CHAPITRE IX

Étiologie générale de l’infection secondaire des voies biliaires

Les microbes ne suffisent pas à engendrer des lésions biliaires durables. — Preuves cliniques et expérimentales de cette proposition. — Nécessité d’une altération antérieure du terrain pour le développement de l’infection. — Des différentes variétés d'obstruction biliaire. — Les obstructions extrinsèques, qui agissent par compression, comportent une période aseptique plus longue. — Les obstructions intrinsèques, à cause des lésions muqueuses qui les compliquent, s’infectent plus vite. — Analogie avec l’infection des voies urinaires.

Les lésions de l’infection biliaire secondaire se résument toutes, ou à peu près, dans le groupe des angiocholites secondaires. La grande variété des types anatomo-pathologiques de ces angiocholites est corrélative aux modes de réaction des voies biliaires à l’infection bactérienne. Cette infection, combinée aux lésions mécaniques antérieures à elles, provoque tantôt du catarrhe, tantôt des ulcérations, tantôt du pus, tantôt de la gangrène, tantôt l’association de ces divers processus. Ces angiocholites sont produites par les microbes contenus dans la bile altérée, et l’infection de la bile, réalisée le plus souvent par l’ascension des bactéries intestinales, n’est rendue possible que par l’altération préalable de la muqueuse biliaire : la déchéance nutritive des parois des réservoirs prépare l’appropriation du milieu biliaire aux conditions vitales du parasite qui vient de l’envahir.

Il ne suffit pas, en effet, d’introduire dans les voies biliaires des microorganismes pour y produire des lésions. La clinique nous le laisse à supposer, étant données les chances perpétuelles de contamination directe des voies biliaires par l’intestin; et l’expérimentation nous le démontre. L’expérience dans laquelle j’ai injecté dans la vésicule d’un chien (sans ligature, laissant libres les canaux

cystique et cholédoque), deux centimètres cubes d’une culture pure de staphylocoques dorés et n’ai déterminé par là qu’un léger ictère fébrile polycholique, passager, dont l’animal s’est rapidement remis, fournit une démonstration de l’innocuité relative du contact des microbes sur une muqueuse biliaire antérieurement saine.

Il en est des voies biliaires comme des voies urinaires. « Nom- « breux sont les malades, qui, sondés avec des instruments sep- « tiques, ne présentent aucun accident consécutif; et nous connais- « sons tous la rareté de l’infection urinaire chez la femme, malgré « la voie facile que l’urèthre présente aux nombreux microbes « pathogènes vivant dans le vagin et dans la vulve. L’expérimenta- « tion nous montre que l’introduction simple de bactéries patho- « gènes dans la vessie est inofl'ensive. Il faut donc une appropriation « spéciale du milieu. Les conditions qui l’amènent sont variables, « mais elles agissent soit en produisant la stagnation de l’urine,

« soit en altérant la constitution normale de la vessie ; et, souvent, « ces deux ordres de causes agissent simultanément (r). »

Ces considérations s’appliquent, mot pour mot, à l’infection biliaire, et l’expérience que nous relatons en donne la preuve.

Lorsque la bile stagne, les conditions de nutrition et de vie normales du milieu biliaire sont changées : par suite, celles du régime biologique de ce milieu, qui devient, par insuffisance réactionnelle, apte à la culture de certaines bactéries. Les voies biliaires sont alors exactement assimilables aux voies urinaires des prostatiques et des rétrécis, qui s’infectent, presque toujours, à la moindre occasion; par exemple, au premier cathétérisme septique.

L’étiologie des obstructions, de toute nature, des voies biliaires, est multiple : le plus fréquemment, c’est la lithiase qui est en cause; et cet accident, commun à la pathologie biliaire et à la pathologie urinaire, provoque, non seulement la stagnation de la bile, mais des lésions des parois des réservoirs, dont les conséquences sont faciles à saisir.

« Dans nombre de cas, la vessie présente une altération préala- « ble, dont la nature peut varier de la congestion simple au trau-

(i) J. Albarran. Loc. cit.

« matismc sanglant ; souvent, le rôle protecteur de l’épithélium « est amoindri; exemple: les calculeux, dont la vessie est blessée « par les calculs et les néoplasiques vésicaux. » (Albarran.)

Ces réflexions sont à leur place ici ; et s’appliquent exactement à la lithiase ou au cancer des voies biliaires, qui sont les deux plus puissantes et plus fréquentes causes d’appel de l’infection biliaire. En pathologie urinaire, l’hypertrophie prostatique et les rétrécissements de l’urèthre sont fréquemment les causes déterminantes de l’infection urinaire, et on retrouve la série des lésions analogues, pour les voies biliaires, dans la compression du cholédoque par les néoplasmes extrinsèques, pancréatiques par exemple, certains kystes hydatiques de la face inférieure du foie, qui produisent une obstruction permanente des voies biliaires inférieures, comme l'hypertrophie prostatique produit celle des voies urinaires inférieures. Il faut aussi voir dans les rétrécissements du cholédoque (rétrécissements congénitaux, cicatriciels, etc.), des lésions analogues aux sténoses de l’urèthre.

Par conséquent, l’étiologie mécanique de l’infection biliaire comprend tous les cas d’infection biliaire, d’origine extrinsèque ou intrinsèque. Seulement les causes d’obstruction extrinsèque, agissant par compression, en même temps quelles opposent un obstacle à l’écoulement de la bile, créent, surtout si elles siègent un peu haut, une barrière à l’infection ascendante ; en second lieu, elles n'altèrent l’épithélium des voies biliaires que d’une manière indirecte et tardive, tandis que les obstructions d’origine intrinsèque (calculs, cancer des voies biliaires), en même temps qu’elles opposent un obstacle à l’écoulement de la bile, ouvrent la porte, le plus souvent, à l’infection ascendante, par la dilatation des canaux, réalisée au niveau même de leur oblitération incomplète; en second lieu, elles altèrent l’épithélium biliaire d’une manière directe et précoce: les néoplasies l’ulcèrent et les calculs le blessent.

Donc, l’étiologie de l’infection biliaire relève surtout des obstructions intrinsèques des voies. Nous commencerons donc l’étude de cette étiologie par celle des infections secondaires aux obstructions intrinsèques des voies biliaires.

De l’infection dans les obstructions intrinsèques des

voies biliaires

L’obstruction intrinsèque des voies biliaires est réalisée par trois causes, qui sont, énumérées par ordre de fréquence statistique et d’importance étiologique:

La lithiase;

Le cancer ;

Les corps étrangers .

Ce dernier ordre de causes est rare : mais l’étude ne doit pas en être négligée, parce qu’il détermine presque fatalement l’infection biliaire, et pour une raison simple : en effet, les corps étrangers des voies biliaires sont tous (sauf les vésicules hydatiques, d’origine hépatique, engagées dans les voies biliaires) d'origine intestinale. Qu’ils soient inertes (pépins, noyaux, etc.), ou vivants (vers intestinaux), ce sont, à l’exception des hydatides, des émigrés du duodénum, qui ont fait fausse route au niveau de l’ampoule de Vater, et se sont engagés dans le cholédoque. Or, venant de l’intestin, ils sont infectés, septiques : et ils sont, par leur présence dans les voies biliaires, les agents, non seulement d’une obstruction mécanique, mais encore les véhicules d’une inoculation septique directe. Au contraire, les calculs, productions autochtones, formées sur place, participent d’abord à l’asepsie du milieu générateur, et ne deviennent les agents de l’infection que par le mécanisme des lésions secondaires à la lithiase.