CHAPITRE XII

Infection secondaire à, la lithiase, au cancer et aux obstructions

extrinsèques

Extrême fréquence de l’infection dans la lithiase. — L’infection est la cause de presque tous les accidents graves de l'affection calculeuse des voies biliaires. — Parmi les conditions étiologiques de l'infection dans la lithiase, il faut considérer : L’organisme (cachexies, intoxications); l’organe biliaire (dilatation, asystolie biliaire, etc.). — Analogies avec les lithiases rénale et salivaire. — Les calculs, qui provoquent d’autant moins l’infection qu’ils sont situés plus loin de l’intestin (loi du siège), hydropisie et empyème de la vésicule; plus réguliers et plus lisses (loi de la forme)', moins nombreux (loi du nombre); plus petits (loi du volume). — Le traumatisme, interne et externe. — Les infections générales, leur localisation biliaire. — La lithiase, cause certaine, résultat possible, de l’infection. — L’infection dans le cancer. L’infection dans l’obstruction extrinsèque, sa moindre fréquence.

L'infection biliaire dans la lithiase

De toutes les causes d’appel de l’infection biliaire, la lithiase est de beaucoup la plus fréquente. Si le nombre des cas est grand, où la lithiase biliaire reste latente durant toute son évolution, et où l’autopsie révèle dans la vésicule des calculs dont rien n’avait, pendant la vie, accusé la présence; si l’occasion n’est pas rare non plus, de constater chez les malades les accidents apyrétiques de la lithiase simplement douloureuse, il est encore plus fréquent d’assister à l’éclosion et au développement d’accidents inflammatoires et fébriles, qui annoncent, chez les calculeux, l’infection secondaire des voies biliaires. Dans leur apparition, ces accidents comportent un double enseignement : en effet, ils complètent le diagnostic, en signalant l’entrée en scène, dans le procès pathologique, d’un nouvel élément, l’élément infectieux; et ils aggravent le pronostic, en indiquant l’addition aux dangers mécaniques de la lithiase d’un facteur de gravité qui est, au demeurant, l’agent principal de toute

cette « iliade de maux », dont parle Charcot, quand il énumère la longue série des complications de l’affection calculeuse des voies biliaires.

Les causes générales de l’infection, dans la lithiase biliaire, sont les mêmes que dans la lithiase urinaire : c’est un processus secondaire, d’origine extrinsèque, qui, à cause de la déchéance des tissus malades, succède aux lésions mécaniques primitives des réservoirs. Cette infection n’est fatale, ni dans son apparition, ni dans son développement; mais, subordonnée à la force de résistance et aux qualités de réaction du terrain infecté, elle est susceptible, dans ses progrès et ses reculs, d’oscillations irrégulières et de capricieuses alternatives.

Ces variations dans la marche de l’infection biliaire, tiennent à l’état de l’organisme malade, à l’état de l’organe intéressé, à l’état des calculs qui sont des agents vulnérants, dont le siège, le nombre et les qualités ont une grosse part dans la pathogénie des accidents infectieux; enfin, à l’intervention d’autres éléments, tels que le traumatisme, ou l’entrée en scène d’une autre infection, la fièvre typhoïde, par exemple, qui peut déterminer l’apparition ou modifier la marche de l’infection biliaire.

Les conditions, relatives au malade, qui favorisent l’infection biliaire dans la lithiase, se résument dans la détérioration générale du terrain. Celle-ci est le résultat de la vieillesse, désintoxications, principalement de celles qui lèsent le foie (alcoolisme, saturnisme, phosphorisme), des cachexies (impaludisme, tuberculose, misère), de la puerpéralité. Les infections biliaires frappent en effet surtout ceux des calculeux dont une de ces tares a compromis la résistance générale.

Les conditions relatives à V organe intéressé se résument dans les lésions locales antérieures des voies biliaires. Toute obstruction calculeuse de date ancienne dilate les voies biliaires : cette dilatation atteint parfois des proportions extrêmes : surtout marquée dans les gros troncs, elle se généralise, dans les cas invétérés, à tout l’arbre biliaire. Cette dilatation mécanique des cavités ne va pas sans une dystrophie progressive des parois chroniquement distendues : et ces altérations, entraînant une diminution notable

de la force contractile du tissu musculaire, et de la force élastique du tissu conjonctif des canaux provoquent, à la longue, un véritable état d 'asystolie biliaire; cette asystolie s’ajoute à l’obstacle mécanique, apporté par le calcul à l’excrétion; et, de la sorte, pendant que d’un côté augmente la stase de la bile, de l’autre, diminuent les éléments de la réaction organique : alors s’aggrave rapidement la situation pathologique, parce que la dilatation asystolique du cholédoque multiplie, pour les voies biliaires, les chances d’infection du côté de l’intestin. D’un autre côté, les calculs qui siègent très fréquemment (en cas d’obstruction biliaire), dans la dernière portion du cholédoque, l’irritent et le contusionnent, précisément au niveau où la muqueuse de ce canal est normalement habitée par les bactéries pathogènes que nous y avons reconnues. Dès lors s’effectue, de proche en proche, une inoculation bactérienne progressivement envahissante; le milieu de culture est plus ou moins favorable à la pullulation de ces agents pathogènes; mais on sait qu’il n’existe d’autres limites à cette ascension parasitaire que celle du réseau biliaire lui-même, et que, dans certains cas (comme nous le verrons au chapitre des complications), l’infection, partie des voies biliaires, s'est généralisée à toute l’économie.

En outre, la muqueuse de la vésicule est comme gaufrée d’alvéoles polygonaux, circonscrits par les tractus fibro-musculaires hypertrophiés de la paroi : ces alvéoles, en cas de stase par rétention de la bile, participent à la dystrophie pariétale; ils se creusent, se dilatent, s’irritent; dans leurs culs-de-sac se concrète et cristallise la bile épaissie et stagnante; dès que les bactéries sont entrées dans les canaux biliaires, elles trouvent, dans ces petites cavités ampullaires, autant de ballons de culture, où elles prolifèrent et déterminent autant de foyers d’angiocholite subaiguë (i). Enfin, dans les culs-de-sac des glandules muqueuses irritées, la pullulation microbienne se cantonne, comme, au cours des uréthrites chroniques, se cantonne la folliculite dans les culs-de-sac des glandes de Littré (Fig. III.) Ce sont là les lieux d’élection d’un

(i) Bouchaud. Du mode de formation des ulcérations calculeuses de la vésicule biliaire. Arch. de méd.y 1880, p. 187.

travail ulcératif progressif, qui peut aboutir plus tard à la perforation de la paroi. De nombreuses observations, avec nécropsies, démontrent l’exactitude de cette topographie initiale du processus ulcératif (i).

Ainsi, stase biliaire par rétention, dilatation des cavités, altérations dystrophiques des parois, asystolie des tuniques contractiles, disposition alvéolaire et folliculites ulcératives de la muqueuse : telles sont les grosses lésions qui préparent le terrain à l’infection ascendante des voies biliaires.

L’expérimentation réalise facilement cet enchaînement de lésions. La ligature du cholédoque, au niveau du duodénum, crée l’obstruction des voies et ses conséquences mécaniques; et le fait de pratiquer à ce niveau la ligature, retient dans les voies biliaires les bactéries pathogènes, qui, à la faveur des conditions de milieu nouvelles que leur crée la stase biliaire, vont envahir les canaux dilatés (2). La plupart des expériences de ligature du cholédoque réalisent ce double processus: ce sont des rétentions septiques qu’elles déterminent en amont de la partie serrée. Ce sont les lésions de l’obstruction septique que réalisèrent Charcot et Gombault, dans leurs expériences; et, d’ailleurs, à cet égard, les auteurs sont fort explicites dans leurs conclusions.

La cirrhose biliaire, qu’on l’observe en clinique ou qu’elle relève de l’expérience, est bien une sclérose septique de la glande biliaire. Ce processus n’est d’ailleurs pas isolé dans la pathologie glandulaire. Il est d’observation courante dans le rein, dont la sclérose septique n’est plus à démontrer. Dans les glandes salivaires, si le même enchaînement de lésions est plus rare, c’est que les conditions immédiates qui président à ses origines sont elles-mêmes plus rarement réalisées. Mais, quand ces conditions existent, aux mêmes causes succèdent, dans des organes similaires, les mêmes effets : ainsi, à cet égard, M. P. Berger a communiqué à la société de Chirurgie l’observation la plus instructive (3).

(1) Seuvre. Calculs biliaires. Cholécystite ulcéreuse; perforation de la vésicule. Péritonite généralisée. Bull. Soc. Anat., 1873.

(2} Netter. Progrès médical , 1886, p. 992.

(3) P. Berger. Sur les altérations de la glande sous-maxillaire consécutive à la lithiase salivaire.

Dans ce cas, à une obstruction calculeuse chronique du canal de Warthon, avait, ainsi que le démontre l’examen microscopique de laglande enlevée (i), succédé un double processus. Il existait, d’une part, une sclérose périlobulaire diffuse, avec dilatation des conduits excréteurs; et, d’autre part, une infiltration leucocytique en foyers, présentant tous les caractères du tissu de granulation du néoplasme infectieux.

La combinaison de la lésion mécanique avec la lésion infectieuse est ici de toute évidence. C’est un exemple de sclérose salivaire septique, comparable à la sclérose biliaire du même ordre.

Les conditions relatives aux calculs sont inhérentes au siège, au nombre, à la forme des cholélithes. En vertu du régime microbien normal des voies biliaires, on peut établir, relativement au siège des calculs, la loi générale suivante : plus les calculs sont éloignés de l’intestin, moins ils donnent de prise à l’infection. En effet, les calculs qui ne blessent point le cholédoque, y réveillent moins facilement le microbisme latent et normal de sa dernière portion. Par conséquent, les calculs de la vésicule sont ceux qui ont le plus de chances de rester aseptiques. Ceux qui restent enclavés dans la lumière ou enchatonnés dans les parois du canal cystique, restent, souvent fort longtemps à l’abri de toute infection : ils jouent même à l’égard des voies situées en amont d’eux, le rôle de bouchon isolateur, de barrière protectrice contre l’invasion microbienne ; ils défendent le cholécyste contre l’infection.

C’est par le mécanisme de cette obstruction aseptique que naît l’hydropisic de la vésicule. Nous n’avons pas ici à expliquer le processus par lequel la bile disparue est remplacée, dans le réservoir dilaté, par la sécrétion muqueuse, fluide, incolore, de l’hydropisie aseptique de la vésicule : nous n’avons en vue que l’explication de l’asepsie de cette sérosité.

Dans d’autres conditions, le liquide cholécystique s’infecte, et l’hydropisie dégénère en empyème : il est évident que cette transformation ne s’opère que par l’intermédiaire des bactéries importées dans la cavité vésiculaire. Lorsque Denucé (2), dans son excellente

(1) L’examen microscopique a été pratiqué par notre collègue Pilliet.

(2) Denucé. Tumeurs et calculs de la vésicule biliaire, Th. Agrég., 1886.

thèse, dit que, dans ces cas, les causes de la transformation purulente sont, le plus souvent, inappréciables, il a sans doute raison au point de vue des causes intimes qui gouvernent les migrations bactériennes ; mais il a tort, lorsqu’il néglige, à ce propos, de faire mention de la nécessité de l’intervention d'agents pyogènes.

La forme des calculs a aussi son rôle dans l’infection biliaire. Si les calculs ont une surface lisse et unie, une forme sphéroïdale, des arêtes mousses, ils sont moins blessants pour la muqueuse que les contractions de la musculeuse appliquent sur eux; au contraire, si leurs arêtes sont vives, leurs aspérités aiguës, ils blessent cette muqueuse dans leurs déplacements, et favorisent ainsi l’apparition de l’angiocholite microbienne. La forme des calculs a surtout de l’influence sur les complications, prochaines et éloignées, de l’infection biliaire. En effet, on comprend que les aspérités des calculs ouvrent, par les blessures faites à l’épithélium biliaire, autant de portes d’entrée à l’infection des organes du voisinage, surtout du parenchyme hépatique (abcès pyohémiques de la lithiase, de Murchison), et du péritoine ; et même, par une diffusion plus lointaine encore, à l’infection sanguine, ainsi que l’observation de Netter et Martha en offre un exemple d’une netteté pour ainsi dire expérimentale.

C’est d’ailleurs par ce mécanisme (érosions calculeuses) que se produisent ces infections éphémères du sang, qui se traduisent par les accès de fièvre intermittente biliaire. Ce sont là des septicémies d’une heure ou d’un jour, dont l’origine est dans le passage, dans la circulation générale, au niveau des voies biliaires infectées et blessées, des bactéries pyrétogènes ; on retrouve d’ailleurs ces bactéries, au moment de l’accès fébrile, dans le sang des malades (Obs. XIII), et dans l’intervalle des accès, parfois dans la rate (Obs. X et XV).

Le nombre et le volume des calculs ont aussi, dans l’infection, au cours de la lithiase, un rôle qui mérite d’être considéré. En effet, un calcul unique, solitaire, est souvent conciliable avec l’état aseptique du milieu biliaire ; il en est ainsi dans ces cas, si nombreux, de lithiase latente, où la vésicule contient un gros calcul solitaire ; les stratifications successives du travail de cristallisation ont lente-

ment accru le volume de la pierre, et celle-ci n’a pas eu de tendance à se déplacer. Les calculs solitaires sont généralement, comme l’on sait, d'un gros volume et d’une forme régulière ; leur surface est lisse et unie. Aussi bien n’est-ce pas eux qui provoquent le plus d'accidents : car, en pathologie biliaire comme en pathologie urinaire, les phénomènes douloureux et inflammatoires de la lithiase sont liés bien plus au nombre et à la mobilité qu’à la grosseur des calculs. En effet, ce qui détermine la cystite calculeuse, c’est, avant tout, la mobilisation des calculs (Guyon) ; or, plus un calcul est petit et léger, plus il est mobile: enfin, quand les calculs sont petits, ils sont nombreux, en général ; aussi, c’est en proportion directe de la quantité et de la petitesse des calculs que se multiplient, dans les voies biliaires, les éléments de contact et les occasions de traumatisme.

Le traumatisme est une condition qui détermine parfois et aggrave toujours l’infection biliaire calculeuse. Le traumatisme peut être externe, c’est-à-dire dû à des chocs, des contusions de la région hépatique: la situation superficielle de la vésicule, réservoir ordinaire des calculs, redouble encore les chances du traumatisme. L’observation (Archives de Dixon), citée entre plusieurs, démontre le rôle du traumatisme sur l’évolution de l’infection biliaire calculeuse.

Enfin, il nous reste à examiner une dernière condition, dont l’importance est extrême dans l’étiologie de l’infection de la lithiase: c’est l’influence, sur les voies biliaires des calculeux, des infections générales , d’origine extérieure.

Des malades peuvent, pendant fort longtemps, porter dans leurs voies biliaires des calculs qui demeurent aseptiques. Puis, un jour, une infection grave (fièvre typhoïde, par exemple) les atteint, et les bactéries spécifiques de cette infection ou d’autres microbes, sous l’influence de la maladie, envahissent leurs voies biliaires, jusquelà indemnes de tout contage, et y créent l’infection. C’est là un cas particulier de la loi de pathologie générale, sur « le lieu de moindre résistance ».

Nous avons déjà traité de cette condition, ail chapitre de l’infection typhique. Il est certain, que, dans nombre de cas, la lithiase appelle sur les voies biliaires les agents infectieux qui ont attaqué

l’organisme. Nous avons vu aussi que l’existence d’une lithiase antérieure n’est pas nécessaire pour qu’il y ait infection biliaire spécifique, secondaire à une maladie générale (Obs. VII).

A ce propos, on pourrait, comme nous l’avons déjà fait, se poser la question de savoir si ces infections ne sont pas capables, par l’intermédiaire d’une angiocholite bactérienne, subaiguë ou chronique, de provoquer dans la bile des modifications physico-chimiques, à la suite desquelles se formeraient, par précipitation, des calculs (catarrhe lithogène, de Meckel). Etant donnée, en effet, la probabilité d’une lésion antérieure de la muqueuse biliaire, dans l’étiologie directe de la lithiase, il ne répugne point d’admettre que cette angiocholite catarrhale lithogène puisse être de nature infectieuse, et qu’ainsi on soit en droit de soupçonner, au moins dans certains cas, une origine microbienne au processus qui aboutit à la lithiase biliaire.

Cette question réservée, une fois les calculs formés, la lithiase, devenue cause à son tour, engendre par elle-même des lésions mécaniques qui, pour les raisons que nous venons d’énumérer, peuvent provoquer l’infection des voies biliaires.

L’infection biliaire dans le Cancer

N’ayant pas eu l’occasion d’examiner bactériologiquement le liquide contenu dans les voies biliaires atteintes de dégénérescence cancéreuse, primitive ou secondaire, nous posons la question de l’infection biliaire dans le cancer, sans la résoudre. Cependant, à n’en pas douter, l’examen microbiologique, s’il eût été pratiqué, auraif donné des résultats positifs. En effet, la matière épaisse, puriforme ou hémorrhagique, ichoreuse, souvent fétide, faite d’un mélange de sang, de bile, de mucus, et de suc cancéreux (Durand- Fardel), que l’on trouve, en pareil cas, dans les voies biliaires, représente bien le type des liquides septiques.

En outre, les accidents de péritonite aiguë, que provoque, à la suite de l’ulcération des voies biliaires, l’issue, dans la cavité séreuse, de la moindre quantité de ce liquide, constituent une preuve expérimentale de la septicité du contenu des voies biliaires cancéreuses.

Les accès de fièvre intermittente biliaire que l’on a observés dans le cancer primitif des voies biliaires (r) plaident dans le même sens.

Presque toujours, quatorze fois sur quinze (Bertrand) (2), on trouve, associée au cancer, la lithiase. C’est à propos de cette association qu’on a discuté le problème de savoir laquelle des deux lésions précède et provoque l’autre. La question semble actuellement à peu près tranchée. On admet que, dans la majorité des cas, le cancer précède la lithiase, et qu’il la provoque en déterminant la stagnation de la bile, chez des malades prédisposés déjà, par leur nature arthritique, à la lithiase.

Il nous sera permis d’ajouter qu’à la formation des calculs n’est sans doute pas étrangère, dans ces cas, l’infection biliaire, par le mécanisme de l’angiocholite surajoutée à la lésion organique.

L’Infection dans l’obstruction extrinsèque des voies biliaires

La compression des voies biliaires, principalement du cholédoque, par des tumeurs du voisinage, est assez fréquente. La sclérose ou le cancer de la tête du pancréas, les néoplasmes de l’estomac et du duodénum, du foie, des ganglions sous-hépatiques, du rein droit, les kystes hydatiques, sont les causes ordinaires de l’obstruction d’origine extrinsèque du cholédoque.

Ces cas, dans lesquels est mécaniquement réalisée la rétention pure et simple de la bile, ne s’accompagnent pas, au moins au début, de lésions intrinsèques des voies biliaires. C’est une sorte de ligature expérimentale, spontanée, du cholédoque, dans laquelle le lien est remplacé par la compression du canal, enserré dans le néoplasme ou aplati par la tumeur. Cette ligature pathologique porte plus ou moins haut : le plus souvent, elle est située à la partie inférieure, intrapancréatique ou duodénale du cholédoque. Elle se fait, en général, assez lentement.

Dans ces cas, la lésion mécanique peut parcourir tous les stades de son évolution dans une asepsie complète; et les malades suc-

(1) Villard. Cancer des voies biliaires. Th. Paris.

(2) Bertrand. Cancer des voies biliaires. Th. Paris.

combent, au milieu du syndrome de la rétention biliaire, aux progrès de la cachexie cancéreuse, précipitée par l’insuffisance hépatique, sans avoir jamais présenté la moindre élévation thermique, la moindre réaction locale, indiquant l’infection du système biliaire.

Cependant le plus souvent, à un moment donné, généralement tardif, de l’affection restée jusqu’alors aseptique, se produit l’infection des voies biliaires obstruées. Le cas rentre alors dans la catégorie ordinaire des infections biliaires secondaires. Seulement comme la lésion causale, généralement cancéreuse, a nécessairement une évolution limitée et assez courte, le malade succombe, avant que l’infection ait eu le temps d’apporter au tableau morbide un changement appréciable.