CHAPITRE VII

Infection typhique des voies biliaires

Vraisemblance de l’infection biliaire parle bacille typhique. — Démonstration expérimentale de cette infection. — L’infection biliaire peut, à l’état latent, survivre plusieurs mois à la fièvre typhoïde. — Longévité du bacille. Tolérance de l’organisme. — Réveil du microbisme latent. Conséquences. — Agents (bacilles d’Eberth et d’Escherich) et origine intestinale probable de l’infection biliaire des typhiques. — Symptômes. — Infection latente. — Angiocholite, cholécystite typhoïde. Perforation.— Ictère dans la fièvre typhoïde, non nécessaire dans l’infection. — Fièvre typhoïde et ictère grave. — Fièvre typhoïde et lithiase. Relations pathogéniques mutuelles. — Typhus hépatique.

L’application des données précédentes à la fièvre typhoïde rend bien vraisemblable la possibilité de l’infection des voies biliaires par le bacille pathogène de la dothiénentérie. Cette hypothèse, qu’autorisait l’induction théorique, manquait cependant de la sanction des faits. C’était là une lacune qui n’existe plus : car, en donnant à la théorie la confirmation de l’expérience, nous l’avons comblée. De leur côté, MM. Gilbert et Girode, en trouvant le bacille typhique dans une angiocholite suppurée, ont élargi encore le cadre de cette infection.

Les résultats de l’examen bactériologique complet (lamelles, cultures, inoculations) de la bile, aspirée, en pipettes stérilisées, une demi-heure après la mort, de la vésicule du sujet de l’observation VII démontrent la présence, à l’état de pureté, dans la bile d’un typhique, d’un bacille ayant tous les caractères morphologiques, biologiques et expérimentaux, du bacille d’Eberth-Gaffky. La mort du malade a eu lieu au seizième jour de la fièvre : s’il est impossible de fixer la date précise à laquelle s’est effectuée l’entrée du microbe dans les voies biliaires, on peut, en revanche, dans les conditions où la bile a été recueillie, affirmer qu’il n’y a pas eu ici de migration bactérienne post mortem , et que l’infection avait été réalisée pendant la vie du malade. A cet égard, d’ailleurs, l’obser-

vation IX où la bile, infectée par le bacille typhique, a été recueillie par moi sur le vivant, est une preuve péremptoire de l’infection ante mortem. Cette infection était récente (Obs. VII), et nous l’avons surprise à ses débuts ; aussi n’existait-il aucune lésion appréciable des voies biliaires, aucune altération de la bile qui était abondante, fluide, transparente, limpide, et d’une belle couleur jaune-ambrée.

Si cette constatation était restée isolée, elle n’aurait eu qu’un intérêt bien restreint, et d’ordre purement bactériologique. En effet, elle nous donne la notion de l’existence de l’infection biliaire par le bacille typhique; mais cette infection est-elle, dans tous les cas de fièvre typhoïde, constante, nécessaire ? Quelle est l’évolution de cette infection ; quelle en est la durée, quelles en sont les conséquences possibles?

Ce sont là autant de questions que fait naturellement surgir la constatation du parasite de la fièvre typhoïde dans les voies biliaires. Pour répondre à ces questions, il faudrait disposer des résultats de toute une série d’examens bactériologiques de la bile fraîche, recueillie immédiatement après la mort des sujets. Cette recherche n’a pas encore été faite. Nous ne disposons personnellement que de trois cas, où l’examen technique, d’ailleurs, a été pratiqué dans les meilleures conditions. A ces cas, il faut en ajouter un quatrième, rapporté par MM. Gilbert et Girode (i),qui ont constaté la présence du bacille typhique dans le pus d’une cholécystite typhoïde. Et ce petit nombre d’examens permet déjà de formuler des conclusions positives d’un réel intérêt et d’une portée générale assez grande.

En effet, à cette première notion de la réalité de l’infection typhique des voies biliaires, nous pouvons, d’après les résultats bactériologiques de l’observation VIII, en ajouter deux autres :

D’abord, cette infection, au cours de la fièvre typhoïde, n’est pas constante. Ensuite, dans le cours de la dothiénentérie, peut se produire une infection biliaire, également monobactérienne, qui ne relève pas de l’agent pathogène spécifique de la fièvre typhoïde,

(i) Gilbert et Girode. Communication à la Société de Biologie. 27 décembre 1890.

mais qui néammoins s’en rapproche, une infection par 1 zBacterium coli commune. Cette infection secondaire est due, en effet, à un microorganisme, proche parent du bacille typhique. C’est un bacille, d’origine intestinale, et voisin, dans ses caractères et ses propriétés, du bacille d’Eberth.

Enfin, les résultats de l’examen bactériologique de 1 observation VII, nous permettent d’étendre encore, dans les propositions suivantes, le rôle de l’infection t}'phique des voies biliaires.

L’infection biliaire par le bacille typhique semble pouvoir survivre fort longtemps, pendant plusieurs mois, à la guérison de la fièvre typhoïde.

Cette infection biliaire, une fois la fièvre typhoïde terminée et guérie, peut évoluer, pour elle-même, sur place, et engendrer, par un processus local, des lésions mortelles. (Voyez Obs. IX.)

Il est permis de se demander si cette infection n’est pas l’origine première d’une lithiase biliaire secondaire, déterminée par l’angiocholite subaiguë ou chronique, due à la greffe et à la culture des bacilles sur les voies biliaires. En tous cas, si la lithiase préexiste à l’infection typhique, ainsi que semblent le prouver quelques observations, elle joue le rôle de cause d’appel local pour l’infection biliaire; et ainsi, la lésion organique antérieure, doublée de l’infection secondaire, peut tuer le malade.

Après avoir, par nos cas personnels, démontré l’existence, la longue durée possible et les graves conséquences éloignées de l’infection typhique des voies biliaires, il est légitime de tenter d’établir un rapprochement entre nos observations et celles des auteurs. Ces dernières, d’abord, sont incomplètes, puisqu’elles manquent de l’examen bactériologique ; ensuite elles n’ont pas été recueillies au point de vue bactériologique de l’infection biliaire. Néanmoins la méditation de certains accidents biliaires, survenus dans le cours ou à la suite de la dothiénentérie, autorise à établir une relation étiologique directe entre la fièvre typhoïde et ces accidents, et permet de supposer que ceux-ci sont imputables à l’infection des voies biliaires, soit par l’agent pathogène de la fièvre typhoïde, soit par un autre microorganisme, entré dans ces canaux à la faveur de la maladie générale.

La fièvre typhoïde retentit de diverses façons sur les voies biliaires. Par les traumatismes, d’origine microbienne et toxique, qu’elle porte à la cellule hépatique (Legry) (i), elle atteint dans ses sources mêmes la fonction biliaire, et détermine un ensemble mal connu de perversions sécrétoires, qu’on peut résumer dans le terme général d 'hypocholie. A la faveur de cet état morbide, qui d’ailleurs coïncide avec l’extrême septicité de l’intestin, pénètrent dans les voies biliaires des bactéries; parmi celles-ci, ont été constatés : le bacterium coli commune, qui végète à l’état normal dans le duodénum, le streptocoque (Obs. Malvoz) et le bacille typhique, accidentellement importé dans l’intestin. Il est certain que le développement de l’angiocholite et de la cholécystite de la fièvre typhoïde est dû à de semblables migrations bactériennes. La démonstration expérimentale absolue de la nature microbienne de la cholécystite typhoïde est fournie par la péritonite septique suraiguë que détermine la perforation de la vésicule ulcérée, au cours de la dothiénentérie. MM. Gilbert et Girode en ont d’ailleurs fourni la preuve, en constatant le bacille d’Eberth dans la cholécystite typhique.

D’où proviennent les microbes pathogènes de ces lésions biliaires? Ils ne peuvent provenir que du sang, de la circulation porte ou générale, ou de l'intestin. Ces deux origines sont admissibles : néanmoins la seconde a pour elle plus de vraisemblance. En effet, si ces microbes provenaient du sang, on en trouverait dans le foie, qui est un organe très vasculaire, de beaucoup plus nombreux que dans les voies biliaires. Ensuite, les lésions biliaires ont le caractère des lésions intestinales; elles siègent sur la muqueuse, qu’elles attaquent de dedans en dehors, par un processus ulcératifqui progresse de la surface épithéliale à la profondeur. Enfin, la nature même des agents figurés rencontrés dans la bile, plaide en faveur de leur origine intestinale (bacterium coli).

Il est donc plus vraisemblable de supposer que l’infection biliaire est d’origine intestinale; qu’elle part du duodénum pour aboutir, en progressant, grâce à l’extrême mobilité du bacille pathogène, par voie de continuité, sur un terrain analogue à l’endothélium intes-

(i) Th. Legry. Contribution à l’étude du foie dans la fièvre typhoïde. (Th. Paris, 1890.)

tinal, au fond de la vésicule d’une part (cholécystite typhoïde) et, d’autre part, aux extrémités terminales de la glande biliaire, au sein du parenchyme hépatique (lésions parenchymateuses du foie typhique).

Quels sont les agents de l’infection biliaire dans la dothiénentérie? La littérature bactériologique est muette sur ce point : on n’a pas encore cherché à déterminer si les voies biliaires étaient, du fait de la fièvre typhoïde, infectées, et par quelles bactéries était produite cette infection. Cependant, le résultat de nos examens et de l’observation de MM. Gilbert et Girode, d’une part, et, d’autre part, le caractère anatomo-pathologique des lésions de la cholécystite typhoïde, nous autorisent à penser qu’il s’agit, la plupart du temps, de lésions provoquées par la présence, sur la muqueuse des voies biliaires, du bacille typhique.

En effet, ces lésions sont catarrhales, ulcéreuses, parfois purulentes. Dans ce dernier cas, il est légitime de penser qu’au bacille typhique s’associent d’autres bactéries pyogènes. Comme la présence de streptocoques et de staphylocoques a été démontrée dans la vésicule; que ces microbes habitent à l’état normal le duodénum; et que ce sont les agents ordinaires des infections secondaires suppurées de la dothiénentérie, il est possible que la suppuration du cholécyste leur soit imputable. Une observation, que je dois à l’obligeance du Dr Malvoz, assistant d’Anatomie pathologique à Liège, prouve d’ailleurs la possibilité d’une infection des voies biliaires par le streptocoque, au cours de la fièvre typhoïde. Mais, à lui seul, le bacille typhique possède un pouvoir pyogène, bien établi déjà par les travaux de Roux(r) et VinayQ), Rendu (3), A.Frænkel (4), Ebermeïer (5), Valentini (6), Orloff (7), Achalme (8) et Chantemesse (9), et qui permettait de laisser à ce seul microorga-

(1) G. Roux. Soc. Sc. méd. de Lyon, février et avril 1888.

(2) Vinay. Soc. Sc. méd. de Lyon, avril 1888. — Lyon méd., juin 1888.

(3) Rendu. Société clinique , 1886. (Empyème post-typhique.) Examen de M. de Gennes.

(4) A. Frænkel. Sixième congrès de Méd. int . de Wiesbaden, 1887.

(5) Ebermeïer. Deutsch. Archiv. f. Klin, Méd. Band LL. 188g.

(6) Valentini. Berlin. Klin. Wochenschrift , n° 17, 1889.

(7) Orloff. Vratch. 7 déc. 1889.

(8) Achalme. Soc. Biologie, juin 1890.

(9) Chantemesse. Soc. Méd. des Hôpitaux, juillet 1890. i

nisme la responsabilité de la suppuration des voies biliaires, sans l’intervention d’autres bactéries. L’observation de MM. Gilbert et Girode, que nous avons déjà citée, fait passer du champ de l’hypothèse au domaine de la réalité, cette supposition théorique; et démontre que le seul bacille typhique suffit à provoquer la suppuration des voies biliaires.

Symptômes. — Les symptômes de l’infection biliaire typhique sont des plus variables.

Tout d’abord, ils peuvent être nuis, et l’infection biliaire peut être dite latente (Obs. VII).

Dans d’autres cas, les signes sont ceux d’une angiocholite et d’une cholécystite plus ou moins manifeste (douleur dans l’hypochondre droit, gonflement de la vésicule, vomissements, ictère) (Obs. de H. Dœrfler). Les vomissements, qui n’appartiennent pas au syndrome classique de la dothiénentérie, sont parfois un symptôme indicateur de la détermination biliaire infectieuse (Obs. XVI).

Parfois, au cours d’une fièvre typhoïde, apparaissent les signes d’une détermination biliaire manifeste qui rétrocèdent ensuite, et disparaissent complètement. Ces cas ne sont pas les moins intéressants au point de vue de l’évolution et du pronostic du processus infectieux.

L’infection biliaire peut se traduire, au cours ou à la suite de la dothiénentérie, par de l’ictère. Ce symptôme dans la fièvre typhoïde est a. sez rare, assurément beaucoup plus rare que l’infection biliaire, qui ne produit pas nécessairement de l’ictère, ainsi qu’en témoignent, entre autres, l’observation VII, où la présence, constatée ultérieurement, du bacille typhique dans la bile, n’avait pas déterminé d’ictère ; et l’observation IX, où l’infection biliaire, existant depuis six mois, n’a provoqué l’apparition de l’ictère qu’au moment ds l’explosion des accidents d’obstruction calculeuse septique; enfin, une observation probante du traité de Frerichs (i).

Quand l’ictère se produit, c’est généralement sous forme épidémique. On observe des séries de fièvre typhoïde avec ictère. L’apparition de ces formes spéciales, caractérisées par la prédominance

(i) Frerichs. Traité des Maladies du foie.

d’un symptôme, relève de cette inconnue de l’étiologie qu’on a appelée le génie épidémique. Or, il n’est pas sans intérêt de rapprocher ces formes ictériques de la fièvre typhoïde, éclatant sous forme d’épidémies, des épidémies en foyer d’ictères infectieux (i). D’un autre côté, ce rapprochement tend à démontrer que l’apparition de l’ictère, au cours de la fièvre typhoïde, relève, non pas d’une prédisposition du terrain de l’organisme infecté, mais plutôt d une modalité de l’infection, c’est-à-dire d’une affinité spécialement élective de l’agent pathogène extérieur pour les voies biliaires.

L’ictère a été constaté dans la fièvre typhoïde, suivant une proportion qui oscille, selon les auteurs, entre i et 2 °/0. La marche, la durée, et la terminaison de l’ictère typhoïde sont très variables. Cette variabilité n’a rien qui doive étonner; puisque d’une part, ni l’existence, ni l’intensité de l’infection ne sont liées à celles de l’ictère; et que, d’autre part, l’infection elle-même est sujette, dans sa virulence et son action, à d’extrêmes variations. L’ictère typhoïde parcourt donc toute l’échelle de gravité de l’infection biliaire non typhoïde.

La marche et la terminaison de l’infection biliaire, dans la fièvre typhoïde, sont subordonnées à la rapidité et à l’intensité des lésions provoquées par les bactéries. Parfois, l’intensité de ces lésions est telle que le résultat en est mortel par lui-même : ainsi que le prouve l’observation que Sabourin (2) a publiée dans la Revue de Médecine , dans laquelle une fièvre typhoïde se termina subitement au milieu, du syndrome de l’ictère grave.

A rapprocher de ces cas sont ceux où l’étiquette d’ictère grave est mise sur un ensemble symptomatique qui légitime pleinement un tel diagnostic : puis la nécropsie démontre l’existence des lésions caractéristiques de la dothiénentérie, jointes à l’atrophie jaune aiguë du foie.

Enfin, des observations démontrent la possibilité de l’enchaînement des faits suivants : fièvre typhoïde classique, ictère survenant

(1) Pfuhl. Loc. cit.

(2) Sabourin. Fièvre typhoïde. Ictère grave. Mort. Atrophie jaune aiguë du foie. [Rev. Aléd. 1887.)

au cours de la fièvre, avec sensibilité et gonflement du foie; évolution régulière de la maladie : convalescence avec persistance de Tictère, rechute de fièvre typhoïde (Obs. VIII de la thèse de Mossé, 1879).

On peut se demander quel rapport existe, dans une pareille succession de faits, entre l’infection biliaire et la rechute de la fièvre typhoïde. Peut-être les bacilles typhiques, emmagasinés dans les voies biliaires, sont-ils les agents de la réinfection de l’intestin et de l’économie; en ce cas, la reprise des accidents serait due à un réensemencement de la muqueuse intestinale par les bacilles pathogènes contenus dans la bile infectée.

Dans une autre série de cas, et ce sont ceux que nous avons, le premier, reliés étiologiquement à la fièvre typhoïde, l’infection biliaire, latente dans les premiers temps, persiste néanmoins, et, pour ainsi dire, couve à l’état silencieux dans les voies biliaires. Puis, subitement, apparaissent les signes d’une angiocholite grave, greffée sur une lithiase, soit ancienne, soit récente.

Ces exemples, qui reculent bien loin les limites de la durée possible de l’infection biliaire, révèlent, chez l’agent pathogène, une étrange longévité, en même temps qu’une tolérance paradoxale de l’organisme vis-à-vis de ce parasite; ces faits viennent à l’appui de l’observation d’Orlow, et de la thèse soutenue par M. Chantemesse, à la Société médicale des hôpitaux, lors de son intéressante communication sur la longévité du bacille typhique (1). Voici le résumé de l'observation IX, qui est un exemple bien complet et bien intéressant d’infection typhique biliaire, prolongée et latente.

Fièvre typhoïde grave, suivie d’une convalescence longue; guérison confirmée. Six mois plus tard, après un intervalle de santé parfaite, première apparition des signes de lithiase biliaire (coliques hépatiques, ictère). Peu de temps après, accès fébriles, témoignant d’une infection biliaire greffée sur l’obstruction calculeuse; intervention chirurgicale : constatation bactériologique, sur le vivant, d’une infection biliaire typhique pure.

(1) Chantemesse. Combien de temps le bacille de la fièvre typhoïde peut-il vivre dans le corps de l'homme ? Communication à la Soc. méd. des Hôpitaux, u juillet i8qo.

Le bacille typhique avait donc vécu silencieusement, à l’état latent, dans les voies biliaires de la malade, pendant six mois ; il avait ensuite déterminé, sous l’influence de la dyscrasie biliaire de la lithiase, des accidents locaux, septiques, qu’on peut, sans paradoxe, qualifier avec justesse de typhus local , de fièvre typhoïde locale. Et l’expression de Landouzy et Mathieu, typhus hépatique, trouve ici l’occasion d’une application rigoureusement littérale.

La question des rapports qui existent entre la lithiase et l’infection biliaire, mérite d’être discutée. La lithiase est-elle, en pareil cas, primitive ou secondaire ? 11 est assurément difficile de résoudre ce problème avec les seules données de notre observation, car les signes de lithiase et d’infection ont été à peu près contemporains dans leur apparition et leur développement. L’infection datant de la fièvre typhoïde, il est permis de supposer que la lithiase était secondaire au processus infectieux. Si notre observation est la première en date où la constatation microbiologique ait été faite, elle a été précédée de quelques autres où la fièvre typhoïde semble avoir provoqué, sinon la lithiase biliaire, au moins l’apparition des symptômes de l’affection calculeuse.

Bernheim(i)dit : « J’ai vu, trois ou quatre fois, de véritables accès « de coliques hépatiques, deux fois avec de la suffusion ictérique, « survenir pendant le cours de la fièvre typhoïde, chez des sujets « qui n’en avaient pas présenté auparavant. La fièvre typhoïde pro- « duirait-elle une altération ou une stagnation de la bile, suscep- « tible de déterminer, chez des sujets prédisposés, de la lithiase ? « Cela m’a paru vraisemblable d’après ces quelques faits d’obser- « vation. » On voit que Bernheim se demande s’il ne faut pas accuser la fièvre typhoïde d’altérer la bile : il ne songe pas à relier ces deux termes: fièvre typhoïde et lithiase biliaire, par l’infection : mais il manquait, pour légitimer un pareil trait d'union, de la notion, aujourd’hui acquise, de l’infection typhique des voies biliaires.

On peut aussi défendre l’hypothèse contraire, qui considère la lithiase comme antérieure et primitive, et jouant le rôle de cause

(i) Bernheim. Article Ictère. Dict. Encyclopédique de Decliambre.

d’appel et de facteur de gravité vis-à-vis de l’infection accidentelle des voies par le parasite typhique. Cette hypothèse a pour elle quelques observations de Griesinger(i), de Saunder (2), de H. Doerfler (3). Celle de ce dernier auteur se résume dans les termes suivants.

Accidents de lithiase antérieure chez une femme de 3i ans. Fièvre typhoïde moyenne, régulière. A la suite, violents accès fébriles, développement du syndrome de l’ictère grave, mort.

A l’autopsie, lésions dothiénentériques cicatrisées, guéries, lithiase biliaire, atrophie jaune aiguë du foie.

Par une regrettable lacune, cette observation manque d’examen bactériologique. Mais elle méritait d’être rapprochée de la nôtre ; en effet, c’est la même filiation d’accidents, avec cette exception que la lithiase biliaire préexistait à la fièvre typhoïde. Cette observation milite donc en faveur de l’hypothèse de la lithiase primitive. Cette hypothèse est d’ailleurs beaucoup plus conforme aux enseignements traditionnels de l’étiologie classique.

Cependant, la grande obscurité qui enveloppe le mécanisme pathogénique de la lithiase biliaire, la nécessité où l’on se trouve, pour expliquer la précipitation de labile et la formation des calculs, d'invoquer une altération catarrhale de la paroi interne des conduits et la grande probabilité de la nature infectieuse, microbienne, de ces angiocholites catarrhales, autorisent à réserver aux lésions infectieuses (sans préjudice des causes prédisposantes), dans l’étiologie des calculs biliaires, un rôle qu’il appartiendra sans doute à l’avenir de confirmer.

Tels sont les faits que nous présentons, relativement à l’infection typhique des voies biliaires. Ce sont les premiers en date. Trop peu nombreux encore pour autoriser des déductions générales et des conclusions affirmatives, ils suffisent cependant pour faire entrevoir le rôle de l’infection en général, et de l’infection typhique en particulier, dans la lithiase biliaire.

(1) Griesinger. Maladies infectieuses.

(2) Saunder. Deutsche Klinik , 1861, p. 70.

(3) Hans Doerfler. Ein Beitrag 7.ur Etiologie der acutea gelben Leberatrophic. [München, med. Wochenschrift, n" 5o, p. 878, 10 déc. 188g.)