OBSERVATION VII

D... (Yvonne), 41 ans.

Les troubles digestifs de cette maladie datent de seize ans environ. Les selles, qui avaient été normales, régulières, jusqu’à cette époque, perdirent subitement ces caractères. Cela débuta par une crise de diarrhée durant plusieurs jours, avec coliques généralisées, épreintes : selles fréquentes (jusqu’à 25 fois par jour), séro-sanguinolentes, sang rouge parfois, avec présence de glaires et de peaux. La malade est immédiatement soumise à un régime comprenant lait, œufs, pâtes, confitures. Elle Je suit un an et note une légère amélioration : les crises de diarrhée survenant plusieurs fois par semaine s’espacent. L’année suivante, en 1912, survient une crise d’appendicite aiguë qui exige l'intervention à chaud. A la suite de cette intervention, elle aurait présenté une légère poussée péritonéale, qui aurait rétrocédé au bout de dix jours. Mais depuis cette époque, la malade soufre presque constamment de pesanteur" dans la fosse iliaque droite. La diarrhée, moins fréquente, pers. par la suite, avec les mêmes caractères quant à l’aspect des selles.

En 1922, la malade présente deux cerises de pelvi-péritonite, en mars et en août, dont les suites pénibles commandent une hystérectomie subtotale en novembre 1922. A la suite de cette intervention, la malade fait une poussée de congestion hépatique avec ictère, selles décolorées, et il est à noter que, depuis, la malade a gardé un foie très sensible à la palpation, avec conjonctives légèrement subictériques. a

Depuis cette époque, la diarrhée alterne avec des périodes de constipation de cinq à huit jours. La malade ne peut prendre un lavement ou un laxatif sous peine de provoquer des coliques très douloureuses, notamment dans la fosse iliaque droite, calmées par les compresses chaudes, la belladone ou de petits lavements laudanisés. De temps en temps, de petits vomissements bilieux. L’appé-

tit persiste néanmoins, mais l’état général s'allère à tel point que la malade, en septembre 1926, doit interrompre son travail.

Elle entre à l'hôpital (service de M. le Professeur Verger), le 8 février 1927, après s'être présentée à la consultation.

Antécédents personnels. — Convulsions dans la première enfance, qui ont duré jusqu’à 7 ans.

A, 10 ans : crise de rhumatisme articulaire aigu ayant duré trois mois. |

Réglée à 17 ans, très irrégulièrement, jusqu'à sa castration (périodes d’arrêt de deux à six mois).

Antécédents héréditaires. — Père, 70 ans, en bonne santé; mère, 62 ans, en bonne santé: trois frères et une sœur en bonne santé.

Examen à son entrée à l'hôpital :

Inspection. — Rien de particulier. |

Palpation. — On ne note qu'une douleur dans les deux fosses iliaques: On ne sent aucune tumeur. Le foie, sensible, dépasse de 2 centimètres le rebord costal. Pas de ptose rénale.

L'examen clinique ne décèle rien au niveau des autres appareils.

Analyse du liquide gastrique (10 février. 1927). — Hypochlorhydrie. |

La malade est transportée, le 13 mars, dans le service de M. Je Professeur Lefèvre. Voici le compte rendu d’un repas baryté effectué le 16 mars, dans le service de M. le Professeur Réchou (examen douze heures après le dernier repas opaque) :

« Sont en réplétion le côlon ascendant jusqu’à l’angle hépatique, quelques particules formant une ligne constituant la première portion du transverse, cheminant parallèlement à l’ascendant, mais les deux conduits sont dissociables sur toute leur étendue. Complète réplétion du transverse à partir de l'union de son premier tiers et de son deuxième tiers; à ce point, douleur élective à la pression. La dissociation en position couchée permet de reconnaître la der- TE portion du grêle. Impossible de mobiliser le segment en raison de la douleur, cetté douleur correspond au Mac Burney. »

Quarante-huit heures après, le côlon est en réplétion totale, mais moins complète de l’ascendant.

L'examen radioscopique n’a pas été fait en position latérale,

ir Re.

L'examen à la radiographie montre qu'il doit y avoir une superposition antéro-postérieure du côlon ascendant et du cæcum.

Une réaction de B.-W. dans le sang est négative. ”

L'urée sanguine est de 0,40.

Analyse d'urine. — Albumine, 0; glucose, 2 grammes, et traces d’acétone disparaissant, le 22 mars, après administration d'insuline. La température est normale.

Opération (23 mars 1927). — Anesthésie : chloroforme.

Laparotomie latérale. On trouve le-cæcum et le côlon! ascendant repliés dans le sens antéro-postérieur de sorte que l’angle droit est collé à la face antérieure du cæcum. Une bride partant de la face droite du mésentère et venant s’insérer d’autre part sur le péritoine pariétal bride le côlon ascendant à sa sortie du cæcum. Au-dessous de cette bride, il en existe une autre, épaisse et courte; celle-ci à direction ascendante et rapprochant le transverse du cæcum. Hémicolectomie droite avec iléo-transversotostomie termino-latérale. Un drain.

Suites opératoires. — Le deuxième jour après l'intervention, la malade présente un pouls rapide, filant, à 112 le matin, et atteignant brusquement 132 dans l’après-midi. Aucune réaction abdominale. Lavage d’estomac vers midi, répété le soir, à 5 heures, ayant ramené une assez grande quantité de liquide brun verdâtre.

Dans les jours qui suivent, sédation et amélioration.

Le 1% avril (neuf jours après l’intervention), la température, qui s’était maintenue aux environs de 37°4, monte brusquement à 38°6 avec paroxysme trois jours après à 39°8., Aucune manifestation abdominale. Mais, le 4 avril au matin, un des points de suture lâche, avec désunion de la paroi à la partie inférieure de la ligne d'incision sur trois travers de doigts. De plus, localisation pulmonaire. On constate, en effet, ce même jour, à l’auscultation, des signes de bronchite aux deux bases, l’existence d’un foyer de broncho-pneumonie à la base gauche, en arrière; souffle inspiratoire et expiratoire avec bouffées de râles humides fins à la fin de l’inspiration, en couronne.

Traitement. — Révulsion, sérum antipneumococcique, ipéca, digitale.

Le 7 au soir, état stationnaire.

La malade est restée ainsi pendant un mois, présentant le tableau clinique d’une broncho-pneumonie traînante à allure bacillaire. L'examen des crachats, à plusieurs reprises, ne montre pas de B. K.

Le 20 mai, on pratique un abcès de fixation. Après son incision, on assiste à une amélioration très nette de l’état général malgré un grand amaigrissement. | :

La malade part chez elle, le 25 juin; à cette date, l'examen du tube digestif montre

Langue normale, non saburrale.

Haleine non fétide, pas de sensation d’empâtement de la bouche.

Pas de douleurs gastriques. L’appétit est revenu, elle s’alimente normalement.

Pas de nausées ni de vomissements.

Mais : Constipation opiniâtre (cinq à huit jours sans selles), malgré l'huile de paraïfine; l’ingestion d’huile de ricin produit des coliques très violentes se terminant par une débâcle diarrhéique. Selles claires, jaunâtres, très dures au premier temps de la défécation, puis molles vers la fin de cet acte. Pas de décoloration, pas de coloration noirâtre. Elles ne contiennent ni sang, ni glaires.

On ne constate aucun symptôme anormal par ailleurs; pas de céphalée, pas de vertiges, pas de signes d'intoxication intestinale.

Un lavement opaque trois jours avant.sa sortie de l’hôpital, le 22 juin, avait montré : un remplissage: normal. On arrive à forcer la bouche iléo-colique. Pas d’image anormale. Bonne mobilité de toutes les anses en réplétion. Pas de point douloureux. La cicatrice est normale, la paroi souple.

Revue en avril 14930. Après l'intervention, l’état général de la malade s’est lentement rétabli, en quelques mois, les selles sont devenues moulées et régulières; son appétit est revenu; elle a pu reprendre son travail et n’a plus souffert depuis.

OBsERVATION VIII.

D... (Antonio), âgé de 30 ans, cultivateur. # Le malade entre à l'hôpital Saint-André, salle 15, le 14 mars 1927, parce qu'il présente depuis un an des troubles digestifs apparus au

Ps}, ES

décours d’un état infectieux caractérisés par de la fièvre pendant huit jours, une céphalée très violente et un énanthème buccal, vraisemblablement du type aphteux, qui aurait duré quinze jours. I! n'a eu, pendant cet épisode infectieux, aucune autre manifestation digestive qu'une constipation opiniâtre. Mais après la disparition de l’énanthème, le malade ressentit pour la première fois des douleurs gastriques légèrés ne présentant, semble-t-il, aucun rapport avec les repas et pouvant apparaître aussi bien la nuit que le jour. Elles n'étaient accompagnées d’aucun autre phénomène et cessaient spontanément.

Peu à peu, avec la répétition des phénomènes gastriques, survinrent des douleurs le long du côlon descendant, et surtout pendant les périodes de constipation de plusieurs jours; elles apparaissaient sans horaire fixe et semblaient plutôt influencées par le décubitus que par les repas. Si le malade restait couché sur le dos et surtout à plat ventre, il souffrait beaucoup moins que debout ou assis. A plusieurs reprises, il aurait constaté que ses douleurs étaient momentanément calmées par une pression forte du bas-ventre, capable de soutenir la paroi.

Depuis un an, les choses ont ainsi évolué, sans adjonction de signes nouveaux, sans hématémèse, sans vomissements, sans méléna, avec, de temps en temps, quelques débâcles diarrhéiques peu caractéristiques.

IL fut soumis à un régime de légumes et de viandes grillées et consulta plusieurs médecins durant cette année, en particulier M. le Professeur Réchou, qui aurait pensé à une périduodénite et aurait pratiqué une radioscopie abdominale, d'après laquelle il aurait fait subir au malade un traitement par les U.-V. et l’aurait ensuite envoyé dans le service de M. le Professeur Verger.

Antécédents personnels. — En 1917, pleurésie séro-fibrineuse droite d’une durée d’un mois et demi, sans phénomène abdominal. En 1921, crise aiguë d’appendicite traitée par la glace et opérée au vingt-quatrième jour avec bonnes suites opératoires.

Examen (14 mars 1927), — Homme un peu amaigri, au teint légèrement terreux. Pas de fièvre,

Appareil digestif : Langue propre. Bonne, denture. Assez mau-

vaise paroi, hypotonique, très facilement dépressible et permettant une palpation anormalement facile des viscères. Cicatrice d'appendicectomie non adhérente, non douloureuse.

. Esiomac : Légère submatité de la région épigastrique. Pas de sensation de tumeur. Perception nette du rebord hépatique. Pas de clapotage, aucun péristaltisme provoqué après palpation.

Intestin : Sensibilité diffuse du côlon descendant et du transverse. Le côlon descendant est palpable et donne une sensation de corde colique. Il existe quelques gargouillements spontanés et provoqués, particulièrement au niveau du cæcum.

Rectum et anus : Pas d’hémorroïdes.

Réflexe abdomino-viscéral : La manœuvre de la sangle est positive.

Foie et rate : Normaux. |

Appareil respiratoire : Séquelles de pleurésie droite, rétraction hémithoracique droite, augmentation des vibrations vocales, matité, atténuation du murmure vésiculaire.

Appareil circulatoire et système nerveux : Rien à signaler.

Examen coprologique : Nombreux kystes de lamblias.

Hypochlorhydrie gastrique.

Les autres examens sont négatifs.

Examen radioscopique. — Estomac : Petit, biloculé, dont le corps est repoussé par le côlon gauche. Evacuation assez rapide. Pas de point douloureux stomacal ou duodénal. Pas de stase duodénale. Le point douloureux accusé correspondrait au côlon transverse.

Le malade est transéaté dans le service du Docteur Lefèvre et opéré le 6 avril 1927.

Anesthésie : Chloroforme.

Laparotomie latérale. On trouve le cæcum et le côlon ascendant recouverts de voiles membraneux adhérents en plusieurs points au péritoine pariétal, avec brides cylindriques unissant le cæcum et le transverse. L’angle droit, accolé en canon de fusil, recouvert de membranes vasculaires très serrées, est adhérent au foie en dehors et à la vésicule en dedans. Adhérences serrées entre les deux canons de fusil. Hémicolectomie droite avec iléo-transversostomie termino-latérale. On met un drain.

Suites opératoires. — Le 6 avril, vers 5 heures, lavage d'estomac

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ramenant 100 cc. environ. de liquide verdâtre. Pas de vomissements

par la suite. Le 7, au matin, malade calme, a reposé; on lui donne une cuillerée d'huile de paraffine, comme boisson du bouillon.

On enlève le drain abdominal qui a donné issue à un dé à coudre

environ de liquide séro-purulent, d’odeur non fétide.

Bon état de la paroi. Température et pouls normaux.

Le malade sort de l'hôpital le 25 avril 1927 guéri; en très bon état général. Il a bon appétit, mange bien, a engraissé et ne présente comme trouble digestif que des douleurs de la fosse iliaque gauche qui le prennent une demi-heure après sesrepas, cessent puis reviennent quand le malade a envie d’aller à la selle; elles disparaissent par la défécation.

Revu en avril 1930. Son état général s’est maintenu parfait, les selles se sont régularisées, le malade a pu reprendre son travail sans difficulté. |