CHAPITRE XIII

Symptomatologie générale des infections biliaires secondaires

En pathologie urinaire, la période septique des lésions se traduit au chirurgien par des modifications de l’urine (polyurie trouble, etc.), très utiles au diagnostic.— En pathologie biliaire, les modifications de même ordre de la bile échappent au contrôle du médecin. — Symptômes de l’infection biliaire secondaire. — Fièvre biliaire. — Ses caractères cliniques. Différents types. Type nerveux, type éphémère : Fièvre hépatalgique (Charcot). — Type intermittent (Fièvre intermittente hépatique). — Type rémittent. — Patliogénie de la fièvre biliaire. — Budd. Hypothèse de Charcot, vérifiée par la bactériologie. — Assimilation de cette fièvre à la fièvre urineuse. — La fièvre est due à l’infection du sang par les bactéries des voies biliaires. Démonstration expérimentale. Examen bactériologique du sang digital et splénique. — Hypothermie dans l’infection biliaire. — Cette hypothermie peut tenir : à l’insuffisance hépatique (analogie avec l’urémie): à la nature intestinale des bactéries (expériences et observations); à la cachexie sénile. — Signes urologiques de l’infection. — Signes locaux, précurseurs des complications.

Quelle que soit la cause initiale de l’infection biliaire (lithiase, cancer, etc.), le mécanisme de celle-ci est le même, et, en dernière analyse, la variété dans les causes aboutit à l’uniformité dans l’effet. Cet effet se traduit cliniquement par un ensemble symptomatique, propre à l’infection biliaire secondaire, et commun, par conséquent, à certaines périodes, généralement tardives, souvent terminales, des obstructions biliaires.

La période aseptique des obstructions biliaires possède une individualité clinique, faite de troubles mécaniques, qui se résume dans l’ictère par rétention, la tumeur biliaire, ou l’hydropisie de la vésicule, etc. Lorsque ceux-ci se compliquent d’accidents généraux fébriles, de signes d’inflammation locale, c’est qu’il est entré, dans le procès pathologique, un élément nouveau, l’élément infectieux. Cet élément, comportant avec lui l’apparition de lésions infectieuses, surajoutées aux lésions mécaniques, inaugure dans la maladie une période pronostique nouvelle.

Les rétentions d’urine ont aussi leurs deux périodes, aseptique et septique, qui répondent, en clinique, aux deux périodes de polyurie claire et de polyurie trouble, établies par Guyon et Bazy. On peut dire que l’état, trouble ou limpide, de la bile, est également corrélatif à l’état, infecté ou aseptique, de l’appareil biliaire. Mais, tandis que les modifications de l’urine sont d’un grand secours en clinique pour la détermination de la nature, septique ou aseptique, des lésions organiques; les modifications de la bile, en dehors de l’éventualité, en somme exceptionnelle, de l’intervention chirurgicale sur la vésicule biliaire, n’ont aucune valeur diagnostique pratique, puisqu’elles échappent à notre contrôle. Je cite ici, pour mémoire, les cas où, grâce à l’intervention chirurgicale, il m’a été possible d’établir directement le régime biologique de la bile vivante; et où l’examen bactériologique, en montrant, suivant les cas, l’asepsie ou la septicité du milieu biliaire, a confirmé les inductions de la clinique.

Par conséquent, privés de renseignements directs sur l’état de la bile, il nous faut trouver d’autres symptômes révélateurs de l’infection biliaire. Or, ces symptômes, de valeur très inégale, résident dans la fièvre, les modifications de l’urine, et les signes locaux de la réaction inflammatoire, quand celle-ci s’éveille.

Parmi ces symptômes, il en est un qui domine de beaucoup tous les autres par son extrême importance, et son allure souvent pathognomonique, et les prime par sa solennité : c’est la fièvre; la fièvre, avec les caractères particuliers qu’elle revêt, le plus souvent, en pareille occasion, et qui lui ont valu la dénomination de fièvre intermittente hépatique. Il nous faut étudier, tout d’abord, cette fièvre d’infection biliaire, qui, d’après son point de départ anatomique et son mécanisme pathogénique, mérite, plutôt que le nom de fièvre hépatique, celui de fièvre biliaire.

De la fièvre biliaire

Le professeur Charcot, dans ses leçons sur les maladies du foie, a tracé de cette fièvre un tableau clinique d’une saisissante netteté ; et, dans une hypothèse, pour ainsi dire prophétique, en a

donné une explication pathogénique, que les doctrines bactériologiques modernes n’ont fait que confirmer.

Après avoir établi les conditions anatomiques dans lesquelles apparaît cette fièvre, laquelle paraît liée seulement aux lésions des voies biliaires, sans que la suppuration de celles-ci soit nécessaire, Charcot propose, en ces termes, l’hypothèse explicative suivante :

« La fièvre intermittente hépatique tiendrait à la présence, dans « les voies biliaires dilatées et enflammées, d’un principe septique, « d'un poison morbide pyrétogène, résultant d’une altération du « liquide biliaire. Ce principe,1 bien entendu, est inconnu, quant à « présent, de même que les conditions prochaines qui président à « sa production. »

Le principe septique, auquel Charcot fait allusion, c’est l’infection microbienne du milieu biliaire, dont la possibilité est réalisée, grâce à l’altération du liquide biliaire ; il est vrai qu’une fois établie, l’infection altère par elle-même l'humeur qu’elle a contaminée.

Quant aux conditions prochaines, qui président à la production du principe septique, c’est la migration des agents pathogènes du milieu intestinal dans le milieu biliaire, grâce aux lésions antérieures, qui mettent ce milieu en opportunité microbienne.

Cette fi'evre biliaire , dans son étiologie et sa pathogénie, est exactement assimilable à la fièvre urinense ; et cette étroite analogie avait aussi frappé Charcot, qui, dans un rapprochement, dont les termes doivent être cités, établit la parenté des deux symptômes, engendrés au niveau d’appareils similaires, par des altérations organiques et humorales comparables :

« Les altérations des voies urinaires qui accompagnent les diffé- « rentes formes de la fièvre uro-septique, méritent d’être mises en (( parallèles avec celles qui président au développement de la

« fièvre hépatique L’urine est stagnante dans les voies uri-

« naires profondes, comme la bile est stagnante dans le cas d’obli- « tération du canal cholédoque ; et, en conséquence, les uretères et

« les bassinets sont habituellement dilatés La membrane

« muqueuse de ces conduits offre les caractères plus ou moins « accentués d’une inflammation, variable en degrés, qui rappelle « l’angiocholite Dans la fièvre uréthrale, l’altération de l’urine

« paraît, comme l’altération de la bile dans le cas de fièvre hépa- « tique, devoir jouer le rôle fondamental. »

Caractères cliniques de la fièvre biliaire

La fièvre biliaire possède une physionomie clinique dont les traits principaux, bien connus grâce aux travaux de Monneret et de Charcot, font de ce symptôme, en pathologie hépatique, le phénomène solennel, et, pour ainsi dire, le critérium de l’infection biliaire secondaire.

Dans le domaine de la pathologie hépatique, la fièvre est, d’une façon générale, un symptôme rare. Les dégénérescences les plus profondes du foie peuvent parcourir, jusqu’à leur dernière étape, toute leur évolution, sans avoir provoqué, sur la courbe thermique du malade, la moindre ascension fébrile. Cependant, en dehors des angiocholites, certaines lésions du foie sont ou peuvent devenir fébriles, quand elles s’accompagnent de péri-hépatite ou de suppuration. Mais ces accidents fébriles sortent du cadre de notre étude» qui ne vise que la fièvre de l’infection biliaire secondaire.

La fièvre d'origine biliaire revêt différents types, qui peuvent d’ailleurs se succéder les uns aux autres, se transformer les uns dans les autres, et qu’on peut grouper, suivant leurs caractères, dans la série suivante :

Le type nerveux.

Le type éphémère.

Le type intermittent.

Le type rémittent.

Le type nerveux répond à l’expression la plus atténuée de la fièvre hépatalgique de Charcot. Il est caractérisé par l’apparition des phénomènes réflexes, des réactions nerveuses, de l’accès fébrile. Il éclate au moment de la colique hépatique, et se manifeste par un frisson plus ou moins violent, ou de petits frissonnements, des horripilations, suivies de chaleur; le plus souvent, il n’y a pas de stade de sueur consécutif. La température, à ce moment, plus élevée que la normale, n'atteint cependant pas les chiffres des types suivants. L’accès fébrile est d’ailleurs si court, qu’il est bien rarement mesuré au thermomètre. La température locale de l’hypochondre

droit dépasse, de quelques dixièmes de degré, celle de l’hypochondre gauche (Peter). Ce type n’est lié à la douleur par aucune relation, quantitative ou chronologique, constante : la douleur peut être forte ou faible, se prolonger ou s’évanouir, l’accès fébrile est indépendant de ces variétés ; en outre, il peut apparaître avant ou après la crise douloureuse; enfin, il peut survenir seul, en dehors de tout symptôme douloureux : il est alors, en quelque mesure, un symptôme indicateur de la colique hépatique sans coliques. « Chez les vieillards, un frisson plus ou moins intense, même sans douleur, surtout s’il se reproduit fréquemment le soir, doit amener l’attention du médecin vers le foie. » (Mossé) (i)

Le type éphémère , qui est l’expression la plus complète de la fièvre hépatalgique de Charcot, est caractérisé par un violent accès fébrile, avec les trois stades de frisson, chaleur et sueur, température de 40°, 410 et davantage. Ce type peut, comme le précédent, accompagner la douleur dans la colique hépatique ; ou, dans des cas d’un diagnostic plus délicat, le remplacer (coliques frustes). Ce qui caractérise ce type, c’est son étroite liaison avec la migration des calculs, par conséquent, l’irrégularité absolue de son apparition. Il partage ce caractère avec le type précédent, dont il n’est d’ailleurs qu’une expression plus complète dans la succession des stades et l’élévation thermique ; l'irrégularité dans l’apparition distingue ces deux types fébriles du type suivant :

Le type intermittent (fièvre intermittente hépatique) est, sinon le plus fréquent dans la statistique de l’infection biliaire secondaire, au moins le plus solennel dans ses caractères cliniques. Il a été l’objet d’une étude complète par Monneret et Charcot ; aussi nous bornerons-nous à donner un résumé sommaire de ses caractères principaux.

La fièvre intermittente biliaire est intermittente dans son type ; périodique, fréquemment régulière, le plus souvent vespérale, dans son apparition ; généralement élevée dans son degré thermique, et violente dans son accès, lequel revêt la forme classique de l’accès palustre le plus franc; chronique dans sa marche, avec des rémis-

(1) Mossé. Accidents de la lithiase biliaire. Th. Agrég., 1880,

sions, souvent prolongées, suivies de brusques réveils ; grave dans son pronostic, et rebelle à la thérapeutique médicale.

Cette courte analyse suffit à faire ressortir les étroites analogies que présente la fièvre biliaire avec la fièvre urineuse, et à mettre en lumière les différences qui séparent ces fièvres intermittentes symptomatiques des accès fébriles de l’impaludisme.

Le type rémittent est le type fébrile de certaines formes d infection biliaire secondaire. Il n’offre d’ailleurs rien de spécial à l’infection biliaire : c’est la fièvre, dont l’observation X offre un exemple, et qui apparaît au cours des angiocholites secondaires, comme il en survient au cours des urétéropyélites calculeuses. Il est caractérisé par une courbe thermique dont les sommets sont, en général, moins élevés que ceux du type intermittent ; les rémissions ont lieu le matin, et les maxima, comme dans les fièvres de suppuration, se produisent le soir.

Ces différents types fébriles, dont la commune origine est affirmée par la fréquence de leurs métamorphoses réciproques et de leurs capricieuses successions, ont aussi des caractères urologiques qui les spécifient et que nous étudions plus loin.

Pathogénie de la fièvre biliaire

La pathogénie des accidents fébriles de l’infection biliaire a donné lieu à des discussions, qui nécessairement, avant l’ère bactériologique de la médecine, devaient rester à peu près stériles. Un ingénieux rapprochement avait été cependant établi par Budd, lorsque ce médecin assimilait, dans une comparaison restée classique, l’accès fébrile provoqué par le passage d’un calcul biliaire à celui que provoque le passage d’un cathéter dans le canal de l’urèthre. Charcot, dans ses leçons, avait établi, dans les termes les plus justes, l’assimilation entre la fièvre biliaire et la fièvre urineuse.

L’origine microbienne des accidents fébriles des urinaires est actuellement, grâce aux travaux de l’école de Necker (Albarran et Hallé) définitivement démontrée. S’il n’en est pas de même des accidents fébriles d origine biliaire, c’est qu’on n’a pas jusqu’à

présent fait systématiquement l'examen bactériologique du sang des calculeux hépatiques fébricitants.

11 nous a été donné de pratiquer cet examen deux fois sur des malades de notre service, dont nous donnons l’observation (Obs. X et XV); ces deux malades, dans le cours d’une lithiase avérée, étaient entrés dans le service de mon maître, le professeur Brouardel, pour des accidents d’infection biliaire secondaire, de moyenne intensité, l’un à type intermittent, l’autre à type rémittent.

Le résultat de l’examen et des cultures du sang de la circulation générale, retiré, par piqûre de la pulpe du doigt, fut négatif. J’eus alors l’idée d’examiner le sang de la rate, laquelle était fort augmentée de volume, suivant la méthode préconisée par Chantemessc et Widal dans la fièvre typhoïde. Le résultat fut positif, et démontra la présence, chez les deux malades, dans le parenchyme splénique, de deux microbes pathogènes bien voisins, le staphylococcus aurais et le staphylococcus albus qui se développèrent tous deux sur des plaques de gélatine-peptone. L’examen direct, sur lamelles, du sang vivant, m’avait révélé, avant les cultures, l’existence d’une espèce de coccus très mobile, s’agitant entre les globules, et assez énergiquement, dans ses mouvements, pour leur imprimer parfois, en les choquant, des rotations incomplètes, ou même des déplacements appréciables.

Brieger (i) dans un cas d’infection purulente, consécutive à une oblitération calculeuse du cholédoque, a trouvé et cultivé le staphylocoque. Netter a obtenu les résultats positifs les plus probants, qu’il rapporte en ces termes, dans la note que nous avons déjà citée (2) :

« Au cours de la lithiase biliaire, avec obstruction du cholédoque, « nous avons observé et cultivé les deux espèces (un bacille et le « staphylococcus doré). Le bacille était présent dans un cas d’angio- « cholite calculeuse, dont M. Potocki a présenté les pièces à la « Société Anatomique. Il était également présent dans les foyers « d’angiocholite et dans le sang de la malade, dont nous avons, « avec M. Martha, rapporté l’histoire (3). Nous avons trouvé le

(1) Brieger. Zeitschriff. f. Klinische médecin. 1886.

(2) Netter. Progrès médical. 1886, n° 992.

(3) Netter et Martha. Archiv. de Physiol. i5 juillet 1886.

« staphylococcus aureus dans le sang d’une malade, au cours « d’accès de fièvre intermittente biliaire liée à la lithiase. Dans un « cas d’ictère grave, coïncidant avec une tuberculose miliaire aiguë « généralisée, les cultures du sang et de la rate nous ont permis de « constater le développement du staphylocoque doré. Dans un cas « d’ictère grave, secondaire à une cirrhose hypertrophique graisseuse « alcoolique, nous avons retrouvé dans le sang vivant et le foie, les « deux organismes (bacille et staphylocoque). Dans un ictère grave « primitif, actuellement soigné dans le service de M. Brouardel, la « culturedusangadonné lieu au développementdu staphylocoque »•

Dans plusieurs cas d’ictère grave, notre collègue et ami Girode (i) a trouvé le staphylococcus aureus dans le sang (par piqûre du doigt) ; l’infection staphylococcique était, ainsi que l’examen bactériologique post rnortem l’a prouvé, généralisée à tous les viscères, notamment à la rate. Girode a également constaté la présence des bactéries pathogènes dans l’urine des malades fébricitants (2).

Par conséquent, il demeure établi qu’au cours de la fièvre biliaire le sang est infecté.

Il demeure également établi, par le résultat négatif des examens bactériologiques (lamelles et cultures) du sang des mêmes malades, pratiqués en dehors des accès fébriles, que l’infection sanguine n’existe pas en dehors des accès.

D’autre part, en dehors de l’état fébrile, après les accès, on peut retrouver, dans la rate, par ponction, les microorganismes pathogènes dont on avait constaté la présence dans le sang digital au moment des accès fébriles. J’ignore combien de temps persiste l’infection splénique; mais je puis dire que cette infection existait encore au moment où le malade (Observ. X) a quitté le service, et pourtant, à ce moment, l’ictère avait disparu, la fièvre était tombée depuis plusieurs jours, la douleur n’existait plus ; mais le malade gardait une rate grosse.

(1) Dr Girode. Quelques faits d’ictère infectieux. A rcli. de médecine. Janv.-Fév. i8qi.

(2) Karlinski a publié aussi 5 observations d’ictère fébrile, au cours desquelles il a

constaté des bactéries dans le sang des malades. L’auteur n’est pas explicite sur la détermination de ces bactéries (qu’il n’a pas cultivées, mais seulement colorées sur lamelles), et dont la forme était celle de virgules infléchies (?) Forscliritt der Medicin 1890, n° 5). ’

Il ne faut pas s’étonner de voir persister l’infection splénique, quand il est avéré (Observ. IX) que l’infection biliaire, en cas de fièvre typhoïde, peut persister à l’état latent pendant plusieurs mois : car l'hypothèse d’une réinfection est encore plus difficile à admettre. Aussi ces faits doivent-ils engager à rechercher, par des examens systématiquement répétés, la persistance des infections viscérales prolongées, qui donnent à la notion du microbisme latent une portée théorique inattendue, doublée d’un réel intérêt pratique.

L’infection biliaire n’est pas toujours fébrile : elle peut même s’accompagner d’hypothermie. Seulement, pour l’interprétation de la pathogénie des troubles de la température, on conçoit quelle complexité résulte du mélange des effets thermiques de l’infection microbienne en elle-même, avec les effets des lésions cellulaires qu’engendrent, dans le foie, les bactéries ou les excreta solubles de ces bactéries. Dans l’infection biliaire comme dans les autres infections, les microbes sont, en général, des agents pyrétogènes. Mais, d’un autre côté, une des notes symptomatiques de l’insuffisance hépatique est l’hypothermie. Or, l’insuffisance hépatique est un syndrome consécutif à l’abolition fonctionnelle de la cellule hépatique : et l’infection est capable, ainsi que le démontrent les examens anatomo-pathologiques des foies de nos malades (Obs. V, IX, XII), de déterminer la destruction de la cellule hépatique. C’est même là, bien vraisemblablement, le processus de l’ictère grave, qui, microbien dans son origine, devient toxique dans ses terminaisons, par la dissolution cellulaire hépatique qui constitue sa caractéristique anatomique.

Il en est de même dans la pathologie du rein, où l’intoxication urémique vient, en certains cas, troubler et déprimer la courbe thermique de l’infection, qui, en altérant l’organe, a compromis la fonction de l’uropoièse. Il faut donc tenir grand compte, dans l’appréciation de la température des infections biliaires, de l’intervention de l’insuffisance hépatique (Obs. V).

Le petit nombre des examens bactériologiques pratiqués dans les infections biliaires, s’oppose à l’établissement d’une relation quelconque, entre le type fébrile et l’espèce microbienne en cause,

dans chaque cas. A cet égard, il n’est pas hors de propos de remarquer, sur la courbe thermique de l’observation (IX), que le début des accidents infectieux graves est marqué par une ascension progressive de la température, dont le graphique régulier rappelle celui du début de la dothie'nentérie; or, dans ce cas, l’infection biliaire était précisément due au bacille typhique.

En dehors même du syndrome de l’urémie hépatique, l’infection biliaire peut être hypothermisante. Et, en cas d’hypothermie, il est légitime, comme l’expérience l’indique, de rapporter l’infection aux bacilles intestinaux. Tandis, en effet, que l’infection staphylococcique allume chez le lapin une fièvre élevée (41 °), dans l’infection bacillaire on observe de l’hypothermie (34°) (Netter). La clinique conduit aux mêmes conclusions. Dans le cas d’infection biliaire fébrile, on trouve des coques (Obs. X, XII et XV) ou le bacille typhique (Obs. IX); dans les cas hypothermiques on trouve des bacilles (Obs. V et VI). L’association des microbes (infections polybactériennes) produit l’association des effets anatomiques et cliniques.

Enfin, la température, dans l’infection biliaire, est sujette, comme dans l’infection urinaire, aux variations inhérentes à l’âge des malades. La fièvre peut être à peine marquée ou totalement absente chez des sujets où la nécropsie révèle cependant des lésions profondes et suppurées des voies biliaires. En pareille occurence, les raisons de l’apyrexie ne doivent être cherchées, ni dans la nature des bactéries, ni dans l’insuffisance hépatique; mais bien dans l’état général des malades. Il s’agit alors de cachectiques ou de vieillards, chez qui manque la réaction fébrile. On sait quelle influence a l’âge des malades sur les manifestations fébriles. « Chez le vieillard, chaque organe semble vivre et souffrir isolé- « ment, et n’a plus qu’une sphère d’activité très restreinte. Chez « les gens âgés, il faut tenir compte de tous les troubles qui sur- « viennent dans la santé, quelque légers qu’ils soient ; on ne doit « jamais oublier, que, dans un âge avancé, les lésions les plus « graves peuvent coïncider avec un petit nombre de symptômes « en apparence fort légers. » (Grisolle.)

Ces remarques s’appliquent avec justesse à la pathologie biliaire. Chez les vieillards, en effet, on observe la dissociation des phéno-

mènes de reaction contre l’infection : les phénomènes généraux (fièvre) manquent; et les phénomènes locaux (suppuration), qui représentent le résultat de la lutte des phagocytes contre les bactéries, subsistent.

L’observation V est un exemple probant de l’infection biliaire apyrétique, chez le vieillard.

En dehors de la fièvre et de ses variations, l’infection biliaire se traduit quelquefois par des modifications de l’urine, dont nous ferons une étude d’ensemble dans un autre chapitre.

Les signes locaux des infections biliaires sont extrêmement variables, et, le plus souvent, d’une difficile interprétation. En effet, l’exploration locale du foie ne peut, le plus souvent, renseigner le clinicien que sur les altérations grossières de l’organe, qui ont précédé de longtemps l’infection (cirrhose, cancer); ou sur les lésions qui relèvent de la rétention biliaire (tumeur biliaire, etc.) En pareil cas, les données physiques, d’ordre local, n’ont qu’un faible intérêt au point de vue spécial de l’infection.

Les seuls signes, dont la recherche et la constatation appartiennent manifestement à la séméiologie physique de l’infection biliaire, sont ceux de la suppuration biliaire.

Nous n’insisterons pas sur les phénomènes locaux de l’empyème de la vésicule, qui sont ceux de l’hydropisie de ce réservoir, avec les modifications suivantes : on constate une mobilité moindre de la tumeur, un empâtement profond de la région, un œdème superficiel de la paroi, une douleur vive, lancinante, spontanée et provoquée,une élévation de la tcmpératurelocale,facileàconstater(Peter).

Le plus souvent, surtout dans la lithiase, l’infection biliaire secondaire, par l’extension aux organes de voisinage (péritoine, foie, etc.) des lésions suppuratives qu’elle provoque, détermine toute une série de désordres, locaux et généraux, qui se traduisent par des symptômes particuliers à chacun d’eux.

L’étude de ces symptômes, qui sort du cadre de l’infection biliaire elle-même, sera faite au chapitre des complications de l’infection biliaire secondaire.