'appen-

dice xyphoiïde et le pubis. Pour repérer le nerf, nous mesure-.

rons la distance qui sépare son point d'arrivée sur lé bord externe du droit d’une horizontale passant par l’épine du pubis. Théoriquement voici. comment nous avons procédé : Soit N P la distance qui sépare le point d'arrivée d'un nerf quelconque sur le bord externe du droit de l'horizontale passant par l’épine du pubis, soit d’autre part XP la distance xypho-