A. COMPLICATIONS LOCALES

Ces complications résultent de la rupture ou de la perforation des voies biliaires. Mossé, étudiant, dans sa remarquable thèse, les différents accidents dus à la migration des calculs hors des voies naturelles, a suivi, dans son exposé, l’ordre même suivi par la nature dans la migration des cholélithes, l'ordre physiologique. Placé à un point de vue différent du sien, nous limitant à l’étude du rôle de l’infection dans ces accidents, nous ne pouvons suivre cet auteur dans tous les détails de son exposé. Cependant nous ne saurions mieux faire que de nous inspirer du plan général, suivant lequel Mossé a ordonné son étude.

i . Infection hépatique. — Les abcès qui siègent dans la cavité dilatée, ampulliforme,des canalicules biliaires, ne rentrent point, par définition, dans les complications de l’infection biliaire; car c’est une lésion qui fait partie intégrante de cette infection. Les abcès, qui siègent dans la paroi de ces canalicules, et succèdent aux foyers d’infiltration leucocytique de leurs tuniques ou du tissu conjonctif péri canaliculaire, constituent la première étape de l’infection biliaire hors de ses voies naturelles, la première période de développement de l’abcès hépatique.

A une période plus avancée, en effet, un véritable abcès se forme; un abcès dont le volume varie de celui d’une tête d’épingle à celui d’un petit pois, qui écarte et refoule dans son dévelop-

pement excentrique, les travées hépatiques voisines, et affecte, avec le canalicule biliaire générateur, des rapports d’étroite contiguïté. C’est, anatomiquement, un abcès parabiliaire. Un peu plus tard, il peut s’établir, par ^intermédiaire d’un travail ulcératif de la paroi du canalicule, une communication de l’abcès et du canal biliaire. Ainsi se constitue, anatomiquement, entre l’abcès et les voies biliaires, une continuité qui n’avait été au début que bactériologique, par l’intermédiaire des cellules migratrices, chargées de microorganismes pyogènes. Mais le processus ordinaire de la formation des abcès parenchymateux d’origine biliaire est le suivant. Un des foyers ampullaires de l’angiocholite suppurée se rompt, de dedans en dehors, dans l’espace conjonctif péricanaliculaire; il se produit alors une infiltration de bile et de pus, qui, primitivement localisée, ne tarde pas à s’étendre et à donner lieu à la formation d’un abcès plus ou moins considérable. C’est une sorte d'apoplexie biliaire septique. Ces abcès sont toujours multiples et d’inégales dimensions. Leur volume varie de celui d’un grain de mil à celui d’une tête d’enfant (i).

Remplis d’un pus épais, concret, visqueux, verdâtre ou brunâtre, contenant souvent des calculs, ils révèlent par la texture de leurs parois, le mode de leur formation et de leur extension. Ces parois sont molles et friables, irrégulièrement déchiquetées, noirâtres, fétides : des filaments s’en détachent, qui flottent dans la cavité, représentant les traces des tractus qui cloisonnent les loges de la cavité de l’abcès. L’abcès résulte visiblement de la confluence et de la fusion de plusieurs petites cavités, d’abord isolées et cohérentes. Quand l’abcès est ancien, la paroi en est lisse, à peine accidentée de petites brides ; car le parenchyme a disparu et la sclérose a rétracté, épaissi et condensé les parois limitantes de l’abcès.

Quand l’abcès est récent, la paroi en est, au contraire, irrégulière, creusée de petites cavités communiquant avec la grande, au fond desquelles s’ouvrent parfois, à leur embouchure, les canaux biliaires. En dehors de ces abcès on constate les lésions de l’angio-

(i) Frerichs. n° 781 .

cholite suppurée, et une he'patite interstitielle diffuse. Et Ton observe souvent, par un contraste assez remarquable, au milieu de lésions si étendues et si profondes, une intégrité relative du parenchyme hépatique.

Ces abcès répondent à la catégorie des abcès pyohémiques de Murchison, dénomination qui a le tort, à notre avis, d’établir une confusion entre les collections purulentes de la pyohémie d’origine banale, et les collections purulentes d’origine biliaire. S’il nous était permis de donner à ces collections un nom qui fût bien en rapport avec leur origine, et qui établît nettement leur étiologie, nous les désignerions sous l’appellation d'abcès pyocholiques. Les abcès aréolaires, décrits par Chauffard, rentrent dans cette catégorie.

Ainsi, les complications hépatiques de l’infection biliaire secondaire sont des abcès, qu’on peut désigner sous le nom d’abcès pyocholiques, qui sont consécutifs ou à une infiltration primitivement située dans la paroi, ou à l’ulcération de la paroi d’un canal biliaire. Ces collections sont absolument assimilables à celles de la pyonéphrite ascendante.

2. Infection pl euro-pulmonaire. — Cette infection, qui succède toujours à la précédente, résulte de la communication des canalicules biliaires suppurés et ulcérés, avec la plèvre ou le poumon du côté droit. Cette communication s’établit par l’intermédiaire d’un abcès intrahépatique de la convexité du viscère, qui se vide, à travers le diaphragme, soit dans la cavité pleurale, quand les deux feuillets de la plèvre phrénique ne sont point réunis par des adhérences préalables, soit dans le poumon et les bronches, quand une symphyse localisée de la plèvre défend l’entrée de la cavité séreuse au liquide pathologique (i).

3. Infection des kystes hydatiques . — Dans la généralité des cas, les kystes hydatiques du foie restent, durant toutes les périodes de leur longue évolution, indépendants des voies biliaires. Les progrès de leur développement ne font que consolider, par l’épais-

(i) Nous ne pouvons que signaler, en passant, ce chapitre des complications pleuro-puimonaires de l’infection biliaire, dont l’étude, nécessitant des développements étendus, nous entraînerait trop loin.

sissement progressif de la membrane fibro-conjonctive dont le foie les entoure, leur enkystement et leur isolement dans le parenchyme hépatique.

Le kyste hydatique constitue donc une cavité close, protégée naturellement, et à l’abri des contaminations extérieures. Aussi le liquide du kyste reste-t-il, le plus souvent, aseptique. Et la démonstration expérimentale de cette asepsie est établie par plusieurs observations, dont celle de M. Féréol (i) est un bel exemple, dans lequel on voit la rupture intra-péritonéale d’un kyste hydatique du foie n’être suivie d’aucun accident infectieux. Un épanchement mixte de bile et de liquide hydatique peut même, dans le cas où ces deux liquides sont aseptiques, ne pas offenser le péritoine, ainsi que le démontre l’observation que M. Périer a lue à l’Académie de Médecine, dans la séance du 7 octobre [890, où la laparotomie, faite après la rupture du kyste, démontra l’épanchement intrapéritonéal de bile et de liquide hydatique avec les vésicules, sans la moindre réaction inflammatoire de la séreuse; la guérison rapide et complète de l’opérée acheva de démontrer l’asepsie de l’épanchement (2). A défaut d’autres cas, on pourrait s’en rapporter, pour ces cas, à l’expérience des médecins islandais, qui sont assez souvent témoins de rupture intrapéritonéale de kystes hydatiques du foie, inoffensives et annoncées seulement par la douleur, l’affaissement de la tumeur hépatique, les signes d’une ascite libre et temporaire, et souvent une poussée d’urticaire fugace, liée sans doute à un empoisonnement par les toxines du liquide hydatique. (3) L’excellent travail de notre ami M. Mauny a d’ailleurs définitivement jugé la question et clos le débat.

Mais le kyste hépatique ne reste pas toujours aussi hermétiquement clos; et il arrive souvent qu’une communication s’établit entre sa cavité et les vaisseaux sanguins ou biliaires du voisinage. C’est ainsi qu’il peut s’infecter. Or, la suppuration des kystes hydatiques, dont la pathogénie immédiate est d’ailleurs encore à

(1) Féréol. Kyste hyd. du foie ouvert dans le péritoine. Bull. Acad.de Méd., 2° série, t. IX, n° 21, 1880.

(2) M. Mauny. Th. Paris 1891,

(3) Mourson et Schlagdenhauffen. Acad, des Sc. 38 octobre 1882.

faire, me paraît le plus souvent relever de l’infection biliaire. C’est la conclusion à laquelle on se trouve amené par la lecture des nombreuses observations de communication des kystes hydatiques avec les voies biliaires.

En effet, dans ces conditions, d’une façon générale, deux cas peuvent se présenter. Dans le premier, la communication, entre le kyste et les voies biliaires, est étroite, et, pour ainsi dire, capillaire; elle s’effectue au niveau des canalicules biliaires qui rampent dans la paroi adventice de la poche. En pareil cas, un peu de bile s’infiltre dans la cavité kystique, et on connaît, depuis les travaux de Dolbeau, Voisin, Luton, Cadet de Gassicourt, l’influence nocive de la bile sur la vie des hydatides, et, par conséquent, la possibilité d'une action curative spontanée de la tumeur parasitaire par cette fistule aseptique cholékystique. Dans une deuxième catégorie de cas, les voies biliaires sont infectées, ou, du moins, l’orifice de communication du kyste avec les canaux biliaires est assez grand pour livrer passage à du liquide hydatique dans celle-ci, parfois à des vésicules filles, troubler ainsi l’intégrité des voies biliaires, et y appeler l’infection. Celle-ci envahit, par la fistule, la cavité du kyste, y provoque la suppuration, et toutes ses conséquences, locales et générales. La lecture des observations du traité de Murchison, aussi bien que celles de la thèse de Berthaut (i) et d’une observation de M. Rendu (2) est, à cet égard, bien instructive. Elle met bien en relief la fréquence et la gravité de l’infection biliaire, secondaire à l’élimination par les voies de la bile, des vésicules hydatiques; et, réciproquement, les funestes effets de cette infection sur la cavité du kyste. Les bulletins de la Société anatomique renferment également un grand nombre d’observations du même genre, sur le détail desquelles il serait trop long d’insister, puisque toutes les données nécroptiques, en pareil cas, se résument dans la lésion suivante : cavité kystique volumineuse, suppurée, communiquant par un ou plusieurs larges orifices avec des canaux biliaires. Ceux-ci sont dila-

(1) J. Berthaut. Etude sur l’ élimination des kystes hydatiques du foie par les voies biliaires. Th. Paris, i883.

(2) Rendu. Lee. de Clin. méd. T. II, page 85.

tés, atteints d’angiocholite suppurée, et renferment soit des calculs, soit des vésicules filles.

Souvent la dernière portion du cholédoque est obstruée par une vésicule. Parfois, le cholécyste ne semble pas participer à l'infection, grâce à une vésicule fille qui, placée à l’entrée du canal cystique, défend les cavités situées en amont, contre l’infection.

L’infection du kyste est grave, parce qu’elle est le premier pas d’une extension prochaine de l’infection, non seulement au foie, mais, par l’intermédiaire de la fistulation de la cavité suppurée du kyste, à l’appareil pleuro-pulmonaire, au péricarde ou au péritoine.

Enfin, l’observation de notre maître M. Josias, sur laquelle nous reviendrons, prouve que, à la suite de la suppuration d’origine biliaire d’un kyste hydatique du foie, l’infection biliaire peut se généraliser jusqu’aux extrêmes limites de l’économie et provoquer la suppuration des méninges.

Par conséquent, l’affection hydatique du foie est une cause d’appel de l’infection biliaire. En outre, l’infection biliaire est une complication redoutable de cette affection hydatique, très probablement même l’agent le plus fréquent de la suppuration du kyste. Enfin, dans la cavité suppurée du kyste, l’infection biliaire trouve soudainement un tel foyer de multiplication de ses éléments, et d’extension de ses effets, que l’on doit considérer l’affection hydatique du foie comme un des plus grands facteurs de gravité de l’infection biliaire.

4. Infection péritonéale. — Cette complication, dont on peut facilement, par la connaissance des rapports des voies biliaires avec le péritoine, soupçonner la fréquence et la gravité, est, suivant le cas, limitée ou généralisée .

Elle est généralisée dans le cas où la bile infectée tombe dans la cavité péritonéale libre; limitée, au contraire, quand des adhérences préalables, de voisinage, ont restreint l’inoculation à une

(1) Becker. Zur Casuistikder Echinococcus hepatis. Berl. Klin. Wochensch n° ->8 p. 32i. Juli, 1879.

(2) . Sorel. Kystes hydat. du poumon droit et du foie, indépendants; fistule biliaire en rapport avec le kyste du poumon. Cachexie progressive entraînant la mort. {Bull. soc. anat. Paris, 1880, p. 520.)

petite portion de la séreuse, et, par là, circonscrit le foyer septique. Mais ce travail adhésif préservateur est lui-même l’expression histologique dune infection, atténuée et chronique, de voisinage, dont l’action lente a éveillé, sur la séreuse, une réaction modérée, de caractère exsudatif, fibrineux. C’est a la fréquence de ces infections de voisinage, atténuées et partielles, qu’il faut attribuer ces adhérences dont Durand-Fardel a signalé la fréquence autour des voies biliaires, chez les vieillards porteurs de calculs (i); par conséquent, si l’infection péritonéale se fait brusquement, à la suite d’une subite rupture des voies biliaires inférieures, elle sera générale-, si elle se fait lentement, à la suite d’un travail ulcératif subaigu ou chronique, elle sera limitée.

Les fistules biliaires cutanées ne peuvent nécessairement s’établir que par l’intermédiaire d’une infection péritonéale, limitée par l’établissement d’adhérences péritonéales entre la paroi biliaire et la paroi abdominale, ou par l’intermédiaire du foyer de péritonite localisée, qui remplit le rôle d’un trajet fistuleux entre l’ulcération biliaire et l’ulcération cutanée.

Il en est de même pour les fistules biliaires internes, puisque le péritoine est interposé entre tous ces organes creux de l'abdomen.

Péritonite biliaire partielle. — L’infection intéresse le péritoine péribépatique. Parfois, le foyer est sus-hépatique, mais il est alors précédé de suppuration intra-hépatique, et le péritoine de la face supérieure du foie ne s’infecte que secondairement au parenchyme de l’organe, comme dans l’observation rapportée par M. Joffroy, à la Société de Biologie (2). Le plus souvent la péritonite est soushépatique et enkystée. Elle succède à la cholécystite calculeuse suppurée. La perforation du réservoir biliaire n’est pas nécessaire, ainsi que le prouvent les deux observations de Letulle citées par Deschamps (3) dans sa thèse (sous le titre de: cholécystite purulente calculeuse — périhépatite purulente. — Lithiase biliaire, — angiocholite, — pyléphlébite); l’observation de Cruveilhier (4) et celle

(1) Durand-Fartel. Maladies des vieillards.

(2) Joffroy . Soc. de Biologie. 186g.

(3) Deschamps. De la péritonite périhépatique enkystée. (Th. Paris, 1 886, p. 47-5o).

(4) Cruveilhier. Atlas d’Anat. Pathol, du corps humain. LXXIX.

IO

de Bercioux (i). — Cette péritonite est toujours suppurée; le pus est épais, crémeux, le plus souvent verdâtre; parfois, c’est un mélange où la bile domine; et, dans quelques cas, la collection est presque purement biliaire (Deschamps).

Les parois de la collection pyocholique sont faites d’organes voisins (foie, côlon, duodénum, paroi antérieure de l’hypocondre droit), refoulés et recouverts d’un revêtement stratifié de pseudomembranes épaisses et fortement colorées en jaune ou en vert, par la bile. Une dissection attentive permet de reconnaître, au milieu du foyer, la vésicule biliaire, dont les parois sont épaissies, la muqueuse ulcérée, et, en plusieurs points, perforée au niveau d’ulcérations circulaires, le plus souvent petites. Parfois c’est le canal cystique ou le cholédoque qui a été perforé. Quand les malades ne succombent pas rapidement à ces péritonites hépatiques suppurées d’origine biliaire, le travail phlegmasique se localise de plus en plus, la collection enkystée tend à devenir superficielle, et elle attaque soit la paroi abdominale antérieure en y déterminant un phlegmon biliaire et, consécutivement à l’ouverture de ce phlegmon, une fistule biliaire cutanée; soit l’intestin, en déterminant une fistule bilio-intestinale. Les fistules biliaires externes sont exposées à des complications septiques dont l’apparition est liée a l’extrême septicité du liquide qu’elles canalisent, et qui, se rapprochant, par leur mécanisme pathogénique, leur étiologie et leur pronostic,de l’infiltration urineuse, méritent la dénomination d 'infiltratration biliaire. Sur cette infiltration se greffent soit l’érysipèle, (Obs.de Guibout), soit la gangrène (Obs.de Guibout et deux obs.de Howkins) (2). Le liquide qui s’écoule par ces fistules est d’une grande fétidité, qu’il tient sans doute de bacilles intestinaux saprogènes, émigrés du duodénum dans les voies biliaires.

Un autre mode de terminaison de ces péritonites biliaires partielles est la généralisation de la phlegmasie septique à la totalité de la séreuse.

Péritonite biliaire généralisée. — Cette complication de l’infection biliaire secondaire succède soit à la généralisation de la péri-

(1) Bercioux. Bull. Soc. Anat . 1857, t. II, p. 178-180.

(2) Howkins. L ond. Med. Chir. Transact. Vol. XVIII, ir° partie, p 98.

tonitc biliaire d’abord partielle, soit à une rupture subite des voies biliaires infectées dans la cavité séreuse non défendue contre cette irruption par des adhérences antérieures. — Lorsqu’à la suite d’une rupture soudaine des voies biliaires saines, d’origine traumatique, par exemple, une certaine quantité de bile s’écoule dans la cavité péritonéale, la séreuse ne s’offense pas sensiblement de la présence de ce liquide aseptique. L’épanchement expérimental de bile aseptique dans le péritoine des animaux confirme cette notion de l’innocuité de la bile physiologique, et nous avons suffisamment insisté sur ce point au chapitre de l’asepsie de la bile, pour n’y plus revenir (Voir la thèse de M. Mauny).

L’observation du Dr Richard, quoique ne réalisant pas complètement les conditions de l’expérience, en raison de la présence d’un kyste hydatique péritonéal, mérite néanmoins de figurer dans les documents cliniques, destinés à établir l’innocuité de la lésion qu’on pourrait dénommer d’un terme nouveau, mais rigoureusement juste, le cholépéritoine aseptique (Obs. Richard). Nous en donnons nous-même une observation probante. (Obs. I).

Quand la rupture porte sur des voies biliaires infectées et libres d’adhérences, une péritonite généralisée éclate, qui emporte rapidement le malade. Cette éventualité est rare. L’expression clinique est celle de la péritonite par perforation. Le siège de la perforation est indiqué par celui d’une vive douleur localisée à l’hypochondre droit qui marque le début des accidents. La température s’abaisse d’abord, pour remonter ensuite au delà de 40°, et redescendre enfin, parfois jusqu’à l’hypothermie du collapsus algide des péritonites par perforation de l’intestin. L’observation de Spillmann (Th. Deschamps, p. 48) peut être rapportée comme un bel exemple d’infection biliaire péritonéale, d’origine calculeuse. Une observation intéressante et plus précieuse, puisqu’elle est complète, l’examen bactériologique ayant été pratiqué par M. Netter, est celle que notre ami Potocki a communiquée à la Société anatomique.

B. Complications générales

La liste des complications de l’infection biliaire secondaire n’est pas close avec l’énumération des divers accidents locaux qu’elle

peut provoquer par contiguïté dans le voisinage des voies biliaires. Cette infection biliaire peut devenir une infection sanguine, et, de locale, devenir générale. On assiste alors, en pareille occurence, au développement d’une de ces infections purulentes d’origine médicale, sur la possibilité desquelles le professeur Jaccoud a attiré l’attention. En réalité, comme la filiation pathogénique des accidents le démontre, l’origine de cette infection, pour être médicale, n’en est pas moins externe, puisqu’elle procède, par l’intermédiaire des voies biliaires contaminées, du milieu intestinal, qui représente dans l’économie une cavité de passage, où circulent les matériaux septiques du milieu extérieur.

Infection sanguine. — L’infection sanguine se fait par la voie porte ou la voie sus-hépatique. Des observations démontrent la possibilité des deux portes d’entrée. Ainsi que plusieurs observations en font foi, une pyléphlébite suppurative peut se développer par contiguité, et des accidents de pyohémie subaiguë, avec fièvre irrégulière à grandes oscillations, surajoutés à ceux de l’angiocholite et de la pyopyléphlébite emportent le malade. Dans une autre série de cas, la veine-porte est ulcérée et communique directement avec le foyer biliaire infecté (cas de Murchison). Dans ces conditions, l’inoculation septique dans le sang se fait à plein canal, pour ainsi dire, et provoque une pyémie rapide. Les infarctus septiques, dans les radicules du réseau porte, obstruent les capillaires du foie ; de là l’infection gagne la circulation générale. — En pareille occurrence, la septicémie provoque, comme lésions fondamentales, des lésions d’ endocardite végétante ulcéreuse, droite (un cas de Rondot) ou gauche (cas de Netter et Martha, Jaccoud, Luys, Mathieu et Malibran) dont l’étiologie biliaire a été, pour la première fois, nettement affirmée par MM. Netter et Martha. L’observation de ces derniers auteurs ouvre la série des documents bactériologiques, relatifs à l’infection biliaire, et marque ainsi, dans l’histoire de cette infection, une date solennelle. MM. Netter et Martha ont groupé dans leur mémoire, autour de leur observation personnelle, cinq autres cas, qui sont autant d’exemples d’infection sanguine, avec endocardite ulcéreuse, survenue dans le cours d’une infection biliaire, secondaire à la lithiase ou au cancer. Ces auteurs,

par l’examen bactériologique des abcès angiocholitiques et des lésions de l'endocarde, ont prouvé la nature microbienne de l’infection biliaire et de l’infection endocardique. En démontrant ensuite que les lésions des voies biliaires étaient dues au même bacille que celles de l’endocarde, ils ont montré que les lésions biliaires précédaient, dans la succession chronologique, et provoquaient, dans la subordination causale, les lésions endocardiques. Ils ont démontré enfin, par l’expérience, que le transport des agents infectieux s’était effectué par le sang. Alors ils ont émis l’hypothèse, que les bacilles pathogènes de cette infection venaient du milieu intestinal dont ils sont normalement les habitants; et cette filiation étiologique, clairement démontrée par leurs observations et leurs expériences, est affirmée par ces auteurs dans les conclusions suivantes :

« Au nombre des complications possibles de la lithiase biliaire, « il convient de placer l’endocardite végétante ulcéreuse.

« On trouve alors dans les végétations valvulaires des germes « puisés dans les conduits biliaires.

« Ces germes pénètrent dans le sang, soit par les capillaires « sanguins du foie, soit par les branches ou le tronc même de la « veine-porte.

« On peut trouver au point de pénétration des désordres organi- « ques notables, effets de l’activité des mêmes organismes. Il se « peut que la dilatation des voies biliaires soit le seul désordre « apparent.

« Les cancers du foie ou de la tête du pancréas peuvent, « comme la lithiase, amener cette endocardite et par le même « mécanisme.

« L’altération cardiaque peut occuper le cœur droit, traversé le « premier par le sang qui revient du foie. Plus souvent, les végé- « tâtions siègent sur les valvules mitrales ou aortiques. Une lésion « antérieure du cœur peut favoriser ces localisations.

« La symptomatologie a été différente. Dans deux observations « le tableau clinique a été celui de l’endocardite typhoïde. Dans « une observation on a constaté les phénomènes de l’ictère grave, « qui ont du reste été présents dans les derniers jours d’un autre « malade. Dans un autre cas (Obs.de M, Rondot), on a eu affaire à

« un ictère chronique dans lequel le souffle xyphoïdien seul faisait « songer à une altération cardiaque. Le souffle même n’a pas été « perçu dans une observation.

« Dans l’observation I, l’endocardite et l’infection étaient dues « à un organisme allongé, bacillaire, dont l’intestin renferme nor- « malement les représentants. Il n’est nullement établi que dans a toutes les observations analogues, il faille incriminer le même « micro-organisme. L’intestin renferme de nombreuses variétés de « microbes, dont d’autres peuvent pulluler dans le sang une fois « qu’ils y ont pénétré en assez grande quantité. Il se peut aussi « que des organismes pathogènes étrangers à la flore intestinale « pénètrent accidentellement dans ce conduit et de là dans les « voies biliaires. Ainsi peut-être s’expliquera la diversité des « formes cliniques » .

Ces conclusions ont été encore confirmées et développées ultérieurement, par M. Netter, dans une série d’expériences, instituées sur le microbisme normal et pathologique des voies biliaires, dont les résultats ont été communiqués par l’auteur à la Société anatomique. (i)

Il ressort de ces faits, cliniques et expérimentaux, que l’infection biliaire, secondaire au cancer ou à la lithiase, peut donner lieu à une infection générale; et que, lorsque cette infection se produit, elle détermine une endocardite ulcéreuse et végétante, par greffe bactérienne au niveau des valves mitrale ou tricuspide. Dans trois observations (du mémoire de Netter et Martha), l’existence des lésions valvulaires antérieures a été notée. Il est permis de voir dans cette tare antérieure une condition qui a favorisé l’implantation bactérienne au niveau des valvules altérées, ainsi qu’il ressort d’ailleurs des expériences entreprises à ce sujet par M. Netter.

L’endocardite n’est pas la seule lésion lointaine par laquelle puisse s’affirmer l’infection sanguine d’origine biliaire. Nous avons déjà cité l’observation de notre maître M. Josias, qui démontre la possibilité d’une méningite suppurée, consécutive à une angiocho-

(i) Netter. Séance du 29 octobre 1886,

lite purulente, chez un malade atteint de kyste hydatique du foie. Dans ce cas, l’infection du kyste a servi d’intermédiaire à Tinfection des voies biliaires et à celle de l’organisme.

Telles sont les principales complications de l’infection biliaire secondaire. Nous les avons suivies de leur origine, l’ulcération biliaire, à leur terminaison, la septico-pyémie, qui représente le terme le plus grave de cette infection. Les termes de cette progression (abcès du foie, péritonites, etc.), en représentent des étapes anatomiques, relativement indépendantes les unes des autres, et qui peuvent rester isolées, stationnaires (fistules). Néanmoins leur mutuel enchaînement et leur commune étiologie en font les termes d’une même série morbide, justiciable, en dépit de la diversité de ses localisations anatomiques, d’une étude d’ensemble.