CHAPITRE XIV

Anatomie pathologique de l’infection biliaire secondaire

Modifications apportées par l’infection aux lésions mécaniques des voies biliaires.— Lésions catarrhales, pseudo-membraneuses. —Lésions suppuratives (abcès biliaires, péribiliaires ; empyème de la vésicule). — Lésions gangreneuses. Pathogénie. — L’association de ces divers processus aboutit à l 'ulcération (angiocholite ulcéreuse, perforation) ou à la sclérose (périangiocholite, adhérences, cirrhose biliaire septique;.

Il n’entre pas dans notre sujet de décrire ici les lésions de la rétention biliaire consécutive aux oblitérations des canaux excréteurs, pas plus que celles du cancer des voies biliaires. Notre seul dessein est d’indiquer quelles modifications particulières apporte à ces lésions l’invasion microbienne secondaire qui vient à un moment donné les compliquer.

On trouve, dans l’exposé des résultats des expériences de Charcot et Gombault, le modèle des descriptions de cette anatomie pathologique de l’infection biliaire secondaire. Tout d’abord, la réalité de l’infection biliaire doit être établie. Or, Charcot et Gombault s’expriment ainsi : (i) « Dans un cas où l’animal ayant été « tué par section du bulbe, la bile put être examinée immédiate- « ment après la mort, nous y avons constaté la présence d’une « quantité considérable de vibrions, réunis, pour la plupart, en « chaînes assez longues et animés de mouvements manifestes ».

Le caractère infectieux de la réaction histologique est bien indiqué aussi dans les lignes suivantes, où, après avoir insisté surl’état embryonnaire du tissu conjonctif de la paroi, qui contient parfois dans sa couche la plus externe, de véritables abcès microscopiques, ces auteurs ajoutent :

« Dans tous les foies que nous avons examinés, on rencontre, « de distance en distance, et en nombre variable, de petits amas de « leucocytes, qu’on doit, pensons-nous, considérer comme des

(i) Charcot et Gombault. Loc. cit.

« abcès au début Ces abcès siègent dans le lobule, mais ordi-

« nairement au voisinage des fentes ».

Enfin, le siège de la fermentation cellulaire consécutive à l’infection bactérienne est indiqué aussi par les auteurs, qui ont trouvé, dans une ou deux circonstances « le centre de ces petits abcès oc- « cupé par un petit épanchement de matière biliaire ».

Dans une note additionnelle de leur mémoire, les expérimentateurs déclarent que la ligature du canal cholédoque, chez les animaux, détermine la formation d’abcès biliaires; et, après avoir discuté la topographie et la pathogénie de ces abcès, ils concluent qu’ils ne sont pas intracanaliculaires, mais extrapariétaux, et siègent dans le tissu conjonctif péricanaliculaire. Il s’agit là d’une périangiocholite suppurée.

Dans un passage, bien remarquable pour l’époque où parut leur mémoire, époque qu’on pourrait appeler prébactériologique, Charcot et Gombault indiquent le rôle pathogénique des microbes dans les lésions expérimentales obtenues : lorsqu’ils disent que la présence des vibrions, dans la bile qui stagne dans les réservoirs distendus, peut bien contribuer pour sa part à enflammer les surfaces baignées par cette humeur.

C’est en effet dans l’action des divers microorganismes introduits dans les voies biliaires qu’il faut chercher l’explication pathogénique de la plupart des lésions secondaires à l’obstruction des voies biliaires. C’est se contenter de peu, que de se tenir pour satisfait en attribuant à la stagnation de la bile la suppuration des canaux, et en mettant sur le compte de l’état général la gangrène de leurs parois. Il faut l’intervention d’autres agents pathogènes pour produire ces graves lésions, dont la nature seule suffit d’ailleurs à démontrer l’étiologie infectieuse.

M. Rendu (i), dans une remarquable leçon sur la lithiase biliaire, insiste, dans les meilleurs termes, sur la nécessité de l’infection pyogène ascendante, pour déterminer la suppuration des voies biliaires.

L’infection biliaire secondaire aiguë se traduit, dans l’arbre biliaire, par le catarrhe, la suppuration, la gangrène. Ces pro-

(i) Rendu. — Leç. de Clin, méd., 1890. T. II, page 85,

cessus déterminent, souvent dans leurs formes aiguës, parfois dans leurs formes chroniques, des ulcérations, et dans leurs formes chroniques, de la sclérose. On a aussi, mais rarement, observé la forme diphtéritique. Ces différentes lésions constituent les divers modes de la réaction des tissus à l’infection. Le catarrhe biliaire, qui représente le premier degré de la réaction des voies infectées, affecte ici les caractères qu’on lui reconnaît en général. La muqueuse est rougeâtre, épaissie, turgescente, avec un piqueté hémorrhagique, qui atteste la vivacité du processus congestif local. Dans d’autres cas, au contraire, elle n’offre pas de coloration normale, mais elle est recouverte d'un exsudât jaunâtre, composé de l'épithélium cylindrique desquamé ; en certains cas, cette desquamation est assez abondante pour se concréter en blocs plus ou moins exactement moulés sur la cavité du canal, et constitue ainsi des espèces de cylindres muqueux, comparables à ceux qu’engendre, par un processus analogue, la néphrite catarrhale dans les tubes de Bellini.

C’est à l’obturation du cholédoque par un bouchon de cette origine que Budd rapporta, le premier, l’obstruction biliaire de l’ictère catarrhal; et l’on sait que Virchow et Vulpian ont apporté à cette ingénieuse hypothèse la confirmation de l’examen nécroptique.

La suppuration des voies biliaires constitue le mode de réaction le plus ordinaire de ces canaux à l’infection. Cette suppuration -peut siéger, soit dans l’intérieurdes canaux malades, soit dans l’épaisseur de leur paroi. Elle peut intéresser séparément, soit les grosses cavités (canaux cholédoque et cystique; vésicule) ; soit les petites voies; soit les deux à la fois.

Dans le premier cas, le pus est généralement épais, visqueux, verdâtre, mélangé soit aux concrétions de toute grosseur de la lithiase, soit à l’ichor hémorragique du cancer. Dans le second cas, le pus est moins épais, plus homogène, jaunâtre. Les collections purulentes qui siègent dans l’intérieur des cavités sont les abcès biliaires proprementdits. Ces abcès constituent de tout petits kystes purulents, d’où le nom d'abcès miliaires sous lequel ils sont encore désignés ; le nombre de ces abcès est, en général, inversement proportionnel à leur volume; parfois, le foie entier est criblé de ces petits abcès,

ainsi qu’en témoigne le cas où Cruveilhier trouva, chez un calculeux, un gros foie « qui offrait à sa surface et dans son épaisseur une « quantité prodigieuse, un million peut-être, de tubercules blan- « châtres, d’inégal volume, séparés par du tissu sain. Chacun de ces « tubercules était un petit foyer purulent enkysté, dont les parois « étaient très épaisses, et développé dans les radicules biliaires. »

D’autres abcès se développent, suivant le mode indiqué par Charcot et Gombault, dans l’épaisseur des parois des canaux; ce sont des foyers de périangiocholite suppurée (i). On observe la formation de semblables abcès dans l’épaisseur de la paroi de la vésicule, où leur genèse est prise sur le vif, pour ainsi dire, dans une de nos observations, (Fig. III). On voit, sur cette figure, qui représente une coupe de la paroi de la vésicule, une infiltration embryonnaire abondante autour du cul-de-sac de la glande dilatée et infectée; en outre, dans le voisinage, au milieu de la portion du tissu conjonctif sous-muqueux infiltré, existe un point où la collection,puis la fonte et la liquéfaction des cellules» peptonisées par les bactéries, produit un foyer de diapédèse et de ramollissement, qui représente le début d’une collection purulente.

La suppuration peut occuper la vésicule seule, à l’exclusion du reste des voies biliaires, protégées contre le pus par un calcul qui fait bouchon, ou des adhérences oblitérantes du canal cystique. L’empyème de la vésicule peut être plus ou moins abondant; il détermine, le plus souvent, de la péricholécystite adhésive, qui sauve la cavité péritonéale d’une inoculation, lors de la perforation du réservoir. Mais, quelquefois, les parois seules de la vésicule sont épaissies, et la vésicule constitue une poche pleine de pus, libre d’adhérences péritonéales. — Dans l’empyème de la vésicule, la muqueuse cholécystique est rouge, œdématiée et parsemée de petites ulcérations. Il arrive souvent aussi, pour la vésicule, que la suppuration occupe à la fois les deux sièges que nous lui avons reconnus : l’intérieur de la cavité et l’épaisseur des parois du réservoir biliaire; et on observe la communication du grand abcès intérieur avec les petits abcès pariétaux sous-muqueux par Pintermé-

(i) Magnin. — Des accidents de la lithiase biliaire (77/. Paris, 1869). — Pentray. — Des abcès du foie consécutifs à l’angiocholite intra-hépatique (77/. Paris, 1869).

diaire d’ulcérations profondes, qui sont l’origine de perforations prochaines (cas de Gubler) (i).

L’angiocholite pseudo-membraneuse ou diphthéritique est rare; Duplay père en a constaté un cas manifeste, dans lequel les parois du canal cystique étaient agglutinées par des fausses membranes. Frerichs en cite un cas également, dans un cancer hépato-biliaire (Obs. LXXXV). On sait d’ailleurs que le streptocoque peut provoquer l’apparition de fausses membranes.

La gangrène est une des lésions que provoque l’infection biliaire. Préparée par la déchéance du terrain, favorisée par le traumatisme (parasites, calculs), elle n’apparaît que si les microbes de la putréfaction attaquent la muqueuse biliaire, et celle-ci est particulièrement exposée à la gangrène à cause du voisinage de l’intestin, où pullulent les bacilles des fermentations saprogènes et gangreneuses. On observe alors une ou plusieurs eschares, humides, circulaires, noirâtres, qui ne tardent pas à se ramollir, et dont la chute laisse une ulcération perforante de la paroi, avec ses conséquences. On connaît le cas, rapporté par Cruveilhier, de la nourrice d’un de ses enfants, morte de péritonite, par perforation de la vésicule biliaire semée de plaques gangreneuses; celui de Wervort, où la vésicule, chroniquement enflammée, d’un calculeux de vieille date, se perfora sous un travail ulcératif gangreneux de sa paroi antérieure; ceux de Durand-Fardel, qui a souvent trouvé des points de gangrène dans les voies biliaires séniles. — Enfin, le cas de Sestier, cité par Barth et Besnier (2), prouve que l’obstruction circulatoire peut être la cause première, par la nécrose qu’elle entraîne, du développement secondaire de la gangrène. Il s’agissait, dans ce cas, d’un anévrysme de l’artère hépatique.

L’association de ces différents processus provoque sur la muqueuse biliaire un travail destructif, qui, dans les cas où les lésions sont intenses ou prolongées, aboutit à V ulcération.

Vangiocholite ulcéreuse est fréquente. L’étude des lésions qui en déterminent l’apparition nous dispense d’insister sur les raisons de

(1) Gubler. Soc. Anat. 1848. Cholécystite purulente typhoïde

(2) Barth et Besnier. Dict. encycl. Article Voies biliaires.

cette fréquence. Toutes les conditions sont réunies, en effet, sur les voies biliaires malades, pour les exposera l’ulcération: dilatation, dystrophie, traumatisme, infection. Ces ulcérations, généralement circulaires, sont le plus souvent multiples, petites et superficielles. Nous nous sommes expliqué déjà, sur leur topographie, dans les alvéoles circonscrits par les brides fibro-musculaires de la vésicule, et les glandules muqueuses dilatées. Elles siègent généralement dans la vésicule. Lentes dans leurs progrès, elles déterminent des adhérences du réservoir aux organes environnants qui préviennent, au moment de la perforation, le péritoine d’une inoculation mortelle. L’angiocholite ulcéreuse peut survenir, nous l’avons déjà vu, dans l'infection typhique, sans altérations mécaniques antérieures des voies biliaires, et constituer ce qu’on peut, par analogie avec les lésions ulcéreuses de même nature que provoque le typhus abdominal sur d’autres muqueuses, appeler un choléiyphus véritable.

Aux lésions d’angiocholite s’associe constamment de la périangiocholite. Cette périangiocholite est aiguë ou chronique. Lorsqu’elle est aiguë, elle est suppurée (Charcot et Gombault). Le plus souvent, elle est subaiguë ou chronique, et se résume, à la longue, dans les lésions classiques de la sclérose biliaire. Dans le même groupe d’altérations rentrent les adhérences périphériques des voies biliaires, dont Durand-Fardel a signalé la fréquence chez les vieillards (r).

Nous avons, dans un chapitre précédent, donné les raisons cliniques et étiologiques qui militent en faveur de l’origine infectieuse de la cirrhose biliaire. Lorsqu’on assiste au développement progressif des lésions de cette cirrhose, au cours de l’infection biliaire secondaire, on est en droit de rapporter à cette infection la genèse de cette cirrhose, et d’y voir un exemple des scléroses d’origine septique.

(i) Durand-Fardel. Maladies des vieillards.