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| 1 —A15 — + pubienne du sujet. Nous établissons alors le rapport = et nous
Pétudions pour chaque nerf chez différents sujets. Nos recherches HR mené à établir que pour un nerf quelconque, ce. PATES XP rapport —— éta sibl ant. Si 22 —=K pp NP il sensiblement constant. Si on iND K, on mesure X P sur le malade, K est établi une fois pour toutes et connu pour chaque nerf, et la distance N P qui nous intéresse nous est alors donnée par l'égalité N P — ra Ainsi sur un sujet, nous pouvons très vite el'très facilement calculer la distance N P pour chaque nerf, en divisant la distance xypho-pubienne par le coeflicient connu du nerf cherché.
Pratiquement, nous avons établi le rapport ©
D et par conséquent calculé K de la facon suivante : |
Nos recherches portent sur dix dissections de la paroi abdo-
minale que nous avons faites nous-même. Une fois les merfs mis à nu, après avoir relevé le grand oblique et le petit oblique, nous mesurons très exactement la distance xypho-pubienne puis la distance N P pour chaque nerf. Quand un nerf est bifurqué nous prolongeons son tronc principal jusqu’au grand droit et c’est de son point d'arrivée que nous faisons la mesure ; si le nerf a trois branches de division, comme cela arrive assez souvent pour le douzième, nous faisons la mesure pour la branche moyenne.
Voici les chiffres que nous avons trouvés au cours de nos disséctions : NP’, NP8, NP’, etc., indiquent la valeur de N P
* pour chaque nerf. On trouve :
Dissections 1 2 8 4 5 G 7 8 9 10
NID 00 00 1947 167 80.390 39% 31 NP 3103300070 180 30800 99 311.39" 99 NPS 25 97 24 96 26 925 93 95 30 25 NP 91 102 049,093 9947-79) 20 * 94 * 19 NP Ta AB IGN IT 49 44: 15 167. 18 45 NPA EM A0 148 0-01 : A2 42,447 13
Nc p212 9 8 8 9 8 8 9 9 9 8
Puis nous avons établi — K pour chaque nerf et chaque
- dissection. Un examen des chiffres suivants montrera que ce
DAT rapport est sensiblement constant. Il ne faut pas chercher là une exactitude mathématique. Cette exactitude absolue n’est ni nécessaire ni possible en anatomie.
- Voici donc les diverses valeurs de K pourchaque nerf : K7=— 1,096 1,081 1,074 1,103 1,133 1,200 1,034 1,032 1,031, 1,068 K5=— 1,360 1,333 1,283 1,346 1,307 1,440 1,304 1,280 1,100 1,240 . K° — 1,619 1,636 1,526 1,521 1,545 2,117 2,000 1,600 1,375 1,632 K'° — 1,888 2,000 1,811 2,058 1,789 2,571 2,000 2,000 1,831 2,066 Ki 2,615 2,250 2,071 3,500 2,615 3,272 2,500 2,666 2,357 2,384 K2— 3,777 4,500 3,625 3,888 4,250 4,500 3,333 3,555 3,666 3,875 En prenant la moyenne de tous ces rapports cela nous donne : Pour le septième nerf K — 1,0852, soit 1,08.
Pour le huitième nerf K — 1,2993, soit 1,3.
Pour le neuvième nerf K = 1,6573, soit 1,6. Pour le dixième nerf K — 2,0014, soit 2.
Pour le onzième nerf K — 2,5230, soit 2,5.
Pour le-douzième.nerf K — 83,8979, soït 3,9.
Donc. voici définitivement établi ce rapport tel qu’en divisant par lui la distance xypho-pubienne X P, nous aurons le point d'arrivée d’un nerf quelconque sur le Dors externe du grand droit.
Soit donc un sujet à opérer, on veut faire un Sprengel bas (voir plus loin). Gette incision doit passer entre le neuvième et le dixième nerf. Si le sujet à une distance xypho-pubienne de 35 centimètres on à pour le neuvième nerf NP°— FRE 21,8
et pour le dixième N Pat = NP
Nous avons ainsi les limites supérieures et inférieures de la zone neutre où devra porter l’incision, et nous avons entre les deux nerfs un espace de 4 cent. 3 pour la pratiquer, ce qui augmente considérablement le champ d'utilisation opératoire de cette incision.
Direction des nerîfs. Tracé des zones neutres
Les points d'arrivée des nerfs au niveau du bord externe du grand droit étant marqués, il ous reste à tracer la direction de ces nerfs. Gette direction est facile à tracer en se souvenant que
Sf7 ns les nerfs suivent le bord inférieur des côtes. I n’y aura donc, pour avoir le trajet des nerfs, qu’à réunir le point marqué sur le bord externe du grand droit à l'extrémité antérieure du bord inférieur de la côte correspondante.
Nous délimitons ainsi sur la paroi antérieure six zones, la première comprise entre le septième et le huitième nerf, la derniere entre le douzième nerf et l’abdomino génital. Ge sont les zones neutres (fig. 1). Dans ces zones nous ne risquons de ne rencontrer aucun nerf. En restant parallèles à la direction des nerfs qui délimitent la zone, nous y ferons des incisions réelle ment anatomiques, d'autant plus que les vaisseaux suivent presque toujours les nerfs, sauf l’épigastique externe de Stieda, ces incisions respecterons aussi la vascularisation.
A la partie postérieure, les incisions ne risquent guère de léser les nerfs, en effet, du septième au onzième ils sont tous protégés par les côtes. Le douzième quitte en arrière la douzième côte assez vite et il a, en arrière, un court trajet lombaire non protégé. Il faudra donc se méfier de ce douzième nerf en arrière et bien repérer sa direction à l'avance, en réunissant le point antérieur d’ar- XP ET la partie postérieure de la douzième côte.
L’abdomino génital, aussi, a un trajet lombaire postérieur non protégé. Le tronc de l’abdomino génital est cependant assez gros pour que l’on puisse l’éviter dans une incision de la paroi, de plus on peut tracer sa direction en sachant qu’il passe à deux travers de doigt au-dessus de l’épine iliaque antéro supérieure et qu’il a une direction oblique en arrière et en dedans vers la premiere lombaire.
rivée du nerf (calculé par ) à
Fig. 1
C’est dans la zone neutre, entre le douzième nerf intercostal et l’abdomino génital, que porteront les incisions lombaires pour accéder au rein. Ces incisions devront être alors obliques en bas, en avant et en dedans. Entre ces deux nerfs la zone neutre est assez étendue et, en général, on a un bon travers de main entre les deux nerfs au niveau de la parlie latérale de la région lombaire. |
Anatomie de recherche des nerîs de la paroi
Grâce à ces coefficients nous avons pu rechercher et lrouver sur la paroi les nerfs intercostaux. Nous avons fait cette recher-
che comme l’on cherche ün nerf cubital ou une artère humérale
par exemple, et nous avons toujours pu découvrir nos nerfs. Si parfois le nerf n’est pas au fond même de la plaie de recherche, on le trouve très facilement un peu au-dessus ou au-dessous, l'erreur n’est pas d’un centimètre, il n’y a qu’à écarter pour voir
le nerf. Si parfois on ne trouve cependant rien c'est que l’on a
affaire à un nerf bifurqué, alors il faut prolonger un peu en dehors l’incision dans la direction du nerf et on retrouve le tronc principal. Quelquefois cependant il faut aller assez loin.
Une incision portant dans une zone neutre dont l’un des nerfs
ou les deux sont bifurqués a des chances de couper une des . branches du nerf ainsi divisé. Ceci n’a qu’une faible importance car un filet reste et l’innervation de la portion correspondante de la paroi ne change sensiblement pas. Au cours de nos recherches nous avons pu nous rendre compte que jamais les deux branches de la bifurcation n'étaient du même côté du tronc principal, il y a toujours une branche au-dessus et une branche au-dessous ; donc, une incision portant dans une zone neutre ne peut pas couper les deux.-Au cours de nos dissections pour ce travail nous avons disséqué la paroi abdominale d’un sujet à qui on avait fait une laparatomie transversale (Sprengel bas à droite prolongé vers la gauche par section de l’autre droit) pour abcès du foie ouvert dans le colon transverse. Le malade étant
mort de tuberculose pulmonaire huil mois après l'intervention,
nous n'avons pu disséquer la cicatrice et voir si le Spréngel classiquement effectué étail une incision anatomique. Nous avons pu constater que cette incision passait entre le huitième
établir Ne ce travail. Fa avons vériflé sur, le cadavre
ÿ lité de ces zones neutres, nous allons voir maintenant st le parti que Von peut en tirer en chirurgie abdominale a réalisation d’incisions ménageant les filets nerveux.
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