III. - CONSIDÉRATIONS CLINIQUES

Après avoir rapporté quelques exemples d’infections biliaires à B. Perfringens, nous allons réunir les caractères communs de ces observations, afin d'établir l’étude clinique générale de ces infections.

A). — Etiologie

Le premier fait à noter, c’est la rareté des observations. Certes, notre étude n'est pas absolument complète. Un certain nombre d'observations publiées en langue étrangère ont pu nous échapper. Il est certain aussi que bien peu de recherches systématiques ont été faites sur ce sujet, et que par conséquent il est des cas qui ont passé inaperçus. WAHLBERG seul a fait une étude sérieuse de cette question; il n’a réuni qu’un nombre infime d'observations, quatre pour mille cas examinés. Malgré l'ignorance qui règne encore dans ce domaine, on peut affirmer déjà le caractère exceptionnel des infections biliaires à B. Perfringens.

L’Age ne parait pas intervenir dans l’étiologie de cette affection, bien que la plupart des malades aient dépassé 40 ans.

Le sexe n'intervient pas non plus; l’homme parait cependant un peu plus souvent atteint que la femme. Tous les malades de BAUGHER, celui de KIRCHMAYER sont des hommes.

Parmi les causes prédisposantes, une place très importante doit être réservée à la lithiase biliaire. La présence de calculs est signalée dans les observations de GILBERT et LIPPMANN, dans celle de KIRCHMAYER, dans les deux cas de BRUTT rapportés par WAHL- BERG, dans l’observation IV de WAHLBERG, dans la première observation de BAUGHER. Dans la grande majorité des cas, l’infection à B. Perfringens se développe sur des voies biliaires déjà altérées par la lithiase, sur des tissus déjà malades.

Parfois aussi, le B. Perfringens est associé à d’autres bactéries. Dans les deux observations de BRüTT, il est accompagné du colibacille et du pneumocoque. Dans un cas, BAUGHER signale le mucosus capsulatus à côté du B. Perfringens, et dans une autre observation, il parle d’une flore associée peu abondante. LIPPMANN trouve presque toujours plusieurs germes anaérobies associés.

Les facteurs étiologiques les plus importants sont donc la lithiase biliaire et les associations microbiennes. La grande rareté des infections biliaires à B. Perfringens est également à retenir.

B). — Pathogénie

Par quelle voie, ascendante ou descendante, le bacille Perfringens envahit-il les voies biliaires? Sa

présence constante dans l'intestin, son existence dans le sang au cours des septicémies, rendent ces deux voies possibles. Mais il nous semble que la voie descendante est rarement suivie par le germe. Les septicémies à B. Perfringens d’origine puerpérale ont été minutieusement étudiées ; nulle part il n’est fait mention d’une localisation biliaire secondaire. Seule une observation de WAHLBERG, déjà citée, peut sans preuve certaine être rangée dans ce groupe.

L’infection ascendante, ou autogène si l’on admet la présence du B. Perfringens saprophyte dans le dernier segment du cholédoque, s’appuis au contraire sur un certain nombre d'arguments: l'existence à l'origine du syndrome d’une intoxication alimentaire (observation DE LAVERGNE); l'association fréquente du B. Perfringens avec d’autres germes anaérobies ou avec le colibacille, tous hôtes normaux de l’intestin ; le fait que toujours, quand il existe une autre localisation du germe, telle une pleurésie putride, c’est la cholécystite qui est la première en date.

Par conséquent, et c’est là aussi la conclusion des auteurs allemands qui ont étudié cette question, l’infection biliaire à B. Perfringens se produit le plus souvent par voie ascendante. Tout au plus pourraiton admettre une infection hématogène, mais à court circuit. Le B. Perfringens, grâce à une lésion de la paroi intestinale, parvient à pénétrer dans un rameau de la veine porte. Il est donc amené jusqu’au foie qui l’arrête et empêche ainsi son passage dans la circulation générale. Du foie, le bacille est éliminé par les voies biliaires et retourne à l'intestin. Si la glande

hépatique ne suffit plus momentanément à sa fonction d’arrêt, il y aura bactériémie transitoire. Si les voies biliaires sont altérées par la lithiase, si elles sont déjà infectées par le Co Bacille ou quelqu’autre germe, s’il y a obstacle au cours de la bile, le B. Perfringens pourra profiter de ces conditions locales de moindre résistance aux infections, pour se fixer dans la vésicule où les Canaüx texeréteurs W’infection biliaire à B. Perfringens se développera.

Nous admettons donc que cette infection est düe toujours à un microbe d’origine intestinale, qui envahit le cholédoque par voie ascendante ou qui, après une courte migration dans le système porte, est rejeté par le foie dans les voies biliaires. L’infection est toujours endogène. Dans la gangrène gazeuse des membres, c’est un bacille d’origine tellurique qui intervient. Pour les infections puerpérales, les deux mécanismes sont possibles: tantôt microbe tellurique apporté par un instrument malpropre, tantôt microbe d'origine intestinale ayant gagné le vagin par suite de la proximité des orifices anal et vulvaire, puis envahissant l’utérus. Mais dans cette infection puerpérale, c'est grâce à un détour, presque par surprise, que le saprophyte de l'intestin peut devenir pathogène. Par leurs relations anatomiques, les canaux biliaires paraissent plus directement exposés à l'infection par le E. Perfringens que le tractus génital. Elles sont cependant plus rarement atteintes, grâce à l’intervention d’un véritable mécanisme de défense: l’action anti-putride de la bile.

C). — Symptomatologie - Pronostic et Traitement

Comme nous l’avons déjà signalé, seule une recherche systématique du B. Perfringens dans le pus des cholécystites peut y faire découvrir ce germe. C’est dire que la symptomatologie n’a dans ce cas rien de particulier, et presque tous les auteurs reconnaissent que, même à l'opération, même pièce en main, le diagnostic ne peut être fait, et que seuls les examens de laboratoire révèlent l'intervention du B. Perfringens. On a décrit quelques rares cas de cholécystite gangréneuse, mais celle-ci peut être le fait de microbes banaux. Quant à la présence de gaz, elle n’est signalée que dans l'observation de KIRCHMAYER.

Cette absence de la symptomatologie habituelle n’est pas spéciale aux infections biliaires. Dans certaines infections puerpérales, rien ne permet localement de reconnaitre l'intervention d’un microbe anaérobie. Pour les plaies de guerre, la même anomalie peut se rencontrer : pas de complication gangréneuse locale, et cependant septicémie à B. Perfringens rapidement mortelle. L'observation de LÉ£ÉVY, COTTE et LATARJET est un bel exemple de cette évolution locale banale, compliquée d’une septicémie à B. Perfringens. Mais ce qui reste la règle, c’est l’infection gangréneuse putride. La production de gaz, emphysème sous-cutané, emphysème utérin suivant les cas, est le signe diagnostique le meilleur, car le plus souvent rencontré et presque toujours pathognomonique. Au niveau des voies biliaires, il en va autrement: la

mars

gangrène est l'exception, une infection locale sans caractères spéciaux est la règle.

Aussi le diagnostic est-il toujours difficile. Seul le laboratoire peut le fournir. L’existence du B. Perfringens dans le pus vésiculaire est une preuve certaine. Sa présence dans le sang ou dans le pus d’un foyer métastatique est un argument de valeur. Le tubage duodenal au contraire ne donne que rarement un renseignement utile.

Le pronostic est loin d’être aussi grave que dans les gangrènes gazeuses, le plus souvent mortelles. Un grand nombre de cas d'infections biliaires à B. Perfringens se termine par la guérison. Nos observations en font foi. Néanmoins, la découverte par le laboratoire du B. Perfringens dans le pus aggrave le pronostic d’une cholécystite, car des complications sont à craindre. Localement, dans les voies biliaires, le bacille paraît peu virulent. Mais ses propriétés pathogènes n’ont pas disparu. S'il vient à se répandre dans le sang, une greffe secondaire sur un autre organe est possible, et cette complication sera le plus souvent gangréneuse et putride, donc très grave. Parfois aussi, le bacille peut sortir de la vésicule perforée et se développer dans les tissus voisins, le péritoine, l’épiploon, et là encore il reprendra ses propriétés hautement pathogènes. L’infection biliaire à B. Perfringens pure, isolée, est donc relativement bénigne. Elle a le pronostic de la forme clinique qu'elle revêt: cholécystite ou ictère infectieux, mais ce pronostic s’assombrit dès que survient la moindre complication à B. Perfringens.

Au point de vue thérapeutique, si le diagnostic est fait avant l'intervention dans le cas de cholécystite, on hâtera le moment de l’acte chirurgical pour supprimer rapidement ce foyer d'infection, susceptible d’engendrer des complications gangréneuses de voisinage ou à distance.

Enfin, toujours dès le diagnostic posé, il faudra agir vite et fort avec le sérum antiperfringens. Ce traitement n’a été que peu employé dans les cas que nous avons rapportés. Il ne présente cependant nul danger et son efficacité paraît certaine, depuis la large expérimentation qu'on en a pu faire durant la guerre 1014-1018.

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