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quer à l'énorme adénome kystique, négligé et livré à sa progression jusqu'à ce que la glande mammaire tout entière, avec son enveloppe graisseuse, soit détruite malencontreusement. Une grosse tumeur écarterait vraisemblablement tout essai pour préserver même une image idéale de l'organe normal et serait une indication d’ablation. Egalement, les productions rares et de nature progressive et destructrices, comme la tuberculose, l’actinomycose et, peut-être, la gomme, exigent une extirpation de tout l'organe, avec la peau sous-jacente. Les considérations esthétiques doivent céder le pas aux nécessités du cas, et, ordinairement, une large intervention est nécessaire. Il reste une grande classe de tumeurs, de ce qu'on appelle les tumeurs bénignes, dans le traitement desquelles d’autres considérations que la seule cure du mal peuvent attirer l'attention.

L'adénome, étant une tumeur encapsulée, peut être elfectivement enlevé par une incision en arc de cercle sur le côté inféro-externe du sein, l'organe entier étant renversé et la tumeur extirpée, ce après quoi le sein est replacé en position normale et la plaie suturée. Le kyste, par une simple incision en rayons de roue, pourra également être enlevé.

La plupart des cas, demandant une intervention limitée sur la mamelle, ont un caractère de bénignité. Ce caractère de bénignité qu'ils offrent tous est dû à ce fait anatomique et local : ils sont limités par une capsule fibreuse qui les isole de la glande et des tissus ambiants.

Les tumeurs bénignes du sein.

L'Ecole allemande, avec Virchow., avait lancé la notion de l’origine conjonctive de ces tumeurs bénignes; Lebert a démontré, au contraire, qu’elles ont leurs origines dans l’épithélium glandulaire. De fait, il est exceptionnel de rencontrer dans le sein des tumeurs conjonctives pures, et l’élément «essentiel de ces tumeurs bénignes du sein (exception laite pour le galactocèle) c’est l’adénome.

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Normalement, comme l’a démontré Cadiat, les acini ne se développent dans la glande que pendant la grossesse, et disparaissent quand cesse la lactation; s'ils persistent et s'ac- -Croissent en dehors de ces périodes (grossesse et lactation), ils constituent une tumeur adénoïde, dans laquelle persiste la disposition lobulaire.

Cette prolifération épithéliale, dans laquelle la membrane basale des acini n’est pas rompue, entraîne une réaction conjonctive d'intensité et de nature variables. C’est ainsi que l'on peut observer : l'adénone pur avec une simple enveloppe fibreuse; l’adéno-fibrome, qui traduit un degré plus intense de réaction conjonctive; à un degré plus fort encore, l’adénosarcome (qui est du domaine des tumeurs malignes); l’adénomyxome qui traduit l’évolution muqueuse du tissu conjonctil

- ambiant.

Au cours de l’évolution de l’adénome se produit Le plus souvent dans celui-ci des points de dégénérescence kystique. Selon l’âge de leurs formations, ces kystes sont simplement microscopiques ou visibles plus ou moins bien à l'œil nu; leur contenu est de consistance et de couleur variables. D'autre part, la paroi des kystes peut bourgeonner, ce qui peut donner un aspect de kystes végétants. Ces kystes de la clande mammaire ont toujours leur point de départ dans des éléments glandulaires néoformés, et jamais dans les éléments normaux.

Il est logique de faite rentrer dans Les tumeurs bénignes du sein deux aflections, dans l’étiologie desquelles Delbet met en première place une infection atténuée, due au staphylocoque blanc et agissant à titre d’inflammation chronique. Cette inflammation chronique agit par un double processus : formation de kystes multiples; formation de multiples noyaux fibreux. Ce sont là les lésions des mammites sclérokystiques, et selon qu'aura prédominé l’un ou l'autre des deux processus, on aura affaire soit à la maladie kystique de Reclus, soit à la mammite noueuse de Tillaux et Phocas.

On pourra également faire rentrer dans ces tumeurs d’ori-

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cine inflammatoire le galactocèle, qui est, disent Lecène et Lenormand, « une tumeur liquide du sein d’origine inflammatoire, renfermant du lait plus ou moins altéré et développé dans la mamelle en lactation ». Pour Le Dentu et Delbet, le galactocèle se développe probablement aux dépens d'un canal galactophore, non pas, comme une simple varice du conduit, mais par un processus inflammatoire; il est possible (Gornil) qu'il ne soit qu'un abcès qui s’est ouvert dans un conduit galactophore, évacuant ainsi son contenu purulent, qui est alors remplacé par du lait:

Toutes.ces affections chroniques du sein sont groupées par Geoffroy Keynes comme étant des manifestations diverses d’un même processus pathologique, pour lequel Cheatel propose la dénomination « Hyperplasie épithéliale desquamante ». Keynes fonde ce groupement sur le fait que les caractères histologiques suivants sont communs à toutes ces affections : « infiltration de cellules rondes (lymphocites); réaction fibreuse, dilatations, évolution épithéliale en deux sens (desquamation et prolifération) et formation de papillome ». Rolleston, en 1924, avait proposé le terme de « Mazoplasia » pour dénommer ce processus.

Rappel anatomique.

Les interventions esthétiques sur le sein, nécessairement conservatrices, devront respecter Le plus possible la vascularisation et l’innervation de l'organe. Un rappel de quelques notions anatomiques nous permettra de mieux juger du siège des incisions. 3

Le sein de la femme, essentiellement constitué par le développement de glandes sébacées qui se spécialisent, présente sous la peau un corps glandulaire développé dans le panicule adipeux. Le fascia superficialis laisse la glande en dehors et recouvre le tissu cellulaire sous-cutané. La peau du sein se continue avec celle de la poitrine d’une façon insensible en haut et en dedans; par contre, en dehors et en bas, un sillon

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cutané marque la limite du sein; dans ce sillon, les incisions laisseront des cicatrices que l’on remarque peu. Dans le pani- -cule adipeux circulent autour du mamelon, d'une façon radiée, les conduits galactophores, d’où la nécessité de la disposition radiaire des incisions centrales. La glande, développée au-dessus du fascia superficialis, est soutenue par des formations fibreuses, unissant sa capsule au derme, d’une part, au fascia, d'autre part, lequel fascia, inséré sur la clavicule, est le principal organe suspenseur du sein.

Sous le fascia se trouve un tissu cellulaire, dense chez les jeunes filles (rattachant le fascia superficialis à l’aponévrose du grand pectoral), et plus ou moins lâche à mesure que la lemme avance en âge.

L'irrigation sanguine de la glande est fournie par les deuxième, troisième, quatrième et cinquième branches perforantes de la mammaire interne; par des branches descendantes de l’acromio-thoracique; par de petites branches des intercostales et, surtout, par la thoracique inférieure ou mammaire externe, branche de l’axillaire. Chaque artère, abordant la glande, se partage en deux séries de branches, les unes superficielles se dirigeant vers le mamelon, les autres passant profondément dans le corps glandulaire.

Le sein tire son innervation des branches sous-cutanées descendantes du plexus cervical superficiel et des branches latérales et antérieures des 2° et 6° nerfs intercostaux; les 4°, 5° et 6° nerfs intercostaux innervent plus spécialement Île corps glandulaire.

Différentes méthodes ont été employées

I. — Méthodes qui ont pour but d'amener la résorption de la tumeur.

Deux moyens ont été utilisés.

a) Moyens médicaux; b) Moyens chirurgicaux.

Les moyens médicaux ont de tout temps été employés contre les tumeurs du sein. Stork préconisait la ciguë comme panacée du cancer. Lebert recommandait l’emploi des sels iodurés à l’intérieur, surtout sous forme d’iodure de potassium et, S'il y avait des troubles menstruels, il conseillait d'y adjoindre le sirop d’iodure de fer. On devait aider l’action de ces médicaments internes par des frictions résolutives de pommades dont l’iodure de fer et l’iodure de plomb lormaient la base. Si, malgré l’usage plus ou moins prolongé de ces onctions, on n'arrivait à aucun résultat manifeste, il fallait avoir recours aux mercuriaux en frictions, employés sous la forme d’onguent mercuriel simple ou double. On complétait l’action résolutive de ces moyens thérapeutiques en tenant le sein au chaud soit à l’aide de flanelle, soit par d’autres moyens appropriés.

Des moyens d'ordre physique ont été également utilisés Lebert préconisait, surtout contre les petites tumeurs récentes, l'emploi de douches locales chaudes, lancées avec force

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sur la région malade, pendant longtemps : dix à quinze minutes au moins.

Les massages, préconisés aussi, nous paraissent dangereux. La diathermie et les rayons ultra-violets ont montré de l’efficacité dans bien des cas. Enfin, de la radiothérapie on pourra attendre un arrêt du processus morbide.

Tous ces moyens ne constituent en somme qu'un moyen palliatif, et leur usage ne pourra guère faire plus que soulager l'intensité de la douleur. Ces moyens médicaux et physiques n'influenceront pas davantage, de façon appréciable, la présence d'un adénome ou d’un fibro-adénome. Ce traitement palliatif aurait l'avantage de satisfaire la patiente, lui montrant que l'opération appréhendée n'est pas entreprise à la légère.

Les moyens chirurgicaux qui peuvent amener la résorption de la tumeur sont multiples. Quelques-uns ne sont applicables que dans certaines conditions données et ne s'adressent qu'à des cas tout à fait particuliers; leur importance est plutôt historique que pratique. Ces différents moyens sont le

broiement et le morcellement sous-cutané, les injections irri- tantes interstitielles et la compression.

L'écrasement des tumeurs et leur broiement constituent une méthode au moyen de laquelle on a la prétention de faire résorber les tissus morbides. L'écrasement se pratique en comprimant la tumeur, à travers la peau, avec assez de violence pour produire des ruptures multiples dans son intérieur. Le broiement se fait à l’aide d’un ténotome, qui est introduit obliquement sous la peau et dirigé de telle façon que l’on divise le tissu morbide en tout sens. Dans les deux cas, le but que l’on à voulu atteindre a été de diviser en morceaux plus ou moins petits la masse néoplasique. Il en résulterait un morcellement, une attrition de la tumeur suffisante pour détruire la vitalité de quelques parties, modifier la nutrition des autres, de telle sorte que, la résorption l’emportant sur l'apport nutritif, la tumeur diminuerait de volume et disparaîtrait. |

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Les injections irritantes interstitielles procèdent du même principe que le précédent; il s’agit d'amener dans le tissu morbide une irritation suffisante pour que la destruction, puis la résorption de la tumeur puissent s’effectuer.

L'emploi de la compression a été très peu utilisé, sauf dans les cas d'hypertrophie simple de la mamelle, D'une façon générale, l'appareil que l’on employait se composait de deux parties : 1° du disque compresseur, qui, reposant sur la tumeur, lui transmet la pression du bandage; 2° d’un bandage proprement dit, devant entourer toute la poitrine.

Il. — Méthodes qui ont pour but l’ablation de la tumeur.

Deux méthodes sont employées : la méthode non sanglante et la méthode sanglante.

Les méthodes non sanglantes sont assez nombreuses. Divers procédés ont été utilisés. Ce sont : la cautérisaton, la galvanocaustie, l’écrasement linéaire et la ligature élastique.

La cautérisation se divise elle-même en cautérisation en nappe et en cautérisation linéaire.

La cautérisation en nappe attaque directement la tumeur, suivant le procédé de M. Mance, fondé sur l’action supposée élective de l’arsenic sur le tissu cancéreux; le procédé de Landolfi, qui repose sur la même action, attribuée au chlorure de brome et au chlorure d’or; enfin Velpeau a essayé le caustique sulfo-safrané.

La cautérisation linéaire cerne la tumeur, c’est une sorte d’extirpation, dans laquelle le caustique remplace le bistouri. C’est surtout Gérard de Chartres qui l’a utilisée, suivant un procédé tout particulier et très ingénieux. Il pédiculait préalablement la tumeur et détruisait ensuite le pédicule par les caustiques; il Se servait pour cela de tiges d’acier courbes, destinées à embrasser la tumeur à sa base par leur partie moyenne concave, ces tiges étant réunies aux deux bouts par des vis, qui les écartaient ou les rapprochaient à volonté. Voici d’ailleurs comment il procédait : la tumeur étant sou-

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