CHAPITRE VIII

Anatomie pathologique des infections biliaires primitives

Difficultés d’étude. Expérimentation nécessaire ; causes d’erreurs. — Absence d’observations bactériologiques d’infections biliaires. — Bilan anatomo-pathologique. — Catarrhe; infiltration embryonnaire sous-muqueuse; abcès pariétaux. — Sclérose péri bi 1 iaire, néoformation canaliculaire. — Atrophie jaune aiguë. Dégénérescence nécrotique du parenchyme. — La gravité des lésions est proportionnelle à leur profondeur. — Pathogénie septique de l’obstruction biliaire. — Infection typhique (Cholétyphus). — Lésions catarrhales, purulentes, ulcéreuses, perforantes. — Fréquence de ces lésions, souvent ignorées. — Leurs conséquences possibles. Lithiase. — Infection par le bacterium coli commune. — Autres chapitres de l’infection biliaire. — Abcès aréolaires. (Chauffard.)

Les lésions que l’on trouve à la nécropsie des sujets morts d’infection biliaire primitive, varient suivant la forme, l’âge et l’intensité de l’affection. La bénignité de la plupart des infections biliaires primitives aiguës rend le contrôle anatomique des lésions si rare, qu’une autopsie d’ictère catarrhal est une véritable bonne fortune anatomo-pathologique. En revanche, les altérations anatomiques des infections biliaires graves sont beaucoup mieux connues : elles se résument dans les lésions de l’ictère grave, sur le détail desquelles il est inutile d’insister; ou bien dans certaines formes de dégénérescence nécrotique du parenchyme hépatique, que l’on observe surtout quand l’infection s’est greffée sur un foie déjà malade, cirrhotique. L’observation V dont nous donnons la relation (voir aussi la figure I)est un bel exemple des effets possibles de l’infection biliaire.

L’intérêt du problème pathogénique n’est pas d’ailleurs dans les cas extrêmes, où l’extension et l’intensité de la lésion en rendent méconnaissables le processus initial et les étapes successives (i). Ce sont les faits intermédiaires, les cas bénins, dont le contrôle anatomique pourrait élucider le mécanisme des ictères infectieux. Cependant, à défaut des données de l’observation anatomique, les résultats de l’expérimentation sur les animaux peuvent servir à

(i) A. Pilliet. Les ictères infectieux bénins et la maladie de Weil. Revue critiaue Progrès Médical, 1 8 octobre 1890. *

éclairer 1 obscurité du problème: mais il ne faut pas se faire illusion sur la portée des résultats de l’expérimentation sur les animaux. La méthode expérimentale, il est vrai, a des ressources pour ainsi dire illimitées dans sa technique et ses données immédiates ; mais il ne faut pas oublier qu’on doit être très prudent dans l’interprétation des résultats, et surtout très réservé dans leur application à l’ordre des phénomènes analogues de la clinique. Dans la question des infections biliaires, la nécessité, préalable à toute expérience, de l’anesthésie, d’une laparotomie, de l’emploi de procédés traumatiques et sanglants, tels que la ligature, les ponctions, les injections, etc., introduit dans l’expérience des conditions étrangères aux opérations naturelles; par conséquent, des éléments artificiels, des facteurs surajoutés, dont il faut tenir compte, et qui constituent autant de causes d’erreur dans l’appréciation des résultats : ce sont autant d’inconnues, en somme, qu’on introduit dans l’équation à résoudre.

Ces réserves faites, il est légitime de s’adresser à l’expérience pour combler les lacunes de l’observation.

A. — INFECTIONS BILIAIRES PROTOPATHIQl'ES

Les résultats que nous avons obtenus, confirment d’ailleurs les données de l’anatomie pathologique déjà connue de l’infection biliaire, et concordent avec les inductions de la théorie. Nous renvoyons, à ce propos, aux résultats des expériences que nous avons instituées pour prouver l’asepsie de la bile, la rétention biliaire aseptique, l’infection biliaire par injection bactérienne dans les voies biliaires, etc.

Les observations antérieures, recueillies jusqu’ici, par les auteurs les plus recommandables, n’ont été prises qu’aux seuls points de vue clinique et histologique, et en dehors de toute préoccupation bactériologique. L’humble contingent que nous apportons à cette série de documents, offre au moins, à défaut du nombre des cas, l’avantage d’avoir été recueilli au point de vue de l’infection biliaire, c’est-à-dire avec examen bactériologique à l’appui. Mais il est nécessaire d’enrichir ce contingent de nouveaux faits, pour asseoir

sur un grand nombre de constatations la théorie infectieuse des ictères et des angiocholites.

Au point de vue anatomique, les observations que nous avons pu faire concordent avec celles des auteurs. L’infection biliaire aiguë détermine, du côté des gros canaux, dans les voies biliaires, la réaction histologique de l’inflammation catarrhale aiguë, la turgescence molle de la muqueuse, recouverte d’un exsudât fait de la desquamation épithéliale, une infiltration plus ou moins abondante de cellules embryonnaires dans l’épaisseur de la couche sousmuqueuse, de la dilatation des capillaires, etc. Sur les coupes bactériologiques, on constate une infiltration microbienne des couches superficielles de la muqueuse; les bactéries sont semées en amas linéaires parmi les cellules épithéliales, et pénètrent dans les culs-de-sac des glandes muqueuses, jusqu’à une profondeur variable, quelquefois, mais rarement, jusqu’au fond du tube excréteur. On les voit groupées contre la bordure épithéliale, dont les cellules caduques et en dégénérescence, tout le long de la muqueuse, sont tapissées d’un semis bactérien pareil à une traînée de sable qui frangerait le bord d’une plage. (Fig. III.)

Dans l’épaisseur de la couche sous-muqueuse, s’est fait un appel de leucocytes, de petites cellules rondes, qui infiltrent le tissu conjonctif, prédominant, dans leur confluence, autour des utricules glandulaires et contre le bord libre de la muqueuse dans les régions où la présence des bactéries commande une active phagocytose.

En certains endroits de cette infiltration embryonnaire, se forment de petits foyers de peptonisation cellulaire qui sont l’origine des collections purulentes de l’angiocholite et de la péri-angiocholite. (Voir fig. III.)

Du côté des petits canaux, les lésions que nous avons observées se rapprochent beaucoup de celles que Charcot et Gombault ont décrites. Fréquemment, il s’y ajoute des foyers de nécrose, disposés en îlots multicellulaires, analogues à ceux dont nous avons vu la mention dans les travaux de Beloussow (i) et de Lahousse (2). Microbiologiquement, il ne nous a pas été donné de voir des

(1) Beloussow. Archiv. fur experim. Pathol. 1881.

(2) Lahousse. A rchives de Biologie, 1887.

bactéries sur toutes nos préparations. Souvent, quelle que fût la variété de la technique mise en œuvre, nous n’avons, sur les coupes de foie des chiens auxquels nous avions donné de l’infection biliaire expérimentale, trouvé aucun microbe. Pourtant, dans ces cas négatifs, l’infiltration embryonnaire péri-canaliculaire, dans les espaces portes indiquait bien un travail cellulaire fermentatif d’ordre infectieux : au demeurant, le résultat souvent négatif de nos recherches n’a rien qui nous doive surprendre : en effet, des microbes peuvent fort bien exister et n’être pas décelés par la technique colorante, qui, en bactériologie, est d’une application particulièrement difficile au foie : d’un autre côté, dans le stade aigu des lésions biliaires infectieuses, l’ascension des éléments figurés du parasitisme biliaire peut fort bien n’avoir pas eu le temps de gagner les fins canaux, tandis que les produits solubles de ce parasitisme, par leur action sur le parenchyme hépatique, ont eu le temps de déterminer ces foyers insulaires de nécrose, constatés par différents auteurs et nous-même à différentes reprises. En revanche, dans d'autres cas nous avons été plus heureux, et nous avons pu (sur des préparations dont nous donnons la reproduction) déceler non seulement la présence des microbes de l’infection biliaire, mais encore mettre dans toute son évidence la topographie du microbisme biliaire. (Fig. I, II et III.)

Quand les lésions ont duré plus longtemps, une infiltration embryonnaire plus abondante et plus serrée s’amasse autour des canaux biliaires, dans les espaces portes; et, au stade chronique, c’est dans ces zones que s’organise la sclérose dont Beloussow (i) a pu surprendre la formation au début, dans l’apparition et la multiplication de cellules conjonctives fusiformes, au milieu de l’infiltration cellulaire. Quand la sclérose est organisée, on en aperçoit les éléments, sous forme de bandes onduleuses, circonscrivant dans leurs contours les cavités biliaires dilatées; ces bandes scléreuses sont faites d’un tissu conjonctif épais, dense, dont les tractus stratifiés, étroitement appliqués les uns contre les autres, suivent tous, dans un parallélisme qu’accusent les lignes inter-

(i) Beloussow, loc. çit.

fibrillaires, la même direction ordonnée autour des zones biliaires. Contre ces bandes de sclérose, concentriquement à elles, le long de la paroi du canal biliaire, s’étage un semis bactérien plus ou moins cohérent. (Fig. I et II.) Les préparations que nous figurons sont assez démonstratives au point de vue delà pathogénie septique de la sclérose.

En outre, on observe la néoformation de canaliculesbiliaires, signalée par les auteurs. Nous n’avons pas ici à nous demander quel est le mécanisme de cette néoformation: c’est là un problème d’histogénie pathologique qui sort du cadre de notre étude, laquelle ne vise que la constatation de l’élément infectieux dans les processus biliaires.

Dans certains cas, à côté des lésions de cirrhose périangiocholique et de microbisme des canaux biliaires, que nous venons de décrire, on constate, dans le parenchyme hépatique, des lésions d’ordre dégénératif : les trabécules sont dissociées, les cellules gonflées, déformées, vitrifiées ou infiltrées de granulations pigmentaires ; et, sur la coupe, de grands espaces lacunaires, vides, serpentent entre les vestiges du tissu hépatique nécrosé : cette dégénération nécrotique atteint son maximum au centre des îlots qu’elle frappe; et ces îlots dégénérés sont circonscrits par des travées scléreuses qui parcourent le parenchyme entre les espaces portes; les canaux biliaires passent dans le territoire scléreux, dont le chevelu onduleux les enserre; et c’est dans ces canaux qu’on observe l’infiltration bactérienne. (Fig. I.) Dans ces cas, on peut ordonner le processus morbide de la façon suivante : cirrhose ancienne, terrain hépatique mauvais ; infection biliaire récente, dégénérescence nécrotique du parenchyme. Il se produit là une sorte de confluence d’une multitude de foyers en miniature d’ictère grave, séparés par une sclérose multilobulaire. L’insuffisance hépatique est la conséquence clinique d’un tel processus anatomique.

Dans les formes suraiguës de l’infection biliaire, toute systématisation anatomo-pathologique a disparu : c’est le processus de l’atrophie jaune aiguë, caractérisé par la dissolution cellulaire diffuse et rapide de tout le parenchyme. Dans ces formes, le résultat des recherches bactériologiques est, dans la plupart des cas, sur les coupes du foie, négatif.

Ainsi, dans les formes aiguës de l’infection biliaire primitive, les lésions portent sur la totalité des voies biliaires; seulement, elles prédominent, soit sur les gros canaux, soit sur le réseau des petits canalicules. On peut dire, en thèse générale (toute question d’affection hépatique antérieure réservée), que la gravité des lésions est proportionnelle à la profondeur de leur siège. En effet, plus les lésions sont profondes, plus elles sont proches du parenchyme, plus elles intéressent la cellule hépatique.

Le type le plus bénin de l’ictère catarrhal n’entraîne qu’une simple cholédocite ou un catarrhe des voies moyennes : à l’extrême opposé de la même série pathologique, l’ictère grave est lié à une destruction du parenchyme hépatique. Sans vouloir forcer la comparaison, il y a quelque analogie, au point de vue du siège des lésions, entre l’appareil trachéo-bronchique et l’appareil biliaire. Dans les deux, l’inflammation obstructive et septique peut occuper les grosses, les moyennes ou les petites voies, et la gravité des lésions est d’autant plus menaçante que le siège qu’elles occupent est plus rapproché du parenchyme, dont l’invasion est le signal de l’asphyxie fonctionnelle de l’organe (foie ou poumon).

Les infections biliaires sont caractérisées, en dehors des signes de l’infection, par des phénomènes d’obstruction temporaire, apportée au cours de la bile. Quelle est la cause immédiate de cette obstruction ?

Est-ce le bouchon muqueux de la portion duodénale du cholédoque, imaginé par Andral, nettement formulé par Budd, vu par Virchow et Vulpian, accepté depuis par la majorité des pathologistes? Est-ce le rétrécissement de la papille duodénale, mis en avant surtout par Broussais ? Est-ce le catarrhe des petites voies de la bile, ainsi que le soutiennent Lebert au nom du raisonnement. Oscar Wyss et Ebstein au nom de l'expérience ? On comprend qu’il est fort difficile de trancher la question; le problème pathogénique, étant donnée la grande variété des cas cliniques, ne doit pas d’ailleurs comporter de solution univoque. Au cours de nos expériences par les injections bactériennes, à canal libre, dans le cholédoque ou dans la vésicule (Voy. Expériences), nous avons réussi à provoquer une angiocholite catarrhale diffuse des voies de

gros calibre, avec ictère polycholique; mais nous n’avons pas constaté d’obstruction proprement dite à ce niveau, ni de bouchon muqueux. Il nous semble d’ailleurs facile d’expliquer l’ictère par l’obstruction biliaire au niveau des petits canaux, où la pression excrétoire est plus faible, le calibre des conduits plus petit, et. où le moindre exsudât sera capable de provoquer une oblitération temporaire du canalicule enflammé. C’est l’explication à laquelle semblent se ranger Barth et Besnier dans leur magistral article « Voies biliaires » du Dictionnaire Encyclopédique.

On observe encore, à l’autopsie des infections biliaires aigües, des lésions sur le détail desquelles je n’insisterai pas, et qui se résument dans l’état dissous du sang, des congestions viscérales multiples, l’hypertrophie de la rate, et surtout des altérations diffuses des épithéliums du rein. Ce sont les lésions spléniques et rénales qui prédominent par leur constance, leur étendue et leur profondeur. Ces lésions rénales se traduisent d’ailleurs, dans le syndrome clinique, par des phénomènes urémiques aigus, qui, imprimant à la maladie parfois une allure plus rénale qu’hépatique, plus toxique qu’infectieuse, justifient l’extrême importance accordée à l’état du rein dans l’évolution et le pronostic des dégénérescences hépatiques (i). M. Richardière (2) a récemment insisté, dans les termes les plus justes, sur cet enchaînement de lésions à propos d’un cas d’hépato-néphrite infectieuse , dont il a rapporté l’histoire. Ce sont ces cas auxquels on pourrait appliquer la critiquable mais pittoresque dénomination, proposée par Aufrecht (3) (de Magdeburg), de « Parenchymatose aiguë ».

B. Infections biliaires deutéropathiques

Ces infections, comme les infections protopathiques, sont bénignes ou graves. Lorsqu’elles sont bénignes, elles échappent aux constatations nécroptiques, comme l’ictère catarrhal simple.

(1) Decaudin. — Sur la concomitance des maladies du foie et des reins et en particulier, des reins dans l’ictère. Th. Paris, 1878.

(2) Richardière. — Sur un cas d’ictère grave à forme rénale. Semaine médicale 5 nov. 1890.

(3) Aufrecht. — Die acute Parenchymatose. Deutches Archiv. für klinische Medicin 1887, p. 69.

Lorsque le malade meurt au cours d’une infection générale grave (fièvre wphoïde), on peut constater l’existence d’une infection biliaire récente, aiguë, secondaire à l’infection générale, et l’occasion s’offre alors d’étudier les lésions locales qui dépendent de cette infection. Ces lésions varient suivant la spécificité et la virulence de l’infection causale.

Nous avons eu l’occasion de les étudier dans l’infection typhique, et dans des cas fort différents les uns des autres, c’est-à-dire propres à donner une idée des stades successifs du processus.

Infection typhique

Au début, les lésions, tout à fait légères et superficielles, consistent dans une angiocholite catarrhale, desquamative, aiguë, généralisée à tout le système des grosses voies biliaires. Indépendamment de la dilatation capillaire, on constate une accumulation diffuse mais prédominante, en certains points de la couche sousmuqueuse, de cellules embryonnaires. Telles sont les lésions, assez élémentaires, que nous avons pu constater dans un cas d’infection biliaire typhique aiguë, récente. Le système des petits canaux biliaires présentait un état trouble et gonflé de l’épithélium canaliculaire, avec infiltration cellulaire dans les espaces portes. (Obs. VII et IX.)

Nous n’avons pas trouvé, sur les coupes, les bacilles qui existaient dans la bile.

Il existait donc, dans ce cas, peu de lésions : mais il n’en va pas toujours ainsi dans l’infection typhique des voies biliaires. On sait quelles graves lésions détermine parfois la fièvre typhoïde du côté des voies biliaires, surtout de la vésicule. Ces lésions doivent même être beaucoup plus fréquentes qu’on ne le croit généralement; car on ne les vérifie que lorsque les sujets meurent après avoir présenté de l’ictère. Sinon, l’état des voies biliaires n’est pas toujours examiné aux nécropsies. En outre, ces lésions, alors même qu’elles sont profondes et qu’elles affectent, comme les lésions intestinales, le type ulcéreux, guérissent souvent, sans avoir nécessairement provoqué l’apparition de symptômes pendant la maladie. Elles

n’en ont pas moins existé, et la preuve qu’elles ne sont point négligeables, c’est qu’elles peuvent, par la suite, engendrer des états biliaires graves. (Obs. IX.)

En effet, ces ulcérations laissent, après leur guérison, des cicatrices qui, indépendamment des modifications de calibre qu’elles peuvent apporter dans la canalisation biliaire, sont capables, si le sujet est prédisposé à l’affection calculeuse, de servir de centre de cristallisation à la lithiase.

Nous avons vu également qu’une lithiase antérieure à la fièvre typhoïde peut appeler l’infection typhique sur l’appareil biliaire, et devenir le prétexte d’accidents mortels. (Obs. IX.)

Il y a donc intérêt à rechercher avec soin, dans les antécédents personnels des calculeux hépatiques, l’existence d’une fièvre typhoïde antérieure : l’étiologie de la cholélithiase y gagnerait probablement une notion intéressante. Inversement, en présence d’une fièvre typhoïde, surtout en cas d’accidents biliaires, il est indiqué de s’enquérir des antécédents lithiasiques du sujet, puisqu’il est démontré , par plusieurs observations (Obs. IX, Obs. de Dærfler, etc.), qu’une lithiase antérieure met les voies biliaires en imminence morbide, et peut ouvrir leur réseau à l’infection typhique.

L’angiocholite typhoïde est souvent ulcéreuse : ces ulcérations siègent dans les éléments lymphoïdes de la muqueuse vésiculaire et peuvent être assez destructives pour provoquer une perforation. C’est là un véritable cholétjyhus.

Cette perforation détermine une péritonite soit généralisée, soit localisée (cas de Barthez et Rilliet (i), Hamernjk (2), Archambault (3), Thicrfelder (4), Colin (5), Vallin (6), sans parler de la collection de cas que renferment les Bulletins de la Société Anatomique, et les faits classiques de Grisolle, Trousseau, Leudet, etc. L’éten-

(1) Barthez et Rilliet. Traité des Maladies des enfants. 1 853, II, 5, 701.

(2) Hamernjk. Zur Pathologie und Diagnose des Typhus. Prager Viertelialirschrift

(3) Morin. Des perforations intestinales dans le cours de la fièvre tyvhoide Th

Paris, 1869. r

(4) Thierfelder. Maladies du foie. 3° édit. 1807, p. 195.

(5) Léon Colin. Etudes cliniques de Médecine militaire . Paris, 1864.

(G) h. Vallin. Note additionnelle au Traité de Griesinger (Malad. infect.) p. 338,

due de la péritonite dépend de la rapidité de la perforation ; quand le processus ulcéreux a laissé s'organiser, avant la perforation, des adhérences préservatrices qui circonscrivent l’inoculation septique et en limitent les effets, la péritonite reste limitée. Le seul fait d’une réaction si rapidement mortelle du péritoine, au contact de la bile épanchée par la perforation cystique, démontre, avec une rigueur toute expérimentale, la septicité de cette bile, par conséquent l’infection biliaire préalable à la perforation.

Nous avons d’ailleurs nous-même répété cette expérience, en déterminant, par l’injection, dans le péritoine d’une souris blanche, de deux gouttes de la bile d’un typhique (Obs.VII), une péritonite, mortelle en 3o heures ; et dans l’exsudât de laquelle existait, à l’état de pureté, le bacille pathogène de la dothiénentérie.

Nous avons observé, dans la fièvre typhoïde, l’infection biliaire par le bacterium coli commune. Cette constatation est intéressante, parce qu’elle montre la possibilité de Finfection biliaire, au cours des pyrexies graves, par des bactéries issues de V intestin, autres que celles dont relève l'infection générale.

Dans ce cas, les voies biliaires n’offraient que les altérations d’une angiocholite catarrhale légère. L’infection d’ailleurs était toute récente. M. Malvoz, de Liège, a observé une angiocholite typhique due au streptocoque. L’infection, dans ce cas, s’était réalisée à l’occasion de la dothiénentérie, mais non par le bacille spécifique.

Tels sont les faits que nous avons observés, relatifs à Finfection typhique des voies biliaires. Il est certain que, dans le cours d’autres infections générales, les voies biliaires peuvent être le siège d’une infection locale de même nature, ou d’une infection secondaire par d’autres bactéries. Mais pour établir l’histoire de l’infection biliaire dans ces cas, il faudrait disposer de documents expérimentaux et bactériologiques afférents à chaque infection. L’étude expérimentale de chaque variété d’infection demande beaucoup de temps ; c’est la raison pour laquelle nous sommes forcé de réserver pour l’avenir plusieurs chapitres de Finfection biliaire secondaire aux infections générales (scarlatine, pneumonie, érysipèle, etc.).

En dehors de cette catégorie d’infections biliaires deutéropathiques, existent d’autres espèces d’infections biliaires, de nature microbienne, mais dont la spécificité n’a pas encore été déterminée.

La lésion que M. Chauffard (i) a décrite sous le nom d'abcès aréolaires du foie, d’après la description histopathologique qu’en donne l’auteur, et d’après les conclusions dans lesquelles M. Chauffard tente d’en donner une explication pathogénique, relève franchement d’une infection biliaire pyogène. Les abcès aréolaires sont, en effet, toujours précédés dans leur localisation et accompagnés dans leur développement, de lésions d’angiocholite. Et c’est dans les cavités biliaires que fermente tout d’abord le processus septique dont l’évolution aboutit à la suppuration aréolaire du foie (2).

M. Sabourin (3) rapporte l’histoire d’un foie cirrhotique, volumineux, non calculeux, qui était farci de petits abcès nodulaires, situés sur le trajet des canaux biliaires, et dont l’origine et la nature font certainement, d’après l’opinion de l’auteur, des collections purulentes d’origine biliaire. Il est évident qu’ici encore est en cause un infection biliaire.

En dehors de ces cas, où l’infection est pyogène, on constate parfois des lésions d’hépatite interstitielle aiguë (4), prédominant autour des canaux biliaires, qui paraissent devoir également rentrer dans la catégorie des infections biliaires.

On voit combien une étude actuelle sur l’infection biliaire laisse de lacunes à combler, en raison de l’absence complète de documents antérieurs, relatifs à la bactériologie de la bile.

(1) A. Chauffard. Etude sur les abcès aréolaires du foie. Arch. de Physiologie .

1 5 février 1 883.

(2) Dans un cas récemment observé par mon ami P. Achalme, interne des hôpitaux, la suppuration, aréolaire dans sa disposition, et certainement biliaire dans son origine (il existait de l’angiocholite et de la cholécystite suppurée, calculeuse) était cependant ordonnée autour du système veineux sus-hépatique : l'axe central de chaque abcès était représenté par une veinule centro-lobulaire, sus-hépatique. (Société anatomiqne, décembre 1890.)

(3) Sabourin. Abcès biliaires dans la cirrhose sans cholélithiase. ( Progrès médical , 1 2 janvier 1884.)

(4) L. Bard. Précis d’anatomie pathologique. Paris, 1890, p. 619.