CHAPITRE XI

Infection secondaire aux corps étrangers des voies biliaires

Origine intestinale (noyaux, vers) ou hépatique (vésicules hydatiques) des corps étrangers des voies biliaires. — Importance de cette notion d’origine au point de vue de l’infection. — Helminthiase biliaire (lombrics, distomes, tænias). — Hydatides. La migration des vésicules provoque l’infection qui envahit secondairement la cavité du kyste. — Caractère bactérifère de presque tous ces corps étrangers. — Leur introduction dans les canaux représente une sorte de cathétérisme septique des voies biliaires.

Les corps étrangers qui peuvent, par leur présence dans les voies biliaires, provoquer des accidents d’obstruction, et devenir ainsi la cause occasionnelle d’une infection de ces voies, sont presque toujours d’origine intestinale : ils remontent le cours de la bile dans le canal cholédoque, et s’arrêtent en un point de ce conduit, où leur enclavement détermine l’obstruction biliaire. — Parfois, dans une migration plus lointaine encore, ils pénètrent jusque dans les canaux hépatiques et s’enkystent dans le foie; ou bien, ils remontent le canal cystique et tombent dans la vésicule. Ces corps migrateurs sont presque toujours des corps vivants : ce sont des vers, qui appartiennent à la catégorie des représentants les plus petits du parasitisme animal de l’intestin : des ascarides et des distomes. Le volume des tænias est incompatible avec leur pénétration dans les voies biliaires. Néanmoins quelques observations prouvent qu'on doit leur imputer certains accidents d’ictère infectieux, dont nous essaierons d’interpréter la pathogénie.

En dehors de ces parasites, on a parfois observé l’enclavement, à l’orifice duodénal du cholédoque, de noyaux (cerise, prune) ou de pépins (raisins, groseilles); d’autres fois, on a constaté la présence, au centre de certaines concrétions calculeuses, soit de ces graines végétales, soit de fragments d’os ou d’aiguilles, qui avaient

servi de centres de formation aux calculs. Mais, dans presque tous ces cas, existait auparavant une dilatation des voies biliaires due à une lithiase ancienne.

Enfin, dans une seconde catégorie de cas, les corps étrangers des voies biliaires ne sont plus d’origine intestinale, mais d’origine hépatique. Partant du foie, ils s’engagent dans les voies biliaires par l’extrémité périphérique des canaux, qu’ils descendent de haut en bas, dans le sens même du courant naturel de la bile : ce sont les vésicules hydatiques, qui proviennent d’un kyste du foie rompu dans les voies biliaires.

Au point de vue de l’infection, le point de départ originel et le sens de la migration des corps étrangers donnent lieu à d’intéressantes considérations : en effet, dans le cas où les parasites viennent de l’intestin, ils apportent avec eux les éléments microbiens d’une infection, qui, à la faveur du traumatisme créé par l’entrée du parasite dans les voies biliaires, a toutes les chances de se développer.

Dans le cas contraire où le corps étranger vient du foie, il n’apporte avec lui (à moins d’infection antérieure du kyste) aucun germe pathogène.

La clinique confirme les inductions théoriques que nous venons d’exposer.

La littérature médicale n’est pas très riche en documents relatifs à l'helminthiase biliaire, car les observations d’une pareille lésion sont rares.

Davaine, dans son traité classique (i), les a presque toutes rassemblées, et Frerichs en comptait 3y cas dans la science, en 1877. De l’examen de cette série d’observations, ressort la conclusion que la migration des corps étrangers, d’origine intestinale, dans les voies biliaires, équivaut, non seulement à une obstruction mécanique apportée au cours de la bile, mais encore, le plus souvent, à une infection grave du milieu biliaire.

C’est ici le lieu de rappeler le cas classique, rapporté par Lieutaud (2), d’un garçon de 14 ans, mort rapidement avec des acci-

(1) Davaine. Traité des Ento^oaires. Paris, 1860, p. 1 56.

(2) Lieutaud. Historia anatomico-medica. Parisiis, 1767, t. I, p. 210, obs. 907.

dents de fièvre, d’ictère par rétention, de convulsions et de douleur de foie, et à l’autopsie duquel on trouva, avec les signes d’une rétention biliaire récente, le canal cholédoque obturé par un gros lombric; le tube gastro-intestinal était habité par une grande quantité de ces ascarides.

Citons aussi le cas de Bonaparte, de Pise, pour ainsi dire copié sur le précédent, et celui dont Kartulis a rapporté l’observation dans le Centralblatt fur Bakteriologie (i), où, à l’autopsie d’un homme de 20 ans, mort avec un gros foie douloureux et de la fièvre, on trouva un intestin rempli d’ascarides, et trois de ces vers dans le cholédoque, trois dans l’hépatique, et cinq dans la vésicule biliaire; quatre-vingts ascarides, plus petits, étaient dans les ramifications intra-hépatiques des voies biliaires. Les canaux biliaires étaient atteints d’angiocholite suppurée.

Si l’on cherche à résumer l’action pathogène de ces parasites sur les voies biliaires, on peut, au point de vue de l’infection, grouper ainsi les effets observés.

Dans certains cas, fort rares, l’helminthiase biliaire semble ne déterminer ni lésions ni symptômes d’infection ((cas de Cruveilhier (2) )).

Parfois, elle ne provoque point de lésions, mais un syndrome, de nature convulsive, d’allure suraiguë, sur la pathogénie duquel il est difficile de se former une opinion (cas de Lorry (3), de Guersant (4)).

Le plus souvent, l’helminthiase biliaire détermine une angiocholite aiguë, qui suppure rapidement, et engendre deux sortes de lésions, ou des dilatations ampullaires, irrégulières, des canaux biliaires intra-hépatiques, qui représentent de petites cavités remplies de pus, au milieu desquelles se retrouvent les ascarides pelotonnés ; ou bien des ulcérations multiples des canaux biliaires,

(1) Kartulis. Migration d’un grand nombre d’ascarides lombricoïdes dans les conduits biliaires et le foie. ( Centrablatt f. Bakteriologie und Parasitenkunde n° 3

(2) Cruveilhier. Dict. de méd. et de cliirurg. prat. Art. Entozoaires, i831, t. VII. p. 34o.

(3) Lorry. De melancholia et morbis melancholicis .

(4) Guersant. Dict. de méd., en 21 vol., 1828. Art. Ver.

qui s’ouvrent ainsi en plein parenchyme glandulaire, et donnent lieu à de multiples abcès du foie, enkystés ou communiquant avec les voies biliaires, et contenant ces parasites ((cas de Laënnec (i), de ronnelé(2), de Forget (3), de Kartulis (4)). Ces abcès peuvent même acquérir de grandes dimensions, et s’ouvrir, soit en dehors (Kirkland) (5), soit dans les poumons (Lobstein) (6), (Lebert) (7), et le lombric est expulsé avec le pus.

Dans d’autres cas, les voies biliaires, sous l’effort du traumatisme vermineux, se rompent, et il s’ensuit une péritonite rapidement mortelle ((cas de Fontaneilles(S), de Lorrentini (9)). Ces quelques cas de péritonite sont une démonstration expérimentale bien nette de la septicité des voies biliaires ainsi envahies par les vers intestinaux.

Les distomes peuvent aussi remonter les voies de la bile. On a trouvé le distome hépatique et le distome lancéolé; comme chez le mouton, où la présence de ces parasites détermine de l’angiocholite chronique et des accidents mortels. Chez l’homme, les observations de cas analogues sont trop rares pour nous permettre d’en établir le bilan infectieux.

Les iœnias ne peuvent évidemment devenir les agents d’une infection biliaire que par un mécanisme indirect, d’ailleurs hypothétique: par la fixation de leur tête, ou l’accolement de leurs anneaux au niveau de l’ampoule de Vater, et l’oblitération secondaire de l’orifice. Quel que soit le procédé mécanique de cette influence nocive, la possibilité n’en semble guère contestable, quand, après le cas déjà ancien de Moreau(io),qui observa un ictère intermittent, avec gonflement douloureux du foie, guéri par l’expulsion de plusieurs tænias, on médite l’observation que M. Letulle a rapportée,

(1) Laennec. Dict. des Sc. méd. Art. Ascarides, p. 344.

(2) Tonnelé. Journ. hebdomadaire . Paris, 1827, t. IV.

(3) Forget. Union médicale. 29 mai 1 856.

(4) Kartulis. Loc. cit.

(5) Kirkland. An inquiry into the présent State of medical surger.

(6) Lobstein. Journal complémentaire, 1820, t. XXXIV, p. 172. London, 178G.

(7) Lebert. Traité d’Anat. patholog. Paris, 1860, t. I, p. 422.

(8) Fontaneilles. Sur une perforation faite par un ascaride lombroide qui a causé la mort. Rev. médicale, sept. 1825, t. III, p. 204.

(9) Lorrentini. Cité par Guersant.

(10) Moreau. Journal général de médecine de Sédillot, t. LXXV, p. 226.

sous le titre de : Tænia solium. — Accidents hépatiques , ressemblant au début d'une cirrhose , et rapidement amendés après Vexpulsion de V helminthe (i).

Au cours de cette observation, on assiste au développement progressif d’un syndrome hépatique (subictère, ascite, épistaxis, rate et foie augmentés de volume), qui cède à l’expulsion d’un tænia déjà très ancien. Après l’expulsion de l'helminthe, éclatent, chez le malade, à deux jours d’intervalle, deux accès de fièvre intermittente hépatique, typiques, qui ajoutent un surcroît de preuves à l’infection biliaire.

M. Letulle, d’accord avec son maître, le professeur Vulpian, fait suivre son observation de judicieuses réflexions, dont voici la substance :

La présence d'un tænia dans l’intestin grêle, a provoqué une hépatite interstitielle chronique (ascite et subictère, augmentation de volume du foie et de la rate), dont les lésions, au début, ont, à la suite de l’expulsion du tænia, rétrocédé, contrairement à celles des hépatites de l’alcool et de la syphilis. Par quelle voie s’était transmise au foie l’influence pathogène ? Par voie réflexe, ou par propagation de l’irritation intestinale au foie, par l’intermédiaire du canal cholédoque ? Le problème pathogénique n’est pas facile à résoudre. Et puisque M. Letulle déclare ouvert à ce sujet le champ des suppositions, nous croyons que l’hypothèse d’une infection biliaire subaiguë, consécutive à l’implantation du ver sur l’orifice duode'nal du cholédoque, peut être fondée sur les phénomènes inflammatoires subaigus dont le foie a été subitement atteint, l’intumescence de la rate, l’ictère, et sur l’apparition de la fièvre, à type intermittent biliaire.

L’observation de M. Letulle, en dehors de la curieuse rareté du cas rapporté , comporte en elle un double intérêt : en effet, elle apporte une preuve clinique de plus : d’une part, à la théorie infectieuse de la cirrhose biliaire, et, d’autre part, à la notion de la possibilité de l’arrêt du processus inflamma-

(i) Letulle. Revue de médecine, 1882, p. 439.

toire périlobulaire, c'est-à-dire à la curabilité de certaines cirrhoses (i).

Les vésicales hydatiques s’engagent dans les voies biliaires par l’extrémité périphérique du réseau : elles constituent, comme nous l’avons dit, au point de vue de l’infection, une catégorie spéciale de corps étrangers, qui, venant du foie, n’apportent point primitivement avec eux de germes pathogènes. Mais, en revanche, elles engendrent sur leur passage une série de redoutables complications, et leur présence, dans les canaux de la bile, peut être considérée comme une des causes occasionnelles les plus graves de l'infection biliaire.

En effet, les vésicules hydatiques qui sont, en général, d’un assez gros volume, provoquent en passant une dilatation considérable des canaux biliaires : comme ces vésicules sont nombreuses, leur évacuation dans l’intestin se fait par plusieurs poussées, en plusieurs voyages, qui provoquent d'ailleurs autant de coliques hépatiques; il en résulte que la dilatation des conduits biliaires tend à persister, à devenir permanente; et, en effet, aux nécropsies, on trouve des voies dilatées au point d’admettre le petit doigt. Dans ces conditions, la voie est largement ouverte aux migrations infectieuses, qui partent de l’intestin, foyer septique, pour arriver à la cavité du kyste rompu dans les voies biliaires, foyer malade et exposé. Ce foyer peut alors être comparé à celui d’une fracture, qui, de simple et fermée, devient ouverte, compliquée. La cavité du kyste s’infecte par les voies biliaires dilatées et béantes; et des accidents septiques graves, locaux et généraux, trahissent l’infection suppurative ou gangréneuse de la tumeur hydatique.

Rien n’est plus instructif, pour se convaincre que tel est le mécanisme de l’infection et telle la filiation des acccidents, que de lire les observations, suivies d’autopsies, que Murchison a annexées au chapitre de la tumeur hydatique de son traité. En effet, si l’on peut, dans certains cas, discuter sur la voie suivie par les agents infectieux

(i) On consultera aussi avec intérêt, à propos des accidents biliaires, d’allure infectieuse, provoqués par l’helminthiase intestinale, une curieuse observation publiée par H. Cramer (Deutsch. med. Woch., 1889, n° i5). Le cas est compliqué d’une intoxication par la santonine : mais la pathogénie des accidents infectieux mérite d’être discutée, dans le sens indiqué par l’observation de M. Letulle.

responsables de la suppuration des kystes hydatiques, dans les observations de Murchison, la question n’est pas difficile à juger ; et l’on peut presque dire que ce serait enfoncer une porte ouverte, que de s’attacher à démontrer que, dans ces cas, la voie suivie par l’infection a été la voie biliaire, alors que celle-ci est si largement béante dans la cavité kystique. Nous reverrohs plus loin les conséquences de l’infection biliaire sur l’évolution des kystes hydatiques.

En résumé, si les corps étrangers des voies biliaires sont rares, on voit qu’ils sont presque toujours, en vertu de leur origine intestinale, bactérifères. Quand ils ne le sont pas (vésicules hydatiques), ils ouvrent une large voie à l’infection intestinale, par la dilatation repétée et considérable qu’ils font subir aux voies qu’ils traversent.

Nous souvenant du parallèle que nous avons, au point de vue de la pathogénie de l’infection, établi entre les voies biliaires et les voies urinaires, nous pouvons, sans forcer l’esprit de la comparaison, voir dans l’introduction des corps étrangers dans les voies biliaires, l’application, à ces voies, des conditions réalisées, dans la clinique des voies urinaires, par le cathétérisme septique. Dans les deux cas, en effet, il y a introduction, d’avant en arrière, d’un corps étranger septique, bactérifère, capable de semer autour de lui les germes d’une infection, dont l’état du terrain va mesurer l'étendue et la gravité.